Заболевания желудочно-кишечного тракта и тревога: прошлое и настоящее психосоматической концепции

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта и тревога:прошлое и настоящее психосоматической концепции

2. Распространенность тревожных расстройств среди населения 24 млн. Kessler et al., Arch Gen. Psychiatry. 1994;51:8

3. Генерализованное тревожное расстройство • Вне зависимости от • конкретного жизненного • события • Не менее 6 месяцев, • Чаще хроническое • состояние c периодами • обострений • Требует длительной • терапии Частота – от 3% до 10% (Ж.-М. Шиньон, 2001; Шталь, 1999)

4. Соматические симптомы тревоги учащенное сердцебиение приливы жара или холода потливость, холодные и влажные ладони ощущение «кома» в горле чувство нехватки воздуха боли в груди тошнота, понос, боли в животе сухость во рту головокружение, предобморочное состояние тремор, мышечные подергивания, вздрагивания напряжение и боль в мышцах учащенное мочеиспускание снижение либидо, импотенция. Психические симптомы тревоги тревога беспокойство по мелочам раздражительность и нетерпеливость ощущение напряженности, скованность неспособность расслабиться ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва невозможность сконцентрироваться ухудшение памяти трудности засыпания и нарушения ночного сна быстрая утомляемость страхи Генерализованное тревожное расстройство 80% пациентов обращаются к врачам общего профиля по поводу соматических расстройств

5. Старостина Е.Г., РМЖ, 2005

6. Атаракс в лечени и ГТРОценка соматического состояния по шкале Ferreri (E.Hantouche, M.Ferreri, 2000)

7. ПСИХОСОМАТИКА Нет медицины психосоматической и непсихосоматической. Есть просто медицина. Э.Берн (от психо ... и греч. soma - тело) - подход к объяснению соматических заболеваний, при котором особое внимание уделяется роли психических факторов. - течение в современной американской и западноевропейской медицине, возникшее на основе применения психоанализа к истолкованию и терапии т. н. неврозов органов и органических заболеваний (Данбар, Адександер - выделение типичных «псиохосоматозов») - изучение психосоматических корреляций (Вульф, Розе) - изучение психической пограничной психической патологии у пациентов с соматической патологией (Смулевич А.Б., Александровский) - изучение влияние психических факторов (напр., стресса, депрессии) на биологическую соматическую реактивность, иммунитет, течение заблолеваний и т.п. (Чазов Е., Симаненков А.) Внимание!! Многие заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, СРК и др.) традиционно долгое время считались психосоматозами!

8. Психосоматический подход Психические расстройства у пациентов с соматической патологией: 1.реакция на болезнь 2.характерологические особенности 3.стертые формы психической патологии

9. Депрессия и тревога в общей медицинской практике • 10-кратный рост частоты тревожных и аффективных расстройств за 10 лет (с 0,4% в 1980г. до 10% в 1990г.)* • Дальнейший рост числа депрессий в течение 20 лет • Частота депрессий в общей медицине составляет более 29% и превосходит частоту АГ** • Депрессия составляет 12% в структуре всех причин инвалидности (до 20% в 2020г. – 2-е место после ИБС)*** • 80% пациентов с депрессивными и тревожными состояниями лечатся у врачей-интернистов • Правильный диагноз устанавливается 10-15% пациентам, адекватное лечение психотропными препаратами получают 13%**** *данные ВОЗ, Sarotrius et al., 1995 ***А.Б.Смулевич, 2003 **S.Dubovsky, 2003; исследование Компас **** D. Michoulon, 2003

10. Обучение врачей-интернистов – важная задача!* • Потребность в специализированной помощи намного превосходит возможность психиатрической службы • Неподготовленность психиатрической службы к интеграции с общей медициной • Отказ пациентов от помощи психиатров (боязнь компрометации, «ярлыка». Психотропных средств) • Консультативная психиатрическая помощь в многопрофильных больницах оказывается помощь лишь 2% пациентам с психической патологией *А.Б.Смулевич, 2003

11. Актуальность проблемы Тревога и депрессия *– • Ухудшает течение соматических заболеваний, • Затрудняет диагностику • Могут провоцировать соматическое заболевание • Ухудшает контакт с врачом • Значительно снижает комплаентность и приверженность назначенной терапии • Повышают частоту обращаемости к врачам-интернистам **** W.Katon et al., 2003

12. Заболеваемость тревожных пациентов выше, чем в общей популяции Связь стресса и тревоги с соматическими заболеваниями 30% 26% 27% 16% 12% 12% 15% 11% 12% 7% 2% 4% (Бобров А.Е., 2002)

13. Частота тревоги (ГТР) у пациентов с соматической патологией % пациентов Hater et al., 2003

14. Полисистемность соматических проявлений тревоги Нервная система Сердечно-сосудистая система Респираторная система головокружение дурнота тремор вздрагивания парестезии мышечные подергивания мышечные судороги тахикардия экстрасистолия кардиалгия АД  или  ф-н Рейно акроцианоз волны жара и холода нехватка воздуха одышка удушье «ком» в горле утрата автоматизма дыхания зевота тревога Гастроинтестиналная система Терморегуляционная система Уро-генитальная система тошнота рвота сухость во рту отрыжка метеоризм запоры, поносы абдоминалгия неинфекционный субфебрилитет ознобы гипергидроз полиурия цисталгии зуд и боли в аногенитальной зоне

15. Терапевты

16. Тревога и заболевания ЖКТ • Высокая частота маскирования тревожных расстройств симптомами заболеваний ЖКТ (дискомфорт, тошнота, боли, нарушение аппетита…) • Высокая частота тревоги у пациентов с заболеваниями ЖКТ («особый характер», предрасположенность, реакция на болезнь…) • Отрицательное влияние на течение заболевания ЖКТ • Cостояние ЖКТ – одна из наиболее частых ипохондрических фиксаций Кортиколиберин, норадренилин, серотонин, гистамин

17. Кортиколиберин, норадренилин, серотонин, гистамин (Из.ст. Е.Г.Старостиной, 2005, Balltnger, 2001 )

18. Нарушение аппетита (анорексия, булимия) Психогенная тошнота и рвота Функциональные поносы (запоры – депрессия) Абдоминальные алгии (стойкие – чаще депрессия) Нарушение моторики (синдром раздраженного кишечника, эзофагальный рефлюкс, психзогенные дискинезии желчных путей…) Симптомы тревоги как маски заболеваний ЖКТ

19. ЖКТ «маски» тревоги и депрессии • Необычность жалоб • Текучесть, изменчивость жалоб • Обострение на эмоциональном фоне • Суточные колебания в уровне р-в • Наличие других симптомов заболевания ЖКТ • Объективизация заболеваний ЖКТ!!

20. Заболевания ЖКТ, наиболее часто сопровождающиеся тревогой • Язвенная болезнь желудки а 12-перстной кишки • Хронический, эрозивный гастрит • ГЭРБ • Болезнь оперированного желудка • Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения • Дискинезия желчных путей, желчно-каменная болезнь • Синдром раздраженного кишечника • Хронический панкреатит…..

21. СРК – синдром раздраженного кишечника • J. Da Costa, 1871 г. , H. Bockus в 1929 г. , - "синдром раздраженной толстой кишки“, "спазмированная толстая кишка", "спастический колит", "невроз толстой кишки", "дискинезия толстой кишки", "функциональная диарея", "функциональная энтероколонопатия", "нервная диарея".     • Эпидемиологические показатели - - наиболее распространенным психосоматическим расстройствам (А.Б. Смулевич и соавт., 1999). - 1/5 всего населения страдает симптомами СРТК в те или иные периоды жизни распространенность - в 8-19% (D.A. Drossman, 1994). - симптомы СРТК выявляются у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам (R.F. Harvey и соавт., 1983). • Клинические представления:  - являются нарушения моторной функции толстого кишечника - изменениях стула (запоры, диарея, смешанные варианты) - абдоминалгии (спастические боли, изолированные или эпизодические, возникающих на фоне диффузных и стойких болевых ощущений в области живота).

22. Диагностические критерии СРК ("Римские" критерии):  Следующие симптомы, непрерывные или рецидивирующие в течении более 3 мес: • 1. Боли или ощущения дискомфорта в области живота, которыеа) облегчают после дефекации и/илиб) связанные с частотой стула и/илив) связаны с изменениями в консинтенции стула2. Дополнительно 2 или более из следующих симптомов в течении более 1/4 числа дней:а)изменение частоты стула(более 3 позывов в день или менен 3 в неделю );б) изменение консинтенции стула(твердый или жидкий);в) изменение пассажа (ускоренеие или ощущение неполного освобождения толстой кишки);г) выделение слизи;д) чувство распирания или расширение кишечника. •    (Цит. по W.G. Thompson и соавт. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol. Int. 1988; 2: 92-5).

23. СРК (синдром раздраженного кишечника) • У 40% с СРК – симптомы ГТР (на более поздних стадиях – симптомы депрессии) • У 50-88% пациентов с ГТР – симптомы СРК • Традиционно назначают: спазмолитики + антидепрессанты ТЦА, бензодиазепины (Harter at al., 2003)

24. Опасности, подстерегающие терапевта • Отнести СРК к чисто нервным (или психическим) заболеваниям • Возлагать надежду на успокаивающий эффект «дальнейших обследований» • Не назначить своевременно лекарства, снижающие тревогу и депрессию (Феварин, Атаракс) • Не настоять на консультации психиатра (психотерапевта) • Не использовать современный арсенал гастоэнтерологических средств (Махов В.Н., ММА им.Сеченова, 2006)

25. Язвеная болезнь желудка и 12-перстной кишки • Пример «классичского психосоматоза» (Александер, 1969; Кискер с соавт., 1999) • «Психогенный генез» язвенной болезни (до начала 80-х годов) • Открытие Helicobacyer pilory – антихеликобактерная терапия • Широкое исследование H.pilory – 90% инфицированных (конец 90-х) • Исследования влияние психологических факторов на иммунитет с 2000-х (Goodwin, Stein, Psychosomatic Medicine, 2001)

26. Тревога и язвенная болезнь • ГТР повышает риск развития язвенной болезни в 2,2 раза • Язвенная болезнь повышает риск развития ГТР – в 2,8 раз • Наличие тревоги отрицательно влияет на срок заживление язвенных дефектов • Увеличивает риск обострений (Goodwin, Stein, Psychosomatic Medicine, 2001)

27. Традиционно широко используютсяв комплексной терапии заболеваний ЖКТ • Эглонил • Седуксен • Феназепам • ТЦА • СИОЗС….

28. Атаракс • Эффективная терапия тревоги • Возможность длительного применения и повторных курсов • Улучшение функции сна • Отсутствие поведенческой токсичности • Улучшение когнитивной функции и работоспособности • Коррекция вегетативных симптомов • Противорвотный и противотошнотный рефлекс • Повышает эффективность соматической терапии у пациентов с заболеваниями ЖКТ (Еганян Г., 2006)

29. Коррекция вегетативных нарушений Холинолитичекий Антигистаминный эффекты Бронхорасширяющий эффект (облегчение дыхания) Спазмолитичекий эффект Противозудный эффект Противорвотный Противотошнотный эффект

31. Ваши вопросы??

32. Грандаксин • Основная задача показать врачу то, что Грандаксин является бензодиазепиновым производным • Официальные противопоказания у препарата • Грандиксин – психопатии, депрессивные состояния, дыхательная недостаточность – это противопоказания для бензодиазепинов. • При депрессии – бензодиазепины могут усилить суицидальные тенденции • У психопатических личностей – выше склонность к развитию зависимости • Бензодиазепины угнетают дыхательный центр и поэтому противопоказаны при дыхательной недостаточности

34. Атаракс - свойства • производное пиперазина, блокатор Н-1 гистаминовых рецепторов, небензодиазепиновый транквилизатор (анксиолитик) • метаболизируется в печени, активный метаболит - цетиризин • проходит через ГЭБ и плацентарный барьер • действия: седативное, противорвотное, антигистаминное, м-холиноблокирующее, миорелаксирующее, вегетостабилизирующее (улучшение сна?) • быстрая абсорбция из ЖКТ и накопление в тканях. Cmax отмечается через 2 часа после приема • быстрый клинический противотревожный эффект антигистаминный эффект - через 1 час после приема внутрь седативный - через 5-10 мин после приема жидких форм и 30-45 мин после приема таблеток

35. Лекарственное взаимодействие • Не взаимодействует с: • пролонгированными формами нитроглицерина • бета-адреноблокаторами • блокаторами медленных кальциевых каналов • диуретиками • антиаритмическими и гипотензивными средствами Потенцирует действие: • наркотических анальгетиков • барбитуратов • транквилизаторов • снотворных средств • алкоголя

36. p=0,01 p=0,02 % улучшения p=0,04 Дни + Шкала FARD: оценка когнитивных функций E. Hantouche, M.Ferreri, 2000

37. p=0,0001 p=0,004 p=0,003 % улучшения Дни + Шкала FARD: оценка уровня бодрствования E. Hantouche, M.Ferreri, 2000

38. Атаракс • Ансксиолитик первого выбора • Высокая безопасность: • НЕТ лекарственной зависимости • НЕТ синдрома отмены • Минимальное лекарственное взаимодействие • Быстро восстанавливает работоспособность и улучшает когнитивную функцию у пациентов с тревожными состояниями • Не включен в Перечень наркотических средств «Бабаяновский список» • Оптимальное сочетание с антидепрессантами (СИОЗС) • Может быть выписан всем пациентам льготных категорий бесплатно

39. КОРОТКАЯ ШКАЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРЕВОГИ • Пожалуйста, ответьте на следующие четыре вопроса: • 1. Чувствуете ли Вы себя взвинченным и возбуждённым? • 2. Испытываете ли Вы излишнее беспокойство? • 3. Легко ли Вы раздражаетесь? • 4. Трудно ли Вам расслабиться? • Если Вы ответили утвердительно лишь на один вопрос, Ваш уровень тревоги, скорее всего, является нормальным. Если же Вы ответили положительно на любые два и более из перечисленных вопросов, Вам необходимо ответить ещё на 5 вопросов • 5. Плохой ли у Вас сон? • 6. Испытываете ли Вы головные боли, или боли в шее, или чувство сдавления в горле? • 7. Наблюдаются ли у Вас следующие симптомы: головокружение, дрожь, потливость, понос, частое мочеиспускание, покалывания в области языка и другие вегетативные проявления тревоги? • 8. Обеспокоены ли Вы состоянием своего здоровья? • 9. Трудно ли Вам заснуть? • Оценка результатов: За каждый положительный ответ даётся один балл. Состояние патологической тревоги можно предположить при сумме баллов 5 и выше. • КОРОТКАЯ ШКАЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЕПРЕССИИ • Пожалуйста, ответьте на следующие четыре вопроса: • 1. Ощущаете ли Вы утрату энергичности? • 2. Испытываете ли Вы чувство утраты интереса к окружающему миру? • 3. Испытываете ли Вы неуверенность в себе? • 4. Ощущаете ли Вы собственную беспомощность? • Если Вы ответили отрицательно на все четыре вопроса, депрессии у Вас, вероятнее всего, нет. Если же Вы ответили положительно хотя бы на один из перечисленных вопросов, Вам необходимо ответить ещё на 5 вопросов (см. стр. 3):5. Испытываете ли Вы трудности при концентрации внимания? • 6. Есть ли у Вас потеря веса (вследствие плохого аппетита)? • 7. Бывают ли у Вас ранние пробуждения? • 8. Ощущаете ли Вы собственную заторможенность? • 9. Чувствуете ли Вы себя хуже по утрам? • Оценка результатов: Вы ответили на 9 вопросов. За каждый положительный ответ даётся один балл. Состояние депрессии можно предположить при сумме баллов 3 и выше. • ИНФОРМАЦИЯ • «Короткая шкала для определения тревоги» и «Короткая шкала для определения депрессии» были созданы Д.Голдбергом и соавторами в 1987 г. Шкалы предназначены для использования в первую очередь врачами общей практики и позволяют дать быструю оценку степени выраженности тревожного и депрессивного синдромов. • Следует отметить, что вследствие минимального размера данные шкалы выявляют сравнительно сильно выраженную тревожно-депрессивную симптоматику. Отрицательный результат не гарантирует отсутствия тревожного и/или депрессивного синдромов. • Для более точной диагностики воспользуйтесь специализированными психологическими тестами (http://test.depressii.net) и диагностическими критериями МКБ-10 (www.trevogi.net).

40. Сходство проявлений тревоги и депрессии

41. Дифференциальный диагноз тревожных расстройств Тревога патологическая тревога? оправданная тревога? Стимул/причина/приведение механизма в действие? нет терапии Психотерапия Фармакотерапия нет да фобия Продолжительность? Паническое расстройство Фармакотерапия Психотерапия приступы Длительная Генерализованное тревожное расстройство Психотерапия и/или Фармакотерапия

42. Нарушение когнитивных функций • Нарушение познавательных процессов : Ухудшение памяти Трудности концентрации внимания Снижение продуктивности психических процессов Снижение адаптивных возможностей, • связанных с эмоциональными нарушениями: Отсутствие новых (творческих) решений Невозможность решения проблем Невозможность принятия решений

43. АНТИДЕПРЕССАНТЫ • ДЛИТЕЛЬНЫЙ ЛАТЕНТНЫЙ ПЕРИОД, НЕОБХОДИМОСТЬ ХРОНИЧЕСКОГО ПРИЕМА • ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ, ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ • СЛОЖНЫЙ ОПОСРЕДОВАННЫЙ ХАРАКТЕР ДЕЙСТВИЯ: ВЛИЯНИЕ НА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ И ПОТРЕБНОСТИ (ПРИЕМ ПИЩИ, ЦИКЛ «СОН-БОДРСТВОВАНИЕ» И СЕКСУАЛЬНОСТЬ) • РЕЦИДИВЫ, СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТЕРАПИИ Бобров А.Е., 2005