1 / 71

A hipertóniás beteg kezelése, gondozása a családorvos gyakorlatban

A hipertóniás beteg kezelése, gondozása a családorvos gyakorlatban. Dr. Torzsa Péter Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék. Miért nem sikerül betartani a Terápiás útmutatókat?. Javaslatokat nem megfelelően széles körben terjesztik Az útmutató túlságosan bonyolult

brent
Download Presentation

A hipertóniás beteg kezelése, gondozása a családorvos gyakorlatban

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. A hipertóniás beteg kezelése, gondozása a családorvos gyakorlatban Dr. Torzsa Péter Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék

  2. Miért nem sikerül betartani a Terápiás útmutatókat? • Javaslatokat nem megfelelően széles körben terjesztik • Az útmutató túlságosan bonyolult • A vizsgálatok eredményeit nehezen extrapolálják a mindennapi gyakorlatra

  3. Hypertoniás beteg kivizsgálási és kezelési algoritmusa

  4. A hipertónia nem gyógyszeres kezelése • Maradjon fizikailag aktív, orvosa ellenőrzésével kezdjen rendszeres edzésprogramba! • Alkoholfogyasztását csökkentse napi egy (nők), illetve napi két (férfiak) italra! • Stresszkezelési tanácsok

  5. A hipertónia nem gyógyszeres kezelése • Szabaduljon meg túlsúlyától, táplálkozzon egészségesen, fogyasszon sóban és zsírban szegény ételeket! • A konyhasó fogyasztásának csökkentésekor • Kálium bevitel növelése • Kalcium-, magnézium-bevitel növelése (nem bizonyított)

  6. A hipertónia nem gyógyszeres kezelése • Hagyja abba a dohányzást, csökkentse a koffein fogyasztást! • Ne szedjen olyan gyógyszereket, melyeket nem beszélt meg előbb a kezelőorvosával, gyógyszerészével!

  7. A hipertónia nem gyógyszeres kezelése • testsúlycsökkentés • a normális BMI 18,5-24,9 kg/m2 • -5-20 Hgmm/10 kg fogyás • alkoholbevitel csökkentése • max: férfi: 25 g, nő: 12,5 g /die • - 2-4 Hgmm • nátriumbevitel csökkentése • Max. 6 g NaCl/nap • - 2-8 Hgmm • dinamikus fizikai aktivitás • aerobic típusú, min. 3x30-40 perc/hét=gyors séta • - 4-9 Hgmm • DASH-diéta • gazdag: gyümölcs, zöldség, kevés: összes és telített zsír • - 8-14 Hgmm JNC VII. 2003.

  8. Hypertoniás beteg kivizsgálási és kezelési algoritmusa

  9. Miért nem sikerül betartani a Terápiás útmutatókat? • Javaslatokat nem megfelelően széles körben terjesztik • Az útmutató túlságosan bonyolult • A vizsgálatok eredményeit nehezen extrapolálják a mindennapi gyakorlatra • A javasolt gyógyszerek nem korszerűek • rövid hatástartam • napi többszöri adagolás

  10. Az ideális antihypertensivgyógyszer... • megfelelő vérnyomáscsökkentő hatással rendelkezik • 24 órás vérnyomáskontrollt biztosít, napi egyszeri adagolással • hatásos minden hipertóniás betegnél • nincs mellékhatása • nincs káros mellékhatású metabolitja

  11. Fokozott kardiovaszkuláris rizikó • Nagyobb átlagos vérnyomás • Az éjszakai vérnyomáscsökkenés (circadian ritmus) elmaradása • A nagyobb vérnyomás variabilitás • Kifejezett reggeli vérnyomásemelkedés

  12. Az optimális vérnyomáskontroll stratégiája • csökkentse a 24-órás átlagvérnyomást • ne változtassa meg a cirkadián ritmust • ne növelje a vérnyomás variabilitását • hatása 24-órán keresztül tartson ki - a reggeli vérnyomásemelkedés elkerülésére

  13. Hosszú hatástartamú gyógyszer • Egyenletes vérnyomáscsökkenés egész nap • Csökkenő RR variabilitás • Megfelelő éjszakai vérnyomáscsökkentést biztosít • Elkerülhető a túl-alacsony, illetve nem eléggé alacsony éjszakai vérnyomás • Lefedi a reggeli „veszélyes” időszakot • Terápiás védelmet nyújt az adagolási perióduson túl is • Jobb compliance

  14. A gyógyszer szedésének folytatását befolyásolja • a beteg megfelelő edukációja • a gyógyszer szedési gyakorisága • a gyógyszer mellékhatása • a kezelés költsége

  15. Az antihypertensiv kezelés alapelvei A kezelés megkezdésekor a legalacsonyabb hatékony dózis javasolt, lehetőleg napi egyszeri adagolással. A hatékony kezeléshez gyakran kombináció szükséges, amikor additiv synergista szerek együttadásával az egyes szerek alacsonyabb dózisával a mellékhatás mérsékelhető. Ha a hypertoniának nincs szövődménye, sem társbetegsége és nem áll fent valamely speciális állapot, akkor bármelyik elsővonalbeli szer alkalmazható

  16. Diuretikumok(Chlortalidon, clopamid, hydrochlorothiazid, indapamid, amilorid, spironolacton, triamteren, furosemid, ethacrinsav) A diuretikumok elsősorban a hypervolaemiával járó magasvérnyomás betegség kezelésében játszanak kulcsszerepet • Időskori (>65 év) hypertonia • Izolált szisztolés hipertónia • pangásos szívelégtelenség • Veseelégtelenség • fokozott aldosteron termelés • alacsony renin szinttel járó állapotok • Mellékhatás: • hypovolaemiát • hypokalaemiát, • alacsony magnesium szint • hypercalcaemiát • hyperuricaemiát • csökkentik a glucose peripheriás felhasználását • insulin resistentiát okoznak nagy dózisban • erectilis diszfunkció 20%

  17. Tiazidok • Dózis:6,25-12,5mg (25mg) • Hatás kialakulása: 4 hét • Szérum kreatinin<200-250mol/l • Monoterápia (idősek, feketék) • Kombinált terápia Reaktív renalis nátriumretenció folyadékretenció vérnyomás

  18. Indapamid • Kevesebb metabolikus mellékhatás • Igen gyenge diuretikus hatás • Egyenletes 24 órás hatás • Beszűkült vesefunkció esetén is hatásos

  19. Kacsdiuretikumok Hatásuk gyorsabb, erősebb, de rövid ideig hat Vérnyomáscsökkentőnek nem alkalmasak Káliumspóroló diuretikumok Önmagukban gyenge vízhajtók és vérnyomáscsökkentők Kisdózisú tiazid diuretikummal kombinálva

  20. A ß RECEPTOROK

  21. Beta-blokád 1. Minden szövetben β1 és β2 szív: 70:30 2. Öregedés: receptor-sűrűség ↓ β1↓érzékenység ↓

  22. Az adrenerg receptor-blokkolás eredménye

  23. A leggyakrabban használt béta-adrenerg, illetve béta + alfa-adrenerg-blokkolók listája

  24. ß1 szelektivitás BLOKKOLÁS myocardium ß1 >(ß2) neg. inotrop sinus csomó ß1 neg. chronotrop AV-csomó ß1 neg. bathmotrop bronchus ß2 érrendszer ß2

  25. A ß-blokkolók antihipertenzív hatása(hatásmechanizmus) ISA Ø szerek: • Perctérfogat csökken (15-20%) • Reninsecretio (60%) • Centralis sympaticus aktivitás gátlása VALAMENNYI ß-BLOKKLÓ ALKALMAS A VÉRNYOMÁS CSÖKKENTÉSÉRE A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ HATÁS NÉHÁNY ÓRÁN BELÜL BEKÖVETKEZIK

  26. A leggyakrabban használt béta-adrenerg, illetve béta + alfa-adrenerg-blokkolók listája

  27. ISA(Intrinsic sympatomitetic activity)Parciális agonista hatás • kisebb bradycardia • kevéssé csökken a symp. tónus • az AV vezetést alig befolyásolja • kevéssé növekszik a perifériás vasc. tónus

  28. ISA tulajdonságú béta blokkolók Adásuk javasolt: AV-blokk bradycardia instabil angina Adásuk nem javasolt  bradykardizáló hatás miatt: angina pectoris AMI ritmuszavarok hyperthyreosis

  29. A béta-blokkolók klinikai haszna • hypertonia kezelése • myocardium ischaemia csökkentése • secunder prevenció (postinfarctus, hirtelen halál) • antiarrhythmiás hatás • szívelégtelenség kezelése

  30. Béta-blokkolók hatása HYPERTÓNIÁBAN - a centralis sympaticus aktivitás ↓ - a perctérfogat ↓ (bradycardia) (neg. inotróp hatás) - a renin secretio ↓ - a csökkent baroreceptor érzékenység ↑ - értágító prostaglandinok aktiválása ↑ - perifériás resistencia ↓ (vasodilatator hatású szerek)

  31. Béta-blokkolók adása kiemelten javasolt • Fiatal és középkorú beteg+hyperkinesis, tachycardia • Fokozott sympathicus alaptónus • Hypertonia+ISZB • Kora reggeli órában kiugró vérnyomás+tachycardia • Időskorban (STOP, SHEP) • Migrén

  32. A vérnyomáscsökkentő hatás • Maximális hatás átlagosan 3-4 hét alatt alakul ki • Monoterápiában a célvérnyomás elérésére 40%-ban képes

  33. A ß-blokkolók mellékhatásai • Fáradtság • Álmatlanság • Hallucináció, rémképek • Depressio • Lipidstatus változása (triglycerid HDL-cholesterin ) • Hideg végtagok • Erectilis dysfunctio • Bronchospasmus

  34. A hypertonia gyógyszeres kezelésének általános alapelvei TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) vizsgálat (1993) Valamennyi gyógyszercsoport megfelelő a hypertonia kezelésére, a célvérnyomásérték elérésére. Sem mellékhatásaikban, sem tolerálhatóságukban nem találtak a gyógyszercsoportok közt significans különbséget. STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients) vizsgálat (1999) 6614 középsúlyos hypertoniában szenvedő időskorú (70-84 év) beteg 5 éves utánvizsgálata A tartós hatású dihydropyridin, ACE-blockoló és a hagyományos kezelés egyaránt hatékonyak az időskorú betegek cardiovascularis szövődményeinek megelőzésében.

  35. ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trials) • 19.000 beteg • Béta-blokkoló+diuretikum • Kalciumcsatorna-blokkoló+ACE-gátló +doxasozin (4-8mg) +atorvastatin Amlodipin/perindopril ág Stroke rizikó 23% Összes koronária végpont rizikója 13% Kardiovaszkuláris halálozás 24% Diabetes kialkulása 30%

  36. Peripheriás antiadrenerg (α-1 gátlók) szerek(Doxazosin, prazosin, urapidil) • A postsynapticusan felszabaduló noradrenalin hatását selectiven gátolják. • Az értágító hatás mind az arteriás, mind a venás rendszeren, így a teljes peripheriás ellenállás mind nyugalomban, mind terhelés során csökken. • Metabolikusan neutralisak, emiatt diabetesben, hyperlipidaemiában különösen kedvezőek, egyetlen antihypertensiv szer mely csökkenti az össz- és LDL-cholesterin szintet, a triglycerid szintet!

  37. Peripheriás antiadrenerg (α-1 gátlók) szerek(Doxazosin, prazosin, urapidil) • Az erectilis dysfunctio (TOMHS-study) • Asthma • Dohányosok • Peripheriás érbetegség • Benignus prostata hyperplasia • Metabolikus szindróma

  38. Alpha-1 és beta-adrenerg receptor blockolók (carvedilol, labetalol) A harmadik generációs β-blockolók az α- és β-receptorok együttes gátlásával közvetlenül okoznak vasodilatatot, peripheriás érellenállás csökkenést. Indikáció: Pangásos szívelégtelenség Diabetes mellitus

  39. Renin-angiotensin konvertáló enzim (ACE) blockolókCaptopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril • Az ACE-blockolók hatására az angiotensin II szint csökken, amihez fokozott nitrogén-monoxid képződés, következményes szöveti endothelin csökkenés társul. • A központi és peripheriás idegekben a noradrenalin, centralisan a vasopressin felszabadulás csökken, a mellékvesekéregben az aldosteron secretio és ennek következtében a nátrium reabsorptiója csökken. • Csökken a peripheriás érellenállás, a vérnyomás. Csökkentik a hypertonia következtében kialakult balkamra terhelést, a balkamrai falvastagságot, ezáltal javul a diastolés functio és a koszorúér keringés. • Gátolja az érfal és a bal kamra remodellációját.

More Related