帕金森症與失智症

1. 帕金森症與失智症 邱百誼 林新醫院神經內科

2. 帕金森症與失智症的二重奏 • 七十六歲的廖老太太是一位失智症病患，在兩年前就已經被診斷為阿茲海默症 (Alzheimer’s disease, AD) 合併躁鬱症，因此使用抗失智症藥物與傳統抗精神藥物治療了一年。一年前因為幻覺與妄想愈來愈嚴重，意識狀態不穩定，時好時壞，肢體僵硬，幾乎無法行動，於是家屬將她帶來本院神經內科住院檢查治療。經過進一步的病史詢問發現她五年前即常在睡眠時因作惡夢而反覆發生尖叫與拳打腳踢等症狀，三年前家屬就發現她記憶明顯退化，白天嗜睡，常長時間發呆，肢體動作緩慢而且僵硬，近一年來走路更加困難，也常常無緣無故跌倒。經由病史、神經學檢查、實驗室與影像檢查後診斷為路易氏體失智症 (Dementia with Lewy bodies, DLB) 合併譫妄狀態 (delirium)，經治療與藥物調整幾天之後，精神狀況趨於穩定，肢體僵硬與行動能力逐漸好轉而出院。

3. 帕金森症與失智症的二重奏 • 廖老太太出院後由七十九歲的廖老先生與女兒一同照顧。廖老先生原本身體健康，雖然有十年以上的左側肢體顫抖與僵硬而被診斷為帕金森病 (Parkinson’s disease, PD)，一直服用多巴胺藥物穩定控制，即使近兩年來有輕微的記憶力減退，並不影響其日常生活功能，也一直把老太太照顧的很好。直到七個月前，他因為急性胃潰瘍穿孔而接受腹部手術。雖然手術非常成功，他確在術後幾天產生譫妄狀態，有幻覺，注意力無法集中，且記憶力有較快速的退化，直到半年後已明顯產生失智症，在加上原本的帕金森病，使他無法自我照顧，廖老先生也因此被診斷為帕金森病失智症 (Parkinson’s disease dementia, PDD)。

4. 正常老化還是失智? • 記憶力不好就是失智嗎? • 是否合併其他認知功能異常? • 是否明顯地比以前差很多? • 是否有影響日常生活功能? • 老了就一定會記憶力不好嗎? • 老化是無可避免的生理現象 • 老化的速度 • 老化的嚴重度

5. 阿茲海默症是最常見的失智症 • 正常老年人每年只有1-2%會退化成阿茲海默症 • 輕度知能減退者每年約有10-15%會轉化成阿茲海默症

6. 失智症的危險因子 年紀 遺傳因子 血脂蛋白第四型APOE4 PS1 、 PS2 性別 女性: 阿茲海默氏症 男性: 路易氏體失智症及血管性失智症 低教育程度 頭部外傷 血管危險因子

7. 失智症的預防與早期診斷 預防勝於治療 好好控制血管危險因子(Vascular risk factors) 腦中風、高血壓、糖尿病、心臟疾病、動脈硬化、睡眠呼吸中止症… 身體運動與腦部運動(記憶力訓練) 藥物:目前尚未有顯著有效預防失智藥物 飲食與補充品 早期診斷 臨床診斷 影像檢查 血液或腦脊髓液檢查

8. 失智症治療的適切與掌握 針對那一個症狀 認知功能 精神症狀 情緒障礙 運動功能 效用與安全性的抉擇 藥物副作用 藥物交互作用 多重藥物使用 成本與規範的考量 衛生署規範 健保規範 醫院規範

9. 失智症治療的適切與掌握 藥物的選擇 AchEIs (以醯膽鹼酵素抑制劑Acetylcholinestarase inhibitors) 利憶靈 (Reminyl) 愛憶欣 (Aricept) 憶思能 (Exelon) NMDA antagonist- Memantine 憶必佳 (Ebixa) 威智 (Witgen)

10. 帕金森病 • 帕金森病是最常見的腦神經退化疾病之一，它會損害患者的動作技能、語言能力以及其他功能。 • 腦內需要多巴胺來指揮肌肉的活動；缺乏足夠的多巴胺就產生各種活動障礙。 • 此病所產生的症狀非常廣泛，其特徵不只在面無表情、震顫、動作僵硬緩慢與身體前傾等外表運動功能異常，他們的認知功能與情緒行為的異常也是逐漸受到重視。

11. 帕金森病 • 帕金森病的致病原因仍不明，推測 和是腦幹的黑質（substantial nigra, SN）的多巴胺細胞（dopaminergic cells）喪失所造成，而主要病變的病理結構是細胞質內細胞核外的路易氏體 (Lewy bodies, LBs)。 • 因為帕金森病的致病原因是腦幹的黑質的多巴胺細胞喪失引起多巴胺的分泌不足所造成，因此治療巴金森病的主要藥物是多巴胺類製劑。

12. 帕金森病的病因 • 腦部組織退化，使一些神經系統之傳導物質分泌減少，令患者控制活動受影響。 • 長期服食重份量的鎮靜藥物。 • 多處腦部血管栓塞。 • 多巴胺不足。多巴胺關係著人類採取行動時的衝動。

13. 帕金森病的動作障礙症狀 • 靜止時顫抖(resting tremor) • 單邊或雙邊的手臂會不由自主地抖動。雙腿、雙腳或下巴也會有抖動的現象。常伴有手部搓藥丸(pill-rolling)的動作。 • 僵直(rigidity) • 中樞性的持續性肌肉緊張，導致肌肉疼痛或是身體無法伸直。 • 運動不能（akinesia）和動作遲緩(bradykinesias) • 呈現面部表情獃滯，足部蜷縮、動作起始困難等癥狀 • 姿勢保持反射障礙(postural instability) • 呈現前傾姿勢、細碎步行、加速步行等狀態 • 平衡感差，病人常因缺乏平衡感而跌倒。 • 講話速度緩慢 • 音調呆板 • 寫字越寫越小 • 不自主的情緒反應或肢體動作(如突發的暴怒脾氣和暴衝前傾的外在表現) • 行動反應無預警的間歇停滯甚至陷於半沉睡狀態 • 黑質內之細胞喪失80%時，病徵才會出現。多巴胺在腦的含量將不斷下降，使病情更嚴重。

14. 帕金森病的非動作障礙症狀 • 人格退縮 • 情緒憂慮、焦慮 • 認知變差、失智 • 感覺異常 • 疲倦 • 自律神經失調 • 睡眠障礙 • 便秘

15. 根據 Hoehn 和 Yahr 評級，帕金森病分為以下五個階段： • 第一階段：症狀僅限於身體的一側 • ƒ 第二階段：症狀累及身體的兩側 • ƒ 第三階段：平衡受損 • ƒ 第四階段：需要扶持才能走路，且出現其 他嚴重症狀 • ƒ 第五階段：需使用輪椅

16. 其他病症也可能產生帕金森症狀 • 服用「腸胃蠕動促進劑」後 • 錳中毒 • 一氧化碳中毒後遺症 • 副甲狀腺異常 • 腦外傷 • 腦腫瘤 • 常壓性水腦 • 腦炎後遺症 • 腦中風後遺症

17. 帕金森病的治療方法 • 藥物治療 • 可用藥品有左多巴藥物 (Madopar, sinemet)。「劑末現象」是指（如使用levodopa）藥效維持時間越來越短，每次用藥後期出現帕金森氏症的癥狀惡化。處理辦法：增加左旋多巴胺的給藥次數，使用左多巴藥物緩釋錠(Madopar HBS…)、多巴胺受體激動劑、司蘭吉林、COMT抑制劑可改善癥狀。 • 非藥物治療 • 除了藥物的治療之外，針對使用藥物效果不佳的患者亦可以考慮以手術的方法（如蒼白球燒灼術(Pallidotomy)或裝入腦部深層電刺激(Deep Brain Stimulator)加以治療。 • 在保守療法上，職能治療、物理治療以及語言治療可以對於患者的動作功能與語言吞嚥功能的訓練提供協助。

18. 遺傳性帕金森症 • 一般來說，帕金森症並不會傳染或遺傳，但有約5%到7%的帕金森氏症患者，專家發現與家族遺傳有關。這種病，一般被稱為「遺傳性帕金森症」（Familial Parkinson’s Disease，又名Autosomal recessive juvenile Parkinsonism）。 • 這些人的病症一般會發展得比較慢，而且在較年輕的時候出現病徵。舉例說，在香港有一對鍾姓的姊妹，姊姊在30多歲時發病，妹妹病發時年僅17歲，遠比一般病人在60歲才發病為低。專家認為：這種病與病人體內的多巴胺有關。 • 遺傳性帕金森氏症有可能與地域有關。舉例說：在義大利西南部坎帕尼亞大區西南部薩萊諾省的康特西（Contursi），當地的遺傳性帕金森氏症的比例比該國其他地區為高。

19. 帕金森症與失智症的關係 • 可能單獨產生也可能合併產生 • 合併產生的例子 • 帕金森病失智症 • 路易氏體失智症 • 其他帕金森症合併失智症

20. 帕金森症與失智症的二重奏 • 廖老先生與廖老太太都是合併失智症與帕金森的病例，雖然臨床表現很像，症狀發生的先後順序卻不一樣。就兩者的關係而言，路易氏體失智症與帕金森病失智症是失智症與帕金森共病最常見的兩種疾病，兩者的關係也相當密切。 • 雖然有少數學者認為兩者可能是相同的疾病，目前多數研究者仍認為兩者很相似卻又不完全一樣。兩者的臨床表現與病理特徵幾乎相同，並且完全不同於最常見的阿茲海默症。

21. 帕金森症與失智症的二重奏 • 路易氏體失智症與帕金森病失智症最主要的共同特色除了在於同時合併認知功能異常(失智症)與運動功能障礙 (帕金森症) 外，Boeve (2004) 總結許多研究認為兩者在認知功能表現、病程起伏、神經精神症狀、睡眠異常、自主神經症狀、帕金森症症狀、對抗精神藥物敏感性、對抗失智藥物反應、及腦部病理變化等幾乎無法區別。 • 兩者唯一的區別在於失智症與帕金森症發生的先後順序與時間相關性，簡單的說，若帕金森症產生的一年內發生失智症，或失智症產生的一年內發生帕金森症，則診斷為路易氏體失智症，這個規則也就是所謂的one-year rule。若先有診斷明確的帕金森病多年後 (通常兩年以上) 才產生失智症狀，則稱為帕金森病合併失智症。通常阿茲海默症或額顳葉失智症在病程中後期也常產生帕金森症狀，需要與路易氏體失智症與帕金森病合併失智症作區別。

22. 帕金森症與失智症的二重奏 • 在盛行率方面，就帕金森病失智症而言，Cummings (1988) 綜合許多先前得研究發現約有40%帕金森病病患會產生失智症。 • 一般來說，只要活的夠久，有將近一半的帕金森病病患會合併失智症。 • 除了年紀之外，帕金森病病患會合併失智症的危險因子還包括低教育程度、帕金森病程愈嚴重與愈久、非典型帕金森症、合併憂鬱症或精神病等神經精神症狀、以及心血管或腦血管病變等。

23. 帕金森症與失智症的二重奏 • 就路易氏體失智症的盛行率而言，多數歐美國家的統計發現路易氏體失智症佔所有失智症的15-20%左右，也約略與血管性失智症的比例相當，雖然東方國家如台灣、日本、香港、大陸等針對路易氏體失智症的研究發現盛行率均不到10%，顯著低於西方國家，一般仍認為路易氏體失智症是盛行率僅次於阿茲海默症的退化性失智症。

24. 帕金森症與失智症的二重奏 • 臨床治療與照顧上還有一點須特別注意的是路易氏體失智症與帕金森病失智症病患的一個共同特色，就是對藥物相當敏感，意即稍微不適當或過量的藥物都將造成嚴重的副作用，患者也常常因此反覆住院。只要細心評估與調整藥物，也可以讓患者維持良好的日常生活功能，廖老太太就是一個很好的例子。 • 請記得，除了最常見的阿茲海默症或帕金森病可能在人生的黃昏階段個別演奏變奏曲外，兩者共譜變調的黃昏戀曲亦屢見不鮮。只要能在疾病的早期作正確的診斷以避免無謂的藥物或治療，患者也可以維持良好的生活品質，讓變調的二重奏再度和諧安祥。

25. 謝謝您的聆聽