Bloqueios Espinhais

1. Bloqueios Espinhais Alberto De Carli Jefferson Z. Costa João Vitor A. Mesquita Julia Loureiro

2. ANATOMIA COLUNA VERTEBRAL

3. COLUNA VERTEBRAL • 4 Curvaturas: • Cervical • Torácica • Lombar • Sacra • 33 Vértebras: • 7 cervicais • 12 torácias • 5 lombares - Sacro (5) - Cóccix (4)

4. A Vértebra: • Corpo • Dá a forma e Suporta o peso • Arco vertebral: • Pedículos direito e esquerdo • Lâminas direita e esquerda • Forame Vertebral: • Paredes envolvem e protegem a medula espinha • Processos transversos: • Processo espinhoso: • Forame intervertebral: • Nervo espinhal

5. Lombares: 1,5cm (altura)x1cm (largura) “Aumentam com a flexão diminuem com a extensão”

6. LIGAMENTOS A) Ligamento longitudinal anterior B) Ligamento amarelo (conecta a borda caudal da vértebra superior à borda cefálica da vértebra inferior) • Composto por fibras elásticas • Ponto de Referência C) Ligamento interespinhoso (une os processos espinhosos) D) Ligamento supra-espinhoso (une os ápices dos processos espinhosos) • Funções: • Estabilizar • Permitir o movimento da coluna e retorno à posição original

7. CANAL VERTEBRAL • Do forame magno até o cóccix • Interior do canal: Medula Espinhal • Término em L1-L2, continua pelo filum terminale • Cauda Equina: A partir de L1 até S2

9. AS MENINGES

10. ESPAÇO PERIDURAL • Espaço virtual • Compartimento entre a dura-máter e as paredes ósseas e ligamentares do canal espinhal. • Preenchido por gordura extradural e pelo plexo de veias vertebrais internas • drenam o sangue das meninges e corpos vertebrais para as veias segmentares via forames intervertebrais. • Nervos segmentares • atravessam este espaço epidural, ao deixarem a dura-máter, antes de saírem do canal espinhal, através dos forames intervertebrais.

11. ESPAÇO SUBARACNÓIDEO • Circunda a medula espinhal entre pia-máter e aracnóide. • Limites • Inferior: S2 - término do saco dural. • Superiormente: • Se comunica com o LCR nas cavidades cranianas e ventriculares. • A subst. Anestésica pode atingir o interior do crânio • Punções subaracnóideas e epidurais: • L2 e S1 • Prevenção de risco de trauma na medula

13. LCR • Função: • proteção mecânica do SNC • Proteção biológica • Características: • Incolor • Aproximadamente 150mL (renova-se a cada 8 horas) • 4 leucócitos por mm³ • Pressão: L4-L5 de 30 a 40cm de H2O (região lombar) • Proteínas em quantidade inferior ao plasma

14. LCR • Produção: • Plexos coróides (ventrículos laterais e teto dos III e IV ventrículos) • Epêndima das paredes ventriculares e dos vasos da leptomeninge. • Reabsorção: • Granulações aracnóideas que se projetam no interior do seio da dura-matér. • Circulação do LCR: • De baixo para cima, de forma lenta.

15. Raquianestesia

16. Sumário • Anestésicos Locais; • Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raquídea; • Ordem de Aparecimento do Bloqueio; • Complicações e Tratamento; • Indicações e Contra-Indicações;

17. Anestésicos Locais • Variam de acordo com sua duração de ação, tempo de latência e efeitos colaterais; • Procaína: • Dose: 50 a 200mg; • Duração do Bloqueio: • Regressão de 2 dermátomos: 40 a 100min; • Regressão completa: 140 a 240min; • Possui baixa potencia, prolongada latência e curto tempo de ação; • Pouco utilizada atualmente;

18. Anestésicos Locais • Lidocaína: • Dose: 25 a 100mg; • Duração do Bloqueio: • Regressão de 2 dermátomos: 30 a 50min; • Regressão completa: 90 a 120min; • Usado a concentração hiperbárica de 5%; • Tempo de latência curto e bloqueio profundo tanto sensitivo quanto motor; • Pode apresentar problemas neurológicos transitórios;

19. Anestésicos Locais • Bupivacaína: • Dose: 5 a 20mg; • Duração do Bloqueio: • Regressão de 2 dermátomos: 90 a 140min; • Regressão completa: 250 a 380min; • Droga mais utilizada na raquianestesia; • Apresenta pouco bloqueio motor;

20. Anestésicos Locais • Ropivacaína: • Utilizado em cirurgias ortopédicas dos MMII, semelhante a Bupivacaína; • Tetracaína: • Dose: 5 a 20mg; • Duração do Bloqueio: • Regressão de 2 dermátomos: 90 a 140min; • Regressão completa: 240 a 380min;

21. Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea • Baricidade da Solução: • As Soluções podem ser Hiperbáricas, Isobáricas ou Hipobáricas; • Hiperbárica: • Técnica mais usada; • Drogas misturadas com soluções de dextrose a 10%; • Mais pesadas que o líquor; • Deposição da solução influenciada pela posição do paciente; • Posição sentada: raízes sacrais; • Decúbito lateral: procedimentos cirúrgicos unilaterais; • Decúbito Dorsal (Posicionado para a cirurgia): • Convexidade da coluna máxima em L3 – altura da injeção determina se o bloqueio será mais alto (acima de L3); • Após 20min da injeção a solução estará “fixa”

22. Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea • Baricidade da Solução: • Hipobárica: • A droga é misturada a água estéril ou solução salina • Há intensificação do efeito anestésico, portanto a dosagem é menor; • Boa para procedimento em períneo e reto: • Sigmoidoscopia e hemorroidectomia; • Paciente em posição de Buie ou em Canivete; • Posição para a Punção e a cirurgia são as mesmas; • Cabeça deve se manter em nível inferior a região lombo sacra para evitar um bloqueio mais alto;

23. Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea • Baricidade da Solução: • Isobárica: • Indicada quando necessita de anestesia em sitio especifico; • Retira-se líquor e este é usado como diluente; • A solução tende a permanecer na área injetada, independentemente da posição; • Útil em pacientes com fraturas de quadril ou MMII onde o paciente é anestesiado no leito antes de posicionar;

24. Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea • Técnica de Punção Lombar: • Velocidade de Injeção: • Soluções rapidamente injetadas: • Produz turbulência; • Bloqueio é mais alto; • Soluções injetadas lentamente: • Tende a se espalhar menos;

25. Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea • Bloqueio subaracnóideo alto: Acima de T4; • Sist. Nervoso simpático fica totalmente bloqueado; • O bloqueio simpático é maior que o sensitivo; • 2 metâmeros acima, podendo chegar até a 6 metâmeros; • Repercussões cardiocirculatório, respiratório, gastrintestinal;

26. Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea • Características do Paciente; • Idade, altura, peso, sexo; • Pressão intra-abdominal; • Anatomia da coluna; • Posição.; • Local de injeção; • Direção do bisel da agulha; • Força de injeção; • Difusão; • Características do líquor; • Características da solução anestésica; • Densidade; • Gravidade especifica; • Baricidade; • Quantidade do anestésico; • Concentração do anestésico; • Volume injetado; • Vasoconstritores;

27. Ordem de Aparecimento do Bloqueio • Fibras autonômicas; • simpáticas pré-ganglionares; • Menos espessas e mais sensíveis aos anestésicos; • Fibras sensitivas; • Fibras Motoras; • Fibras Proprioceptivas;

28. Complicações e Tratamento • Efeitos Cardiovasculares: • Vasodilatação periférica; • Diminuição do debito cardíaco; • Alteração na distribuição do débito cardíaco; • Locais bloqueados recebem maior percentual do que nos locais em que não houve a vasodilatação; • Redução da resistência periférica; • Hipotensão arterial; • Bradicardia; • Diminuição do retorno venoso; • Ação vagal;

29. Complicações e Tratamento • Efeitos Gastrintestinais: • Pelo bloqueio simpático: • Aumento de secreção; • Relaxamento esfincteriano; • Aumento do peristaltismo; • Vômitos; • Efeitos Ventilatórios: • FR e VC não se alteram; • Depressão respiratória é rara; • Apnéia – isquemia dos centros bulbares; • Pela Hipotensão; • Ou bloqueio das raízes motoras do nervo frênico;

30. Complicações e Tratamento • Hipotensão Arterial: • Causa: • Bloqueio simpático; • Diminuição do retorno venoso e debito cardíaco; • Tratamento: • Reposição volêmica antes do bloqueio; • Posicionamento ideal; • Trendelemburg; • Elevação de MMII; • Vasopressor; • Efedrina ou Metaraminol – receptores alfa e beta agonistas; • Fenilefrina – receptores alfa agonista apenas;

31. Complicações e Tratamento • Cefaléia pós-punção: • Queda da pressão do liquor por perda pelo local de punção da dura; • Distensão das estruturas sensitivas do SNC; • Sintomas surgem imediatamente ou em 24 a 72hs; • Idade, diâmetro da agulha, tipo da agulha e tipo de abordagem do espaço (mediana ou paramediana) afetam a incidência; • Cefaléia e sintomas pioram com posição ereta e melhoram na supina; • Cefaléia frontal ou occipital intensa com fotofobia e diplopia;

32. Complicações e Tratamento • Cefaléia pós-punção: • Tratamento: • Analgésicos, repouso e hidratação; • Cafeína oral ou intravenosa; • Bloqueia a vasodilatação compensatória dos vasos cranianos; • Solução salina em infusão peridural; • Mantém pressão peridural maior, para prevenir perda liquórica; • Tampão sanguíneo peridural; • Injeção de sangue autólogo próximo ao local da punção; • Sela o orifício da dura e desloca o liquor para o cérebro;

33. Complicações e Tratamento • Lombalgia: • Regride em 48horas; • Causas: Trauma do periósteo, hematoma muscular, lesão ligamentar, espasmo muscular reflexo; • Tratamento: • Eliminar dano neurológico; • Tranqüilizar paciente; • Repouso; • Aplicação de calor local; • Analgésicos orais; • Injeção de anestésico local no ponto de gatilho quando se trata de espasmo;

34. Complicações e Tratamento • Náuseas e Vômitos: • Conseqüência de uma hipotensão importante; • Tratamento: • Restaurar a pressão sanguínea; • Oxigenação do paciente; • Hipóxia devido a hipotensão;

35. Complicações e Tratamento • Falha do Bloqueio: • Falha na distribuição do anestésico; • Sub-dose; • Injeção do anestésico em local incorreto (espaço sub dural); • Resistência fisiológica à lidocaína em alguns pacientes;

36. Complicações e Tratamento • Seqüelas neurológicas: • Causas: • Trauma da punção; • Múltiplas tentativas de punção; • Contaminação química e bacteriana da solução do anestésico; • Meningite asséptica – reutilização de material (lavagem e limpeza); • Reação toxica ao anestésico; • Hemorragia subaracnóidea; • Lesão de vaso durante a punção; • Isquemia da medula;

37. Complicações e Tratamento • Síndrome da Cauda Eqüina: • Lesão em ramos e raízes dorsais e ventrais abaixo de L2; • Surge no Pós-op. Imediato e evolui em dias e semanas; • Quadro clinico: • Analgesia perineal, parestesia, dor de mmii, paraparesia ou paraplegia, disfunção vesical e retal; • Causas: • Injeção intraneural, punção traumática, excesso de anestésico, posição sentada prolongada;

38. Complicações e Tratamento • Meningite Séptica: • Agentes: S. aureus e P. aeruginosa; • Sintomatologia típica em 24-48 horas com sinais e sintomas típicos; • Causa: • Reutilização de agulhas e seringas; • Ampolas de anestésicos não esterilizadas;

39. Indicações e Contra-Indicações • Cirurgia abdominal; • Cirurgia de extremidades inferiores; • Doença do sist. nervoso central, medula e nervos periféricos; • Doença circulatória; • Hipovolemia; • Anemia grave; • Choque; • Hipo ou hipertensão; • coronariopatia, aortopatia ou valvulopatia; • Septicemia; • Doenças dermatológicas; • Infecção no local da punção;

40. Anestesia Peridural

41. Breve histórico 1901 – primeiro bloqueio peridural com finalidade cirúrgica (via caudal) 1921 – descrição de bloqueio via lombar 1931– primeira descrição do método de pesquisa peridural através da perda de resistência ao ar com pressão exercida sobre êmbolo de seringa acoplada à agulha de punção.

42. Apia-máter está em intimidade com a medula. Espaço subaracnóideé espaço entre a pia e a aracnóide. Seu limite inferior é o término do saco dural em S2 e superiormente, se comunica com o líquor nas cavidades cranianas e ventriculares. As punções subaracnóides e epidurais são geralmente feitas entre L3 e S1. A dura-mátervai do forame magno até S2; normalmente não há espaço evidente entre ela e a aracnóide mas podem ser separadas para formar um espaço subdural em punção acidental. Espaço epiduralé espaço virtual entre a dura-mater e as paredes ósseas e ligamentares do canal espinhal.

43. Aspectos técnicos 1. Anamnese detalhada pré-anestésica. 2. Medicação pré-anestésica – depende do nível de ansiedade e tolerância. - Benzodiazepínicos: Midazolam(possui propriedades ansiolíticas e amnésia anterógrada) 3. Acesso venoso + monitorização da pressão arterial + ECG + oximetria de pulso OBS: Bloqueio peridural – pode ser realizado em qualquer ponto da coluna. CUIDADO se acima de L2. - punção cervical e torácica alta processo espinhoso da sétima vértebra cervical. - punção médio-torácica linha que une os ângulos inferiores da escápula. - punção lombar  cristas ilíacas

44. 5. Materiais: - agulha fina 20/5 para infiltrar a pele e subcutâneo - agulha mais grossa e mais longa 25/10 para infiltrar ligamentos supra e interespinhosos - agulha 25/12 para aspirar anestésico local - agulha de Tuohy 17G com ponta de Huber para fazer a punção (Tuohy: bisel lateralmente à agulha tem menor probabilidade de perfuração da dura; Crawford: orifício na parte distal) - seringa de 5 ml para as infiltrações - seringa de 20ml para injetar anestésico local - seringa de baixa resistência para pesquisar o espaço peridural 6. Assepsia 7. Palpação de cristas ilíacas Linha de Tuffierpassa sobre o corpo vertebral de L4. O espaço acima é L3-L4 e o abaixo, L4-L5. 8. Botão anestésico intradérmico. 9. Infiltração anestésica nos ligamentos.

45. 10. Punção do espaço epidural Inserir a agulha de Tuohy cerca de 2 a 3 cm até a resistência do ligamento interespinhoso. Adaptar a seringa de baixa resistência. Introduzir a agulha milimetricamente pressionando o êmbolo. Ao encontrar a resistência do ligamento amarelo, apoiar o dorso da mão cuidadosamente evitando perfuração da dura-mater. Transposição do ligamento amarelo determina livre fluxo à injeção de ar. Aspiração em que não haja refluxo de LCR ou sangue sem sinal de resistência (sinal de Dogliotti) indica agulha no espaço epidural.

46. Do uso do cateter Finalidades: - Adaptar volume de anestésico local à necessidade de cada paciente - Repetir doses nas cirurgias prolongadas - Confirmar boa colocação da agulha no espaço peridural - Manter analgesia no pós-operatório, tratar dor crônica Características que o cateter deve possuir: - Maleável o suficiente para não produzir acotovelamento durante a punção - Radiologicamente detectável - Biologicamente inerte - Ponta romba Complicações: - Migração para o espaço subaracnóideo - Rotura do cateter dentro do espaço peridural - Infecção

47. Drogas usadas na peridural - Baixa potência e curta duração de ação: CLORPROCAÍNA - Média potência e duração intermediária: LIDOCAÍNA, MEPIVACAÍNA - Alta potência e duração prolongada: BUPIVACAÍNA, ROPIVACAÍNA, ETIDOCAÍNA

48. Fatores que influenciam o bloqueio INERENTES AOS ANESTÉSICOS Lipossolubilidade facilita penetração do anestésico local nas membranas biológicas. A bupivacaína possui grande lipossolubilidade. Ligação a proteínas plasmáticas  guarda relação direta com a duração da ação. Bupivacaína apresenta 97% de ligação Ropivacaína 96% Lidocaína 64%. Constante de dissociação  a velocidade de instalação do bloqueio é inversamente proporcional ao grau de ionização. Influencia a distribuição e latência dos anestésicos.

49. Estereoisomeria presença de isômeros dextrógeros ou levógeros. Bupivacaína e Ropivacaína possuem quiraridade provocando mudanças de afinidade com aminoácidos da membrana celular e nas fases de potencial de ação tanto no SN como nas fibras cardíacas. A presença de isômeros R induziria bloqueio potencialmente mais cardiotóxico e com maior risco de depressão do SNC. Apresentações: Bupivacaína 50% L + 50% R Bupivacaínaenantiomérica 75% L + 25% R Ropivacaína 100% L

50. Alcalinização reduz o tempo de latência da anestesia. - gaseificação do anestésico local com fluxo de CO2 - adição de bicarbonato de sódio a 8,4%. Temperatura o aquecimento da solução de anestésico local diminui o tempo de latência. Volume e massa  início de ação, profundidade e duração do bloqueio são determinados predominantemente pela massa do anestésico. - grandes volumes com baixa concentração = bloqueios extensos de baixa qualidade (não bloqueia fibras motoras); hipotensão arterial por bloqueio simpático; - pequenos volumes com altas concentrações= bloqueio segmentar restrito e profundo. Adição de vasoconstritor ao anestésico local epinefrina diminui a absorção sistêmica do agente, aumentando a duração do bloqueio (maior tempo de contato com as raízes nervosas)e melhorando a qualidade da anestesia. Epinefrina + lidocaína – boa combinação por ser a lidocaína um anestésico de média duração Epinefina + bupivacaína / ropivacaína – combinação questionável por serem os anestésicos já de longa duração