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手术后硬膜外 镇痛的效能与安全

手术后硬膜外 镇痛的效能与安全. 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明. 硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？ 该技术是否安全？. 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明. 影响镇痛效能的有关因素 硬膜外镇痛的安全性 结论. 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明. 影响镇痛效能的有关因素. 药物选择 穿刺置管部位 切皮前和切皮后的硬膜外镇痛 给药方式. 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明. 药物选择 局 麻 药. 影响镇痛效能的有关因素.

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手术后硬膜外 镇痛的效能与安全

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  1. 手术后硬膜外镇痛的效能与安全 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明

  2. 硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？ 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明

  3. 影响镇痛效能的有关因素 硬膜外镇痛的安全性 结论 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明

  4. 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 穿刺置管部位 切皮前和切皮后的硬膜外镇痛 给药方式 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明

  5. 药物选择局 麻 药 影响镇痛效能的有关因素 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。

  6. 药物选择局 麻 药 影响镇痛效能的有关因素 • 研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压； • 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1 罗比卡因，也出现了类似现象 • 下腹部手术后经硬膜外导管给予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。

  7. 药物选择阿 片 类 药 物 影响镇痛效能的有关因素 发现脊髓背角阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物镇痛是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物可作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经的阻滞。

  8. 药物选择阿 片 类 药 物 影响镇痛效能的有关因素 以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术在美国和澳大利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、二乙酰吗啡或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿片类药物如芬太尼或苏芬太尼。 与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小；但是与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。并且硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。

  9. 药物选择阿 片 类 药 物 影响镇痛效能的有关因素 Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异 References A chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1251-8 B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-52

  10. 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿 片 类 药 物 硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼 。 References A Allaire PH,et al.A prospective randomized comparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-conttrolled analgesia after radical retropubic prostatectomy.Mayo Clin Proc 1992;67:1031-1041 B Cooper DW,et al.Extradural fentanyl for postoperative analgesia:predominant spinal or systemic action?Br J Anaesth 1995;74:184-7 C Cooper DW,et al.Patient-controlled analgesia:epidural fentanyl and I.v. morphine compared after caesarean section.Br J Anaesth 1999;82:366-370 D Benzon HT,et al.A randomized double-blind comparison of epidural fentanyl infusion versus patient-controlled anagesia with morphine for postthoracotomy pain.Anesth Analg 1993;76:316-322

  11. 影响镇痛效能的有关因素 药物选择阿 片 类 药 物 大量研究显示[A,B,C]，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度（0.23～1.18, 平均0.3ng·ml-1），但是两组间并无显著差异。 References A Baxter AD,et al. A comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for post-thoracotomy analgesia. Can J Anaesth 1994;41:184-91 B Loper KA,et al.Epidural and intravenus fentanyl infusions are clinically equivalent afte knee surgery.Anesth Analg 1990;70:72-5 C Sandler AN,et al.A randomized,double=blind comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for postthoracotomy pain relief:analgesic,pharmacokinetic,and respiratory effects.Anesthesiology 1992;77:626-34

  12. 药物选择 阿片与局麻药联合给药 影响镇痛效能的有关因素 硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英国和澳大利亚最为广泛，大约有97%的麻醉医师应用这种技术。研究发现，硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别。如英国有40%的麻醉科用二乙酰吗啡、51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。

  13. 药物选择 阿片与局麻药联合给药 影响镇痛效能的有关因素 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。 References A(42)Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupicacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992;74:362-5 B (101)Lowson SM et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 C (79) Kampe S,et al.Postoperative analgesia with no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% and sufentanil after total hip replacement.Anesth Analg 1999;89:395-8 D (95) Liu S,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy. Reg Anesth 1995;20:303-10

  14. 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿片与局麻药联合给药 有没有理想的联合用药的配方呢？ 早期的许多研究利用硬膜外10ug·ml-1芬太尼作为剂量研究对照[A]。随后将该剂量的芬太尼与0.125%左旋布比卡因联合应用，并与4ug·ml-1芬太尼进行比较，结果后者的浓度值得推荐[B]。 References A(165)Welchew EA.The optimum concentration for epidural fentanyl. A randomised,double-blind comparison with and without I:2000 adrenaline.Anaesthesia 1983;38:1037-41 B (145) Scott DA,et al.A comparison of epidural ropivcaine infusion alone and in combination with 1,2,and 4ug/ml fentanyl for seventy-two h of postoperative analgesia after major abdominal surgery. Anesth Analg 1999;88:857-64

  15. 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿片与局麻药联合给药 经胸部硬膜外导管联合给予4～12 mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug·ml-1[A]、二乙酰吗啡80 ug·ml-1[B]、芬太尼10 ug·ml-1[C]、或苏芬太尼1 ug·ml-1[D]均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45 mg·h-1显著降低到4～12 mg·h-1[E]。 References A(42)Dddahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobiliztaion after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992;74:362-5 B (101) Lowson SM,et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167%bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 C(119) Paech MJ,et al.Postoperative epidural fentanyl infusion-is the addition of 0.1%bupivacaine of benefit?Anaesth Intens Care 1994;22:9-14 D(168)Wiebalck A,et al.The effects of adding sufentanil to bupivacaine for postoperative patient-controlled epidural analgesia.Anesth Analg 1997;85:124-9 E(33) Conacher ID,et al.Epidural analgesia following thoracic surgery.A review of two years’s experience.Anaesthesia 1983;38:546-51

  16. 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿片与局麻药联合给药 近来研究表明，联合应用布比卡因8 mg·h-1与芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13 mg·h-1与芬太尼25ug·h-1经硬膜外导管持续以9ml·h-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用。 References A(40)Curatolo M,Sschnider TW,Petersen-Felix S,et al.A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine,fentanyl,and clonideine for postoperative analgesia.Anesthesiology 2000;92:325-37

  17. 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿片与局麻药联合给药 新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。一项研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异[A]。 References A(14)Berti M,Fanelli G,Casati A,et al.Patient supplemented epidural analgesia sfter major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl.Can J Anaesth 2000;47:27-32

  18. 影响镇痛效能的有关因素 穿刺置管部位 Ballantyne 等单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部[A]。 Reference A.(9)Ballantyne JC,Carr DB,deFerranti S,et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome:cumulative meta-analyses of randomized,controlled trials.Anesth Analg 1998;86:598-612

  19. 影响镇痛效能的有关因素 穿刺置管部位 近20年来的诸多研究显示[A,B,C,D]，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。 Reference A.(39).Crews JC,et al.A comparison of the analgesic efficacy of 0.25% levobupivacaine combined with 0.005% morphine,0.25% levobupivacaine alone,or 0.005%morphine alone for the management of postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery.Anesth Analg 1999;89:1504-9 B.(42)Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992;74:362-5 C(95).Liu D,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy.Reg Anesth 1995;20:303-10 D(101).Lowson SM,et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52

  20. 影响镇痛效能的有关因素 穿刺置管部位 近年来人们还认识到，胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。 Reference 128.Rolf N,Van Aken H.Physiology and pathophysiology of thoracic sympathetic blocade.Thoracic Epidural Anaesthesia.Bailliere’s Clin Anaesthesiol 1999;13:1-7

  21. 影响镇痛效能的有关因素 镇痛时机 Woolf CJＷ等的研究认为为了达到超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术后。 Reference 169.Woolf CJ,Chong M-S.Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization.Anesth Analge 1993;77:362-79

  22. 影响镇痛效能的有关因素 镇痛时机 有研究显示，在切皮前或切皮后给予布比卡因与吗啡[A]或单独给予布比卡因[B]，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异。只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果[C]。 Reference A(41)Dahl JB,et al.Influence of timing on the effect of continuous extradural analgesia with bupivacaine and morphine afger major abdominal surgery.Br J Anaesth 1992;69:4-8 B(2) Aguilar JL,et al.Pre-emptive analgesia following epidural 0.5% bupivacaine. In thoracotomy.Reg Anesth 1994;19:72 C(171)Wu CT,et al.Pre-incisional epidural ketamine,morphine and bupivacaine combined with epidural and general anaesthesia provides pre-emptive analgesia for upper abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:63-8

  23. 影响镇痛效能的有关因素 给药方式　　单次推注和持续推注 术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。Duncan等研究显示，与同时间内持续推注同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大程度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽时镇痛评分无差别[A]。上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有待于研究。 Reference A.(48).Duncan LA,et al.Comparison of continuous and intermittent administration of extradural bupivacaine for analgesia after lower abdominal surgery.Br J Anaesth 1998;80:7-10

  24. 影响镇痛效能的有关因素 给药方式　　背 景 剂 量 急性疼痛治疗中允许患者可以自控镇痛是一个重要的原则。目前尚未明确大手术后PCEA的作用及最佳方案，但是该技术具有安全，允许病人自控追加剂量，不必在病房配药等优点。Komatsu H[A]等研究认为局麻药与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作用。该研究显示胃切除术患者应用背景剂量的PCEA在减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯PCEA。 Reference A.(86).Komatsu H,et al.Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy.Anesth Analg 1998;87:907-10

  25. 影响镇痛效能的有关因素 给药方式　　辅 助 药 物 除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提高硬膜外镇痛效果。

  26. 影响镇痛效能的有关因素 给药方式　　辅 助 药 物 联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量氯胺酮(400ug·ml-1)可有效地改善胸部大手术后的镇痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。同样，胸部硬膜外辅助应用可乐定（10～20 ug·h-1）后确实可改善下腹部手术后的镇痛效果[B,C]，但是低血压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影响了可乐定的应用。亦有人将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应用，但是缺少关于该类药与局麻药－阿片类药物联合应用的研究结果。 Reference A.(30).Chia Y-Y,et al.Adding ketamine in a multimodal patient-controlled epidural regimen reduces postoperative pain and analgesic consumption.Anesth Analg 1998;86:1245-9 B.(109)Mogensen T,et al.Epidural clonidine enhances postoperative analgesia from a combined low-dose epidural bupivacaine and morphine regimen.Anesth Analg 1992;75:607-10 C(118)Paech MJ,et al.Postoperative epidural infusion:a randomized,double-bline,dose-finding trial of clonidine in combination with bupivacaine and fentanyl.Anesth Analg 1997;84:1323-8

  27. 影响镇痛效能的有关因素 给药方式　　辅 助 药 物 Breivik[A]等进行的一项双盲研究显示，小剂量肾上腺素（2ug·ml-1）与0.1%布比卡因（10mg·h-1）－芬太尼(20 ug·h-1)联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬太尼浓度。该作者的另一研究中[B]应用于6000多名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。 Reference A.(116)Niemi G,Breiyik,et al.Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia procuced by a low-dose infusion of bupivacaine,fentanyl and adrenaline after major surgery.Acta Anaesthesiol Scand 1998;43:897-909 B.(20) Breivik H,Niemi G,et al.Safe and effective postoperative pain relief:introduction and continuous quality-improvement of comprehensive postoperative pain management programmes.Bailliere’s Clin Anaesthesiol 1995;9:423-60

  28. 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外药物应用相关的不良后果

  29. 严重神经并发症发生率 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外镇痛引起的永久性神经损害罕见，所以难以估计其发生率。 Kane [A]分析了5万例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出现永久性下肢无力（0.006%）。 Aromaa[B]等对芬兰近10年来接受硬膜外麻醉17万例患者的回顾性研究显示,有9例患者出现了严重并发症(0.005%),其中1例下肢瘫痪，1例永久性马尾综合征，1例腓神经麻痹，1例神经学缺陷，2例细菌性感染，2例与麻醉药液相关的急性毒性反应，1例硬膜外阿片类药物过量。 Reference A.(80). Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61 B.(6)Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-52

  30. 严重神经并发症发生率 硬膜外镇痛的安全性 法国一项前瞻性的研究[A]显示，30413例硬膜外麻醉患者严重并发症的发生率为0.04%，其中3例心跳骤停，4例惊厥，6例神经系统损害。 Dahlgren和Tornebrandt报告9232例硬膜外麻醉患者永久性神经损害的发生率为0.03%[B]，约为Kane[C]和Aromma[D]报告的10倍。 Reference A.(8). Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia.Anesthesiology 1997;87:479-86. B.(43)Dahlgren N,et al.Neurological complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesilo Scand 1995;39:872-80 C.(80)Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61 D.(6) Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-52

  31. 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜穿破 直接损伤 短暂性神经病变

  32. 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜穿破 硬膜穿破发生率为0.32～1.23%[A,]，可引起病人头痛。硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害，但是这种情况罕见[B]；利用推注生理盐水观察阻力消失感的发生率要低于空气[C]。应用空气来体会阻力消失感还可能引起气脑[D]，导致严重的并发症[E]。 Reference A.(59) Giebler RM,et al.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63; B.(58)Garcia-Sanchez MJ,et al.Chronic subdural hematoma secondary to an accidental dural puncture during lumbar epidural anesthesia.Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43:327-9 C.(46)Diemunsch P,et al.Bilateral subdural hematoma following epidural anesthesia.Can J Anaesth 1998;45:328-31 D(7)Ash Km,et al.Pneumocephalus following attempted epidural anaesthesia.Can J Anaesth 1991;38:772-4 E.(93)Lin HY,et al.Pneumocephalus and respiratory depression after accidental dural puncture during epidural analgesia-a case report.Acta Anaesthesiol Sin 1997;35:119-23

  33. 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜穿破 利用生理盐水体会阻力消失感还可减少硬膜穿破后因应用空气而引起气脑和其它并发症的发生率[A,B]，其中最为关注的是脊髓与神经根压迫和静脉空气栓塞。也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报告[C,D]，如血胸。 Reference A.(76)Jackson Ke,et al.Suspected venous air embolism during epidural anesthesia.Anesthesiology 1991;74:190-1 B.(78)Jennings Al,et al.Epidural complications and a case of malignant meningitis.Palliative Med 1997;11:483-6 C.(57)Furuya A,et al.Interpleural misplacement of an epidural catheter.J Clin Anesth 1998;10:425-6 D.(175)Zaugg M,et al.Accidental pleural puncture by a thoracic epidural catheter.Anaesthesia 1998;53:69-71

  34. 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 直接损伤 穿刺针或硬膜外导管对脊髓或外周神经的直接损伤极为罕见，但是时有临床报道。为避免神经损伤，硬膜外导管常常在患者清醒时放置[A]。为了支持硬膜外导管在麻醉以后的患者放置，对530名接受神经外科手术患者在麻醉后放置脑脊液引流针或引流管的研究显示，患者在术后短期内或术后一年内并无一例神经损伤[63]。 Reference A.(22)Brmage PR,et al.Paraplegia following intracord injuction during attempted epidural anesthesia under general anesthesia.Reg Anesth Pain Med 1998;23:104-7 B.(63)Grady RE,et al.Neurologic complications after placement of cerebrospinal fluid drainage catheters and needles in anesthetized patients:implications for regional anesthesia.Mayo PerioperativeOutcomes Group.AnesthAnalg 1999;88:388-92

  35. 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 短暂性神经病变 短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见，但是相对而言仍不常发生。Auroy等在法国主持的一项前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神经根病变(0.016%)，其中50%以上者在3个月内完全恢复[A]。这个发生率与以前发表的研究结果类似：即Tanaka报告17439例中短暂性神经病变4例（0.023%）[B]，中国Xie报告1304214例中短暂性神经病变170例(0.013%)[C]。 Reference A.(8)Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia:results of a prospective survey in France.Anesthesiology 1997;87:479-86 B.(155) Tanaka K,et al.Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital:incidence of complications related to technique.Reg Anesth 1993;18:34-8 C.(172)Xie R,et al.Survey of the use of epidural analgesia in China.Chin Med J 1991;104:510-5

  36. 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 短暂性神经病变 其它一些报道的发生率为0.24～0.56%[A]。新近Peterson等报道小儿患者的发生率高达3%，但是例数较少[B]。胫骨骨折固定术后等病人硬膜外镇痛时神经并发症较高[C]。但是，回顾性的研究证实，在全膝关节置换术后腓神经麻痹与硬膜外镇痛无显著关联[D]。 Reference A.(59)Giebler RM,et al.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63 B.(121)Peterson KL,et al.A report of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric cardiac surgery.Anesth Analg 2000;90:1014-9 C.(73)Laquinto Jm,et al.Increased neurologic complications associated with postoperative epidural analgesia after tibial fracture fixation.Am J Orthop 1997;26:604-8 D.(66)Horlocker TT,et al.Does postoperative epidural analgesia increase the risk of peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty:Anesth Analg 1994;79:495-500

  37. 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外血肿 感染 导管迁移

  38. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外血肿 硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生率约为3～12%[A]。但是，随后发生硬膜外血肿而导致神经损伤者极为罕见。如果不能早期诊断与治疗，可导致不可逆性截瘫。临床硬膜外血肿的发生率尚不明确，但是其发生率似有增加趋势，这可能与凝血功能改变患者应用区域麻醉有所增加有关，特别应用低分子量肝素的患者。 Reference A.(143)Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-96

  39. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外血肿 差异大。Vandermeulen等分析18项研究20万例硬膜外镇痛患者，无一例发生硬膜外血肿[A]。Stafford-Smith分析13项研究85万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者，只有3例患者（0.0004%）出现血肿[B]。Dahlgren和Tornebrandt报告9232例硬膜外留置导管的患者，有3例硬膜外血肿（0.03%）[C]。报道发生率最高的是1014患者有2例（0.2%）[D]。在综合分析以上数据后，Tryba认为硬膜外镇痛后脊髓血肿发生率约为1:150000[158]。 Reference A.(161)Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165-77 B.(152)Stafford-Smith M.Impaired haemostasis and regional anaesthesia.Can J Anaesth 1996;21:338-41 C.(43)Dahlgren N,et al.Neurological complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:872-80 D.(144)Scott DA,et al.Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. Anesthesiology 1995;83:727-37 E.(158)Tryba M.Epidural regional anesthesia and low molecular heparin:pro.Anasthesial intensivemed Notfallmed Schmerzther 1993;28:179-81

  40. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外血肿 仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示许多与之相关的潜在危险因素，其中血液内稳态异常和(或)应用抗凝剂是显著的危险因素，特别是应用抗凝剂与置入和拔除导管时间相关。

  41. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外血肿 Vandermeulen等分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血肿患者指出，42例（68%）有血液内稳态异常，其中30例接受过肝素治疗，12例有凝血疾病或接受抗血小板药物、抗凝剂或溶栓剂治疗；有46例实施硬膜外麻醉，其中32例放置硬膜外导管；而该32例患者中有约50%的脊髓血肿是立即发生在拔除导管后，其中有9例拔除硬膜外导管时其肝素浓度处于治疗水平[A]。这证明硬膜外血肿的发生并不仅仅与放置硬膜外导管有关，而且同样与拔除导管有关。有报道17例产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿，其中14例（82%）有出血素质。总之，约87%的硬膜外血肿与某些血液内稳态异常或椎管内穿剌操作困难有关[B]。 Reference A.(161) Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165-77 B.(135)Sage DJ.Epidurals,spinals and bleeding disorders in pregnancy:a review.Anaesth Intens Care 1990;18:319-26

  42. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外血肿 也有研究认为脊髓血肿与应用抗凝药或抗血小板药物治疗无关。但是自从低分子量肝素(LWMH)常规用作预防性抗血栓形成药以来，人们的观点有大大的改变[A]。 Reference A.(67)Horlocker TT,et al. Neuraxial block and low-molecular-weight heparin:balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis.Reg Anesth Pain Med 1998a;23:164-77

  43. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述： ①口服抗凝药 ②静脉或皮下注射标准肝素 ③LWMH ④抗血小板药物 充分抗凝状态下不应放置和拔除硬膜外导管。应用低剂量华法令（3～5mg/日）前，硬膜外留置导管还是相对安全的[A]。国际正常化比率(INR)小于1.4时拔除硬膜外导管亦属安全[B]。 Reference A.(71)Horlocker TT,et al. Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant therapy.Anesth Analg 1994;79:89-93. B.(170)Wu CL,et al. Oral anticoagulant prophylaxis and epidural catheter removal.Reg Anesth 1996;21:517-24.

  44. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外血肿 血管手术病人在严密监测凝血状态的前提下，硬膜外导管放置60分钟后可安全地给予全身肝素化[A]；当肝素浓度低的情况下拔除硬膜外导管亦属安全。皮下注射小剂量肝素的患者应用硬膜外镇痛是安全的[143]。 Horlocker和Wedel综述： ①口服抗凝药 ②静脉或皮下注射标准肝素 ③LWMH ④抗血小板药物 Reference A.(123)Rao TL,et al. Anticoagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters:an evaluation of neurologic sequelae.Anesthesiology 1981;55:618-20 B.(143)Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-96

  45. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外血肿 美国至少报道了40例预防性应用LWMH患者在椎管内麻醉后发生了脊髓血肿[A]。该血肿的发生可能与术中或术后早期给予LWMH、一天两次给予LWMH以及合用抗血小板药物治疗有关，而欧洲则遵守较为严格的治疗指南。欧洲地区指南中新的推荐方案为：24小时给予LWMH一次，在给药后或下一次给药前12小时时放置或拔除硬膜外导管[B]。 Horlocker和Wedel综述： ①口服抗凝药 ②静脉或皮下注射标准肝素 ③LWMH ④抗血小板药物 Reference A.(68)Horlocker TT,et al. Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin:smooth sailing on the Titanic.Anesth Analg 1998b;86:1153-6 B.(140)Schroeder DR.Statistics:detecting a rare adverse drug reaction using spontaneous reports.Reg Anesth Pain Med 1998;23:183-9

  46. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述： ①口服抗凝药 ②静脉或皮下注射标准肝素 ③LWMH ④抗血小板药物 一般认为在接受抗血小板药物治疗时放置硬膜外导管仍属较安全的[A,B]。这得到许多研究结果支持[C]。 Reference A.(5)Anonymous.CLASP:a randomised trial of low-dose aspirein for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women.CLASP Collaborative Group.Lancet 1994;343:619-29 B.(72)Horlocker TT,et al.Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma asociated with regional anesthesia.Anesth Analg1995;80:303-9 C.(70)Horlocker TT,et al.Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia?Anesth Analg 1990;70:631-4

  47. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 感染 硬膜外腔感染可以是外源性的，即经污染的器具或药物所致，或内源性的，即机体菌血症导致穿剌部位细菌种植所致。此外，导管可以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔。感染可以导致脑膜炎（硬膜穿破的情况下）或硬膜外脓肿形成，造成脊髓压迫。

  48. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 感染 丹麦对17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究显示，其硬膜外脓肿发生率为1／1930 [A]。其他类似报道的发生率为2:13000至2:2000[B,C]。丹麦的研究提示，硬膜外脓肿患者的导管留置平均时间较长，大部分患者伴有一种或多种免疫功能低下疾病（恶性肿瘤、多发伤、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等），而且大部分患者围手术期接受抗凝治疗。导管留置2天以内者无一例发生硬膜外脓肿。以往的研究亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下[D]。硬膜外脓肿患者约有50%可引起永久性神经功能缺陷[E]，这可能由于明确硬膜外脓肿诊断到治疗需要较长时间。 Reference A.(163)Wang LP,et al.Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia:a national 1-year survey.Anesthesiology 1999;91:1928-36 B.(84)Kindler C,et al.Extradural abscess complicating lumbar extradural anaesthesia and analgesia in an obstetric patient.Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:858-61 C.(133)Rygnestad T,et al.Postoperative epidural infusion of morphine and bupivacaine is safe on surgical wares.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:868-76 D.(47)Du Pen SL,et al. Infection during chronicepidural catheterization:diagnosis and treatment.Anesthesiology 1990;80:7-10 E.(163)Wang LP,et al. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia:a national 1-year survey.Anesthesiology 1999;91:1928-36

  49. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 感染 硬膜外镇痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有争议。许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉的相对禁忌证。一般认为在未经治疗的菌血症患者不宜留置硬膜外导管[A]。任何有局部或全身感染的患者均可能发生神经轴突感染，这些病人留置硬膜外导管必须密切检测硬膜外感染的发生，同时注意抗生素治疗的效果。应该考虑术中操作所致短暂性菌血症引起神经轴突感染的可能，但是短时间留置导管可能仍属安全。 Reference A.(69)Horlocker TT,et al. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia.Reg Anesth Pain Med 2000;25:83-98

  50. 　　硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 导管迁移 导管放入硬膜外腔后，导管头端可能移动进入蛛网膜下腔或静脉。经导管单次推注药物前必须仔细抽吸。推注含肾上腺素的试验剂量局麻药后病人出现短暂性心动过速，则证实导管进入血管。应用小剂量局麻药与阿片类药物持续注射亦可预防严重并发症，如全脊麻以及可能的神经毒性[A]和惊厥[B,C]等 Reference A.(90)Lee DS,et al. Cauda equina syndrome after incidental total spinal anesthesia with 2% lidocaine.J Clin Anesth 1998;10:66-9 B.(15)Bhate H.Cerebral seizures during peridural anaesthesia (systemic reaction following bupivacaine 0.75%).Reg Anaesth 1983;6:66-8 C.(107)Miguel R,et al.A prospective ,randomized,double-blind comparison of epidural and intravenous sufentanilinfusions.Anesthesiology 1994;81:922-3.

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