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CRECIMIENTO FETAL Impacto de los Est ándares Poblacionales en la Práctica Clínica

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CRECIMIENTO FETAL Impacto de los Est ándares Poblacionales en la Práctica Clínica

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  1. CRECIMIENTO FETALImpacto de los Estándares Poblacionales en la Práctica Clínica Juan Manuel Acuña MD, MSc Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta

  2. Crecimiento fetal • Anomalías del crecimiento: • Retardo del crecimiento intrauterino, pequeño para la edad gestacional, RCIU • Crecimiento acelerado fetal, no necesariamente macrosomía fetal. Grande para la edad gestacional. • Los mejores términos: PPEG y GPEG • Solo consideraré PPEG (RCIU)

  3. RCIU • PROBLEMAS CLINICOS: • Diagnóstico del retardo: es o no pequeño el feto para su edad gestacional. • Evaluación etiològica: dado que es pequeño, cual es la causa. • Evaluación del estado fetal: dado que es pequeño y sabemos (o no) la causa, que hacemos con él.

  4. Factores de riesgo • DIAGNOSTICO DEL RETARDO: • PESO MATERNO • GANANCIA DE PESO • ALTURA UTERINA • CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL • INDICES BASADOS EN LOS ANTERIORES PUEDEN SER USADOS EN ATENCION PRIMARIA COMO METODOS DE TAMIZAJE. NO SON ADECUADOS PARA DIAGNOSTICO DE LA ENTIDAD

  5. Estándares diagnósticos • Prenatal: el ultrasonido fetal es el ùnico mètodo aceptado y confiable • Antropometrìa completa es mejor que parcial • Modelos de peso fetal son similares (por lo menos 7 descritos) pero son poblaciòn-dependientes y muy inexactos • Doppler y otros mètodos no ayudan (al Dx) • El diagnóstico postnatal: estándar de peso (BPN, PPEG) y caracteristicas clínical (rciu)

  6. mm 10 20 30 40 Semanas Estándares: • ULTRASONIDO: • Patrones de crecimiento fetal: EG dependientes • Trdicionalmente “sigmoideos” • Basados en muestras de conveniencia

  7. Edad gestacional: FUR: desconocida para el 10-45% Concepción varía: distribución desviada a la derecha Otros métodos clínicos: no sirven Ultrasonido: Entre mas temprano, mejor Error en la estimaciòn se distribuye normal El error en la estimaciòn es sistemático (sesgo) Las curvas planas, sigmoideas son artefactos otras consideraciones…

  8. IMPLICACIONES: • conocer su ¨propia area de distribución¨ • conocer su error estandar # de errores distribuciòn en mms RCIU - Ultrasonido • Error de distribuciòn normal: P5 P10

  9. RCIU - Ultrasonido Curvas de crecimiento, 13000 observaciones, población Colombiana, 1990-1998 • Curva lineal • No hay aplanamiento terminal • Consistente con descripciones en: • Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98. • Obstet Gynecol 1995 Acuña, 2001

  10. RCIU - Ultrasonido Curvas de crecimiento, 13000 observaciones, población Colombiana, 1990-1998 • Curva lineal • No hay aplanamiento terminal • Consistente con descripciones en: • Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98. • Obstet Gynecol 1995 Acuña, 2001

  11. RCIU - Ultrasonido Curvas de crecimiento, 13000 observaciones, población Colombiana, 1990-1998 • Curva lineal • No hay aplanamiento terminal • Consistente con descripciones en: • Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98. • Obstet Gynecol 1995 Acuña, 2001

  12. Acuña, 2004

  13. Acuña, 2004

  14. Acuña, 2004

  15. Acuña, 2004

  16. Acuña, 2004

  17. DIAGNOSTICO • Otros problemas a considerar: • Punto de corte de medidas: P10? P5? P3? • Cambio en sensibilidad, especificidad y otras caracterìsticas operativas • Prevalencia en la población de estudio • A mayor prevalencia, mas fácil descartar casos. Cambia algunas caracterìsticas operativas • Definición del ultrasonido en el análisis de las decisiones clìnicas

  18. Estándares: • CONCLUSIONES: • Diagnóstico basado en examen fìsico fetal (ultrasonido) es dificil de realizar • Error sistemático personal debe ser considerado • Diferentes puntos de corte a definir según nivel del ultrasonido, operador, población y su prevalencia, etc. • Error de los estándares externos es importante • Deben producirse estandares poblacionales especificos

  19. Estándares de evaluación etiológica • Etiologìa fetal • Etiologìa materna • Etiologìa placentaria y de cordòn umbilical • Etiologìa uterina Algunos comentarios sobre etiologìa fetal

  20. Evaluación etiológica • Etiologìa fetal: • Tipo I y tipo II, etc: más o menos mandados a recoger por falta de sentido clìnico y correlaciòn etiològica definida • Clasificaciòn simple: constitucional y patològico • Algunas categorìas bien definidas: • Genética • Infecciosa • Sindromática

  21. Evaluación etiológica • MOSAICOS CROMOSOMICOS CONFINADOS A LA PLACENTA (CPM) Nuevo campo de desarrollo En RCIU se reportan 8 al 60% Estudio cromosòmico fetal y PLACENTARIO Reportados para cromosomas 3,7,13,18,20,21,8,9,15,etc. Disomias uniparentales (Prenat Diagn. 1999 Nov;19(11):1061-4).

  22. Mosaicos Cromosómicos Placentarios (CPM) • Confinados al trofoblasto (type I) • Confinados al estroma coriónico (type II) • Ambas líneas celulares (typeIII). • Los tipos I y II son la mayoría mitóticos. Los III son la mayoria meióticos.

  23. CROMOSOMAS TRISOMIAS REPORTDAS TRISOMIAS MENOS COMUNES MONOSOMIAS COMUNES Mosaicos cromosómicos reportados

  24. Placenta trisómica Feto diploide DBP DBP DUP DBP: disomía biparental; DUP: disomía uniparental; P: cr. paterno; M: cr. materno Mecanismo de la alteraciòn:

  25. estándar etiológico • CONCLUSIONES: • RCIU es de etiología múltiple y complicada • Cuando creemos que nos sabemos todo, algo nuevo salta al panorama (especialmente en GENETICA) • Genètica: cada vez más importante • Ni siquiera mencionamos inmunologìa e infecciones • El diagnòstico etiológico es mandatorio!

  26. Y ahora que hacemos? • Primero: PREVENCION POBLACIONAL! • Determinar (descartar?) alteraciones fetales y maternas primero y en ausencia de ellas, el mecanismo fisiopatológico es:

  27. Flujo cerebral Flujo aórtico Circunf. Abdominal Flujo uterino anormal Fase preclínica Protección cerebral diagnóstico Fase clínica oligohidramnios Fase paraclínica Hipoxemia, hipercapnia, acidemia fisiopatología Compromiso cardiaco Medidas biofisicas anormales Hematología anormal MUERTE

  28. ppios técnicas Recomendaciones Manejo paraclínico • Manejo experto para balancear riesgo-costo/beneficio de intervenciones • Diagnóstico y “normalidad” fetal • Monitorización del crecimiento • US-Doppler • Perfil biofìsico • Cordocentesis-amniocentesis-Bp placentaria