京都府における　　地域連携パスについて

平成23年度　京都府介護支援専門員　医療連携知識の理解と連携に関する研修会京都府における　　地域連携パスについて 2012年3月9日　　京都理学療法士会

はじめに ２０１２年4月の報酬改定早期の在宅療養への移行や地域生活の復帰に向けた取組の推進など医療と介護等との機能分化や円滑な連携を強化するとともに、地域生活を支える在宅医療の充実を図る。京都府　2025年　京都式地域包括ケアシステム　各地域包括支援センターを窓口とした　医療・介護・福祉・行政の一体化による　３65日24時間安心して暮らせるシステム　リハの課題…地域と密着した　　　　　　　包括的かつ継続的（一貫した）提供体制

はじめに 京都府では、 2007年より包括的かつ継続的（一貫した）提供体制構築ツールの一つとして、『脳卒中連携パス』『大腿骨頸部骨折パス』を　　　　　府内共通パスとして運用開始

本日の目標 リハビリテーションについて知っていただく京都府で運用されている地域連携パスについて知っていただくより良い地域連携にむけてのきっかけとなる

本日の流れ １．リハビリテーションについて　２．地域連携クリニカルパスとは（厚生労働省による）　３．京都府における地域連携パスについて　　脳卒中　　　大腿骨頚部骨折４．用語解説５．今後の地域連携にむけて

リハビリテーションとは リハビリテーション（Rehabilitation）の語源中世ラテン語の　ｈabilis（適する）に接頭語のre（再び）が付いた合成語。『再び適したものにする』という事で権利・名誉・資格を取り戻すという意味を持っている。

リハビリテーションとは WHO（世界保健機構　1981）の定義リハビリテーションは能力低下やその状態を改善し、障害者の社会的統合を達成するためのあらゆる手段を含んでいる。リハビリテーションは障害者が環境に適応するための訓練を行うばかりでなく、障害者の社会的統合を促すために全体としての環境や社会に手を加えることも目的とする。そして、障害者自身、家族、彼らが住んでいる地域社会が、リハビリテーションに関係するサービスの計画や実行にかかわり合わなければならない。

リハビリテーションとは Wikipediaでは… リハビリテーション（ Rehabilitation）身体的、精神的、社会的に最も適した生活水準の達成を可能とすることによって、各人が自らの人生を変革していくための手段を提供していくことを目指し、且つ時間を限定した過程である

リハビリテーションとは リハビリテーションとはいいかえると… 個人が抱える心身の障害および種々の制約に対し　全ての病期における患者・家族を中心とした保健・医療・介護・福祉等あらゆる分野の人々、　関係機関・組織の連携により在宅生活・社会活動　を支援する包括的かつ継続的な活動過程のすべて。単なる機能回復訓練ではない！！包括的かつ継続的＝リハチーム＆連携 9

リハビリテーションの役割 予防疾患管理再発予防廃用障害悪化治療能力改善機能回復 QOL向上環境調整人的整備物的整備連携調整指導支援技術支援心理支援経済援助（制度利用）啓発教育個人集団社会共通目標：『実生活』の支援！！（予防/復帰・改善/維持等）

リハビリテーション体系 他

生活リハ 個別リハ（訪問等）集団リハ（通所等）生活リハ生活リハ個別リハ集団リハ個別リハリハビリテーションの流れ急性期回復期（維持期）（終末期）生活期（維持期）（終末期）入所（施設）在宅・通所入院（医療）畑野栄治；リハ医学４３（５）：２８１、（２００６：高橋改変　２００８田後一部改変） 12

個別リハ・集団リハ・生活リハに ついては後程・・・

病院におけるリハビリテーションについて　基本原則疾患そのものの治療が最優先自然回復を妨げないこと。主な　目的リスク管理／評価より安全に　より繊細に症状緩和（特に疼痛）　不要な廃用をおこさずに廃用防止機能回復　できるかぎり機能を高め意思疎通・栄養・排泄の獲得「できる」ことを「している」に基本動作・移動能力の向上生活関連・応用動作の向上生活環境を整えて補装具適応自己管理・自主トレ指導無理のない社会復帰を環境整備家族指導 14

病院におけるリハビリテーションの流れ　早期離床　不必要な廃用防止　　　回復期へとつなげていく急性期リハ最大限可能な生活機能・活動の獲得　　　　在宅生活へとつなげていく回復期リハ生活期リハ（維持期） QOL維持　本人・家族指導と地域との連携医療リハから生活リハへとつなげていく終末期.緩和リハ最期における家族を含めた癒しの提供最期まで尊厳をもって人らしい姿で人らしく送る　 15

病院におけるリハビリテーションの流れ（脳血管障害での例）　病院におけるリハビリテーションの流れ（脳血管障害での例）　安全管理　/　評価　/　廃用防止　/　早期離床ポジショニング　麻痺側ROM　健側筋力　全身調整急性期点滴抜去　/　離床促進　/　嚥下評価　　　　座位（ギャッジアップ　車椅子座位）（亜急性期）機能回復/活動性向上/環境調整　　　高次脳機能評価・訓練　筋再教育　 ADL訓練　生活関連動作訓練　歩行訓練　応用動作　　補装具適応　回復期在宅準備家族指導　家屋評価　家屋改修　　　　外出・外拍　　各種サービス調整　手続き（介護保険等）　医療リハから生活リハへの移行　/本人・家族教育　機能維持　他分野、他施設スタッフとの連携生活期（維持期） 16

補足チームリハビリテーションの考え医療としての全体像（方針）の把握リハビリテーションとしての全体像、目標の把握・共有各療法士としての役割は何なのか！　　　　　　（評価/治療/動作訓練/環境整備/指導　など）結果をどう情報提供し、どう連携していくのか！チーム＆連携が重要不協和音があると迷惑をこうむるのは対象者！！

リハビリ専門職について 身体に障害のある者に対し、主としてその基本的動作能力の回復を図るため治療体操その他の運動を行なわせ、及び電気刺激、マツサージ、温熱その他の物理的手段を加えることをいう。（S40年　理学療法士法より抜粋）理学療法（PT） Physical Therapy 作業療法（OT）Occupational Therapy 身体又は精神に障害のある者に対し、主として　その応用的動作能力又は社会的適応能力の回復を図るため、手芸、工作その他の作業を行なわせることをいう。（ S40年　作業療法士法より抜粋）音声機能、言語機能又は聴覚に障害のある者についてその機能の維持向上を図るため、言語訓練その他の訓練、これに必要な検査及び助言、指導その他の援助を行うことを（業とする者を）いう。（H9年　言語聴覚士法より抜粋　）言語聴覚療法（ST） Speech LanguageHearing Therapy 18

リハビリ専門職について 心身の障害および種々の制約を有するに方に対し理学療法身体機能回復（呼吸、循環、運動器など）や基本的動作能力（起きる～歩く）の改善を促す作業療法 ADL（食事、更衣、排泄、整容、入浴等）や APDL（家事動作等）、社会適応能力の改善を促す言語聴覚療法意思疎通手段や食事（摂食嚥下）機能の改善を促す意思疎通手段、移動手段、栄養摂取手段、排泄手段の早期確立と、適切な生活設定、環境整備、ご家族も含めた心理面でのサポートにより在宅復帰、社会参加を支援 19

リハビリテーションスタッフについて リハビリテーションは患者・家族を中心に、在宅生活・社会活動を支援する包括的かつ継続的な活動 PT・OT・STだけではない！保健・医療・介護・福祉等あらゆる分野で関わる人々のすべてがリハスタッフ

地域連携クリニカルパスとは （厚生労働省による）　

地域連携クリニカルパス （以後　地域連携パス）とは厚生労働省によると急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅に帰れるような診療計画を作成し、治療を受ける全ての医療機関で共有して用いるもの診療にあたる複数の医療機関が、役割分担を含め、あらかじめ診療内容を患者に提示・説明することにより、患者が安心して医療を受けることができるようにするもの

地域連携パスとは 施設ごとの治療経過に従って、診療ガイドライン等に　基づき診療内容や達成目標等を診療計画として明示するこれにより、医療連携体制に基づく地域完結型医療を具体的に実現するものである

地域連携パスとは 少し言い換えると・・・利用者が安心して医療を受けることができるよう診療にあたる複数の医療機関が役割分担をふまえ施設ごとの治療経過や診療ガイドライン等に基づき診療内容や達成目標等を明示した共通の診療計画書医療連携体制に基づく地域完結型医療を具体的に実現するためのツール

京都府における地域連携パスについて

　京都府における地域連携パス 大腿骨頚部骨折脳卒中電子媒体（CD-ROM）紙媒体 □　患者・職員パス □　経過報告書 □　FIM・BI経過 □　長谷川式 □　介護情報 □地域連携診療計画　　（オーバービュー） □診療情報提供書　　（地域連携用紙） □回復期病棟パス大腿骨頚部骨折地域連携パス運営会議脳卒中地域連携パス運営会議

京都府における脳卒中地域連携パス

　京都府における脳卒中地域連携パス 各病院ごとの経時的な治療・処置を記載した詳細診療行程表京都府医師会を中心に検討し公開した急性期、回復期、生活期を通しての　地域連携診療計画（書）さらに下記を加えて・・・診療情報提供書回復期病棟クリニカルパスで運用する。

　　脳卒中連携パスで使用する書類　１ 地域連携診療計画書（オーバービュー）患者様・ご家族様に対し、各期における治療の概要やリハビリテーションの内容、目標・ゴールなどの治療計画を説明するもの各急性期病院の診療計画書と併用して用い、急性期病院での入院日数、回復期リハ病院での入院日数の予定日数を記載患者様もしくはご家族様の署名、説明日、説明者の署名をする。これは、連携病院に添付し情報として伝え、連携病院も最初の説明時に使用する

脳卒中連携パスで使用する書類　２ 診療情報提供書（連携シート）紹介時に医師項目・ＭＳＷ項目・看護師項目の可能な範囲の事項を記載し紹介状として使用。最終的には転院・退院時に完成させ、連携する医療機関等に伝える。　＜使用シート＞　シートA　　急性期⇒回復期　シートB　　回復期⇒生活期＆急性期　シートC　　急性期⇔生活期　

脳卒中連携パスで使用する書類　２ 診療情報提供書（連携シート）運用シートＡ ①急性期病院（管理病院）から、回復期リハ病院への情報提供書　シートＢ ①回復期リハ病院（連携病院）から生活期の医療機関等への情報提供書　　　　　（連携シートA のコピーと一緒に提供） ②回復期リハ病院から管理病院への報告書　シートＣ ①急性期病院（管理病院）から療養型（連携病院）、開業医等の　　　　生活期の医療機関への情報提供書　　　②療養型（連携病院）から管理病院への転帰報告書　　　③生活期での医療機関同士での情報提供書

脳卒中地域パスで使用する書類　３ 回復期病棟　クリニカルパスいわゆる日単位での「クリニカルパス」ではなく回復期における各ステージごとの各項目達成「チェックリスト」的内容「本人」「ADL」「移動」「合併症」「栄養・服薬」「退院支援」　　　　　　　　　　　　　　　　における期間目標の達成可否を記入（担当）　記載責任者がステージごとの目標達成時orステージ終了時（未達成）時に達成日（未達成時にはその原因、達成予定日、バリアンスコード）を記載連携先施設・連携元施設に情報として提供

京都府における脳卒中連携パスの流れ A B かかりつけ医（在宅） C 急性期回復期生活期生活期脳卒中地域連携診療計画の交付および連携先への送付急性期診療情報提供書の記載と連携先への送付脳卒中地域連携診療計画に基づく説明回復期診療情報提供書の記載と連携先、元への送付回復期クリニカルパスの使用と連携先、元への送付脳卒中地域連携診療計画に基づく説明生活期診療情報提供書の記載と連携元、先への送付

京都府における 大腿骨頚部骨折地域連携パス

京都府における大腿骨頚部骨折地域連携パス 京都府医師会を中心に検討し公開した経時的な治療・処置を記載した詳細診療行程表（患者・職員用　クリ二カルパス）経過報告書 FIM・BI 長谷川式介護保険情報電子媒体（CD－ROM）　で運用する。

京都府における大腿骨頚部骨折地域連携パス

用語解説

京都府における連携パス　用語解説 別紙　資料参照１．横文字解説　（脳卒中連携パスのみ）２．内容解説 JCSGCS/Br-stage/MMT HDS-RMMSE BIFIMmRS ３．その他　日常生活機能評価　日常生活自立度　【寝たきり度】【認知症度】

今後の地域連携にむけて

京都式地域包括ケアシステムとは　１

京都式地域包括ケアシステムとは　2

今後の地域連携にむけて すべての地域住民に関わる従事者の連携構築予防急性期回復期緩和期生活期医療介護福祉生活支援住まい『地域包括ケア体制』構築にむけた医療・介護・福祉・住まい・生活支援の連携必須

地域連携にむけてのキーワード （介護支援専門員のみなさまへ）『相互理解』と『ネットワーク作り』ケアマネ『リハの理解→リハ資源の有効活用』　　地域生活支援におけるコーディネーター病院リハ従事者『生活支援活動への参画』生活機能のアセスメントと計画、相談・指導ネットワーク『顔の見える関係つくり』　　窓口の明確化　相談方法のルール化　など

京都府における 地域連携パスについて