未来構想フォーラムー第２０回

1. 未来構想フォーラムー第２０回 「日本の医療制度と医療経営の問題点」 ー日本の医療を如何に良くするかー 廣瀬　輝夫 秀明大学医療経営学科　主任教授

2. 患者の医療費自己負担割合 ★は２００２年１０月から　　　　その他は２００３年４月から 現行 1割 1割 ※診療所（開業医）での外来は1回850円（5回目から無料）の定額負担制度あり ※高所得者（夫婦世帯で年収約630万円以上）は　　2割　　★ ７０歳～ ７０歳～ ※定額負担制度は廃止★ 健保組合、政管健保加入者など 国民健康保険加入者 家族の外来 3割 ０～　　　６９歳 加入者本人 ３～　　　６９歳 3割 3割 家族の入院 2割 ０～　　　２歳 2割 2割 ★ ※７０歳未満は外来時に薬剤の一部負担制度あり ※７０歳未満の外来時薬剤一部負担制度は廃止

3. 70 70 歳未満 歳以上 患者の自己負担限度月額 現行 ２００２年１０月から 外来　入院を合わせた　　　　　　　　　　　限度額 外来 入院 外来 高所得者 72,300円＋１％ 40,200円 夫婦世帯で年収約630万円以上 一　般 3,200円 37,200円 一　般 12,000円 40,200円 大病院で受信した場合は　　5,300円 24,600円 24,600円 住民税非課税 住民税非課税 低所得者 低所得者 8,000円 老齢福祉　年金受給者 現行制度よりも対象を拡大 15,000円 15,000円 　 高所得者　（月収56万円以上） 121,800円＋１％ 　 高所得者 139,800円＋１％ 一　般 一　般 63,600円＋１％ 72,300円＋１％ 　低所得者　（住民税非課税） 35,400円 　低所得者 35,400円 （注）「1％」はかかった医療費が一定限度額を超えた分の１％

4. 老人保健制度の仕組み 70歳以上の高齢者が使った医療費＝11兆円（2001年度） 0.9兆円 10.1兆円 7.1兆円 3.0兆円 医療機関での自己負担額 各医療保険制度からの拠出金 公費(税金) 政府管掌健康保険 健康保険組合 共済組合 国民健康保険 国 都道府県 市町村

5. 国民医療費の構造　 (1999年度、単位％、厚労省調べ） 約　 兆円（1人当たり約　 万円） 病院　35.4 医師、看護婦ら医療従事者　の人件費 入院　36.8 30.9 診療所　1.5 病院　17.7 50.9 外来　40.8 医薬品　19.4 診療所　23.1 委託費　5.2 医療材料　6.1 24.4 歯科診療所　8.2 調剤薬局　7.8 その他　18.4 その他　6.4 医療費の分配 医療機関の費用構造

6. ＯＥＣＤ諸国の医療費の対ＧＤＰ比 Ｗｏｒｌｄ　Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　Ｐｒｏｓｐｅｃｔｓ：ＯＥＣＤのデータ

7. 社会保障給付費と国民所得の対前年度伸び率の推移社会保障給付費と国民所得の対前年度伸び率の推移 社会保障給付費 年金 福祉 伸び率（％） 医療 国民所得

8. 医療供給体制の各国比率（1998年） 人口千人当たりのベッド数 床 ２０ ４０ ６０ ８０ 人 百ベッド当たりの医師数

9. 医療従事者と医療施設の比較（１９９５年） （　）は人口10万人に対する人数 （廣瀬輝夫作成）

10. 医療保険各制度の財政状況 （億円） １９９３（平成５） １９９４（平成６） １９９５（平成７） １９９６（平成８） １９９７（平成９） （年度） 資料：厚生省保険局調べ、社会保険庁調べ、厚生省監修（1999）より転載

11. 公費（租税）負担医療費のＧＮＰに対する割合の日米比較（1980～1990年）公費（租税）負担医療費のＧＮＰに対する割合の日米比較（1980～1990年） ％ 出所　　二木立　　 『９０年代の医療と診察報酬』

12. 国民医療費に占める患者負担の割合 年度 出典　岡本悦司　ケヤエコノミックス

13. ※ 日祭日を除くと、2001年4月が24日、2002年3月が25日、2002年4月が25日であり、2002年4月は2001年4月より診療日数が1日多い。したがって、昨年より今年の方が25分の1だけ収入が多くなって初めて中立となるため、単純結果に25分の24を乗じて診療日数調整を行った。2002年3月は、診療日数が同じなので調整は不要。 　　点数改定影響率

14. < 経営合理性 > Logical Administration 競争性 Competability 効率性 Effectiveness 営利病院 篤志病院 一般病院 医療従事者の義務 Medical Employee Obligation 患者の権利福祉 Patients Rigth 慈善病院 < 経営公共性 > Humanistic Administration 米国病院経営の相違 米日

15. 診療報酬改定の国民医療費に対する影響 国民医療費 （平成11年度概算） 影響率 影響額 ▲4.74％ 5214億円 入院医療費 11.0兆円 12.5兆円 ▲6.87％ 8588億円 入院外医療費 ▲6.34％ 1兆6474億円 ※合計 26.0兆円 ※合計には、入院医療費、入院外医療費のほか、歯科医療費も含まれる

16. 私立・国立医科大学病院病床数の「シェア」の推移（1951年～1996年）私立・国立医科大学病院病床数の「シェア」の推移（1951年～1996年） 資料：１）厚生省『医療施設調査』各年版

17. 開設者別病院総数および病床総数　1998年 資料　厚生省　統計情報部

18. 公立病院 病院診療所関連 （ピラミッド型）系列型 特定機能病院 教育病院 第三次医療 第二次医療 公共病院 中小病院 中小病院 中小病院 診療所 診療所 診療所 診療所 診療所 診療所 診療所 診療所 第一次医療 （水平的ネットワーク）二重構造型 特定機能病院 中型病院 第三次医療 　公立病院　 　国立病院　 　教育病院　 中小病院 専門病院 第二次医療 専門病院 中小病院 診療所 診療所 診療所 診療所 診療所 診療所 第一次医療

19. 医療費と医療収入の関連性 100 医療機関　医師の仕事量 0 医療需要曲線 医療規制 医療機関　医師の収入 患者数増加 基準収入 人口老化 支払い制限 長期均衡点 基準支払い 先端医療導入 医療供給曲線 0 医療費支払い 100

20. 医師の平均給与と医師数 25 医師数 20 １００ ８０ 15 ６０ （見込み） 給与・万円 医師の　平均給与 医師数・万人 ４０ 10 ２０ 5 80 85 90 95 2000 74年 （注）医師数は厚生労働省調査。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 給与は民間病院勤務者、人事院調査（時間外手当を除いた税込みの月額平均）

21. 千ドル 195．5 180．3 199．6 164．5 112．2 名目収入 88．2 69．0 69．0 68．0 52．5 51．0 66．0 53．0 実質収入 70 75 80 85 90 93 95 97 米国医師の収入（年収）の変化

22. 医療経営指標 所得再配分規制（保険料租税徴収） 社会的規制（倫理） 支払規制　（市場の失敗） 市場原理（営利競争） 均衡点

23. 有効性安全性 有効性安全性 ※ＧＬＰ※ＧＭＰ ※ＧＬＰ※ＧＭＰ 薬品・食品・医療器具開発の過程 有効性安全性 安全性　承認新薬 承認取消副作用 有効性安全性無毒性 定量　安全性 性　　年令定量 ※ＩＮＤ　※ＩＳＯ９００１　５１０Ｋ　※ＩＤＥ 適応 ※ Ｉ Ｃ　※ ＩＲＢ ※ ＤＵＲ 臨床検査 効果予測 新薬承認 摂取量 有意性安全性 安全性　有効性　バランス 日常食品伝統食品新期薬品 ※ Ｉ Ｃ　※ ＩＲＢ 事故報告 承認新期具有効性 生体適合性無害性 無害性安全性 耐久性安全性 承認取消機能不全 有効性安全性 注　※IC－Informed Consent　※IND－Investigational New Drug　※IDE－Investigational Device Exempt　※DUR－Drug Users Report ※ＩＲＢ－internal Review Board　※GLP－Good Manufacture Practice　※ＩＳＯ－International Standard Organization

24. 医薬品市場規模の変化 出典：ファイザー製薬

25. 研究開発費の日米比較 億円 1999年、2000年は連結ベース　　出典：日本製薬工業協会「データブック2002」

26. 世界の大手製薬企業の合併、吸収による売上高ランキングの変動（2000年）世界の大手製薬企業の合併、吸収による売上高ランキングの変動（2000年） （百万ドル）

27. 医療用具の大分類別生産金額（１９９９年度）医療用具の大分類別生産金額（１９９９年度） 単位：億円 厚生労働省薬事工業生産動態統計より

28. 各国の医療機器実勢価格 （単位：千円） （注）医療経済研究機構調べ。購買力平価を用いて換算した

29. 医療用機器の生産・輸出入動態 億円 厚生労働省薬事工業生産動態統計より

30. 経営主体別衛生検査所 550 500 株式会社 450 400 財団法人 医師会 100 有限会社 個人 公立 50 その他 (数） (年） '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97

31. 米国臨床ラボ施設の配分率（1999） 二大商業臨床ラボ　　３２％LAB CORP QUEST 年間売上　３７０億ドル 総合保健網　　（ＩＤＮ）　　　６０４施設 中型ラボ７％ 3760病院 地方独立ラボ　％ 院内臨床ラボ　１６０億ドル　　４２％ 商業臨床ラボ　１４０億ドル　　３９％ ６１ 診療所ラボ　　７０億ドル　　１９％ 1708病院 単独院内ラボ　１７％ １２万ヶ所 IDN-INTEGRATED HEALTHCARE DELIVERY NETWORK

32. 検査工程技術刷新と検査過誤数の関係 検査過誤数 イノベーションの度合 検査工程技術刷新 開始　　　　　　　　　　　安定　　　　　　　　　　　日時

33. ＋　　　　　　　　　　　　０　－ 導入　　　　成長　　　　成熟　　　　飽和　　　　衰退 製品ライフ・サイクル 企業成長に必要な利潤 追加新製品 利潤 販売高

34. 技術知識のライフサイクル 年 （資料）　科学技術庁科学技術政策研究所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「研究開発関連政策が及ぼす経済効果の定量的評価手法に関する調査」（中間報告）1999.6

35. Ｍ＆Ａ戦略のタイプ 単独型 中間型 多角化型 　　食品　　　メーカー 医療器具メーカー 　　薬品　　　メーカー 垂直型 卸 卸 卸 小売Ａ 小売Ｂ 小売Ｃ 小売Ｄ 小売Ｅ 水平型

36. 診療所経営 ポーターのファイブ･フォース･モデル 新規診療所 新規参入の脅威 競争 既存医療機関 供給の種類 需要の種類 患者 既存の競争相手との敵対関係 ・介護　　　 ・高齢者　　　 ・産婦 ・ホスピス ・小児 ・先端医療 治療法改善 新技術導入

37. 病院経営を取り巻く状況 外部環境（患者の保護） 人口構成比率、地域性　　　　　農、工、漁、都市、僻地、田園 経営理念と目的　　　（医療倫理） 補助関連組織 内部状況 Ｍ．Ｓ　　　ＰＦＩ　　　連鎖病院 病院経営戦略 専門科目　病床数（モノ）従業員（ヒト）資産（カネ） 病床数　　　 病院数　　療養施設　　外来診察室 近接医療機関

38. 診療所病院医薬収益率年次推移 医業収益率（％） (年)

39. 医療経済実態調査・一般診療所（個人）

40. 組織数の推移 1,395 　　　　ＨＭＯ組織数 　　　　ＰＰＯ組織数　 　　　　マネージドケア組織数 　　　　ＨＭＯ加入者 　　　　ＰＰＯ加入者　 　　　　マネージドケア加入者　　（ＰＯＳ、メディケア、メディケイドの一部を含む） 802 593 (年) 1億3,300万人 加入者数の推移 7,000万人 6,330万人 (年) マネージドケアの推移 （組織数） （百万人）

41. 医療施行損益曲線 収益・費用 効率低下線 利益域 総収益 変動費 総費用 Ｖ 損失域 固定費 効率上昇線 Ｆ 症例数 損益分岐点

42. B部門 C部門 花形=☆PTCA 開心術 問題児=? 緊急部 ± － A部門 D部門 僅少侵襲手技 成長 撤退 収穫 維持 小児科 産科 金のなる木=\ 負け犬=× ＋ － 医療機関の戦略－Profit Portfolio Management－ 高　(市場成長率)　低 有効性 高　　　　　　　　　　　低 (マーケット・シェア) 効率性

43. 年功賃金・終身雇用 賃金 貢献度 人質 賃金・貢献度 ０ 22歳　　　　　　　　　　　60歳　　　　　　年齢

44. 経営実務 「ＭＯＧＳＴ」 「ＳＷＯＴ」 独自能力　　　　　　　　　　強み　（ｓｔｒｅｎｇｔｈｓ）　　　弱み　（ｗｅａｋｎｅｓｓｅｓ） 使命　（ｍｉｓｓｉｏｎ）　目標　（ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ）目的　（ｇｏａｌｓ）　　　戦略　（ｓｔｒａｔｅｇｙ）　戦術　（ｆａｃｔｉｃｓ） 組織の環境　　　　　　　　　　機会　（ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｉｅｓ）　脅威　（ｔｈｒｅａｔｓ）

45. 日本的経営 メリット雇用の安定性　　　　　　　　　　　人事の柔軟性　　　　　　　　　　　従業員の会社一体感の育成 デメリット従業員の依頼心の助長と自主創造の精神の抑制　　　　　　　　　雇用における差別待遇と自由な横断的労働市場形成への障害エスカレーター･システムの弊害と中高年齢層人事の渋滞　　　　従業員の働く喜びと働きがいの喪失

46. 外注単価の求め方と価格管理 材料費 ＝　予定価格　×　使用量 ＝　時間（工数）×時間費用（賃率） 加工費 一般管理費 外注単価 ＝　材料費＋加工費＋　　　　　　＋利益 販売費

47. 日本医療団体サービス業

48. 公益、営利、公立の医療介護施設比較（１９９６年）公益、営利、公立の医療介護施設比較（１９９６年）

49. 英国のＰＦＩ計画 衛生長官 ＮＨＳ信託 奉仕 ポンド支払い 直接同意 計画同意書 公正価格出資者 ポンド支払い 施設奉仕 上級指導官 出資同意 計画会社 公正価格 附属負債 ポンド先任負債 ポンド支払い ポンド支払い ポンド支払い ポンド支払い 分け前 公正価格 契約 契約 契約 契約 主要契約会社 従属契約会社

50. 日本の医療制度と医療経営の問題点 日本医療経営学会会長　廣瀬輝夫 　日本の国民皆保険の社会保険制度は昨年迄は世界で最も効率的であったが、１０年来の経済不況のために、診療費支払い切り下げと自己負担の増加により国民の社会保障費負担率は悪化した。殊に列国が医療費増加を施行しているのに反して、今回制度始まって以来の切り下げは医療機関及び関連産業に対する影響は甚大である。又国民の医療費３割負担は既に奉仕料、病床差額等で医療費の１割を負担しているので、実質上４割となり、又老人の２割負担は社会保証金が減少して居り、金利が殆どない状態なので苛酷である。健康保険経営破綻の最大原因である老人保健拠出金を統べて租税で補う事と、老人の個人負担をなくすことが必要である。先進国の保険制度では、通常個人負担に５％前後で、最高である米国のメディケアでさえ２０％である。 　又保険支払いのマルメ支払いの導入と診療費支払い点数の低減、再診療支払い切り下げ及び治療費削減に加えた薬価切り下げで、診療所病院共に５％前後の減収が見られ、自己負担増加による診療回数の減少でも５％以上の減収が予想されるので、医療機関の経営状態は悪化し、閉鎖機関及び病床の減少が予想される。更に老健施設医療機関、製薬会社、医療器具会社、商業臨床検査所の経営も順調とは言えず、又医療経営に対する専門家が不足しているので、その急遽養成及び経営建直しが必要である。日本経営学会は此等の問題点に対する検討を、各界の権威者と共に行って、危機に瀕している日本医療界の再建に寄与したいと思う。