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宫颈癌的放疗

宫颈癌的放疗. 复旦大学附属肿瘤医院 妇科 黄 啸 副主任医师 硕士生导师 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员 全国近距离放射治疗协作组副组长 上海抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员 上海医学会妇产科分会妇科肿瘤学组秘书. 卵巢癌. 宫体癌. 宫颈癌. 概述. 宫颈癌患者的平均年龄是 51.4 岁 病例数集中于两个年龄段： 30 ～ 39 岁和 60 ～ 69 岁 近年来有年轻化趋势. 1991-2003 年复旦大学附属肿瘤医院 4199 例宫颈癌 临床治疗分析. 1991-2003 年复旦大学附属肿瘤医院 4199 例宫颈癌 临床治疗分析.

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宫颈癌的放疗

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  1. 宫颈癌的放疗 复旦大学附属肿瘤医院 妇科 黄 啸 副主任医师 硕士生导师 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员 全国近距离放射治疗协作组副组长 上海抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员 上海医学会妇产科分会妇科肿瘤学组秘书

  2. 卵巢癌 宫体癌 宫颈癌

  3. 概述 宫颈癌患者的平均年龄是51.4岁 病例数集中于两个年龄段：30～39岁和60～69岁 近年来有年轻化趋势

  4. 1991-2003年复旦大学附属肿瘤医院4199例宫颈癌临床治疗分析1991-2003年复旦大学附属肿瘤医院4199例宫颈癌临床治疗分析

  5. 1991-2003年复旦大学附属肿瘤医院4199例宫颈癌临床治疗分析1991-2003年复旦大学附属肿瘤医院4199例宫颈癌临床治疗分析

  6. 宫颈癌的症状? • 异常出血 • 月经间期 • 性生活 • 绝经后 • 不寻常的阴道排液 • 其他症状 • 腿疼 • 盆腔疼 • 膀胱或直肠出血 • 有些妇女无症状

  7. 宫颈癌分期

  8. 讨论治疗方案 锥切 子宫切除 根治性子宫切除 放疗加化疗 其他考虑 保留你的生育功能 保留你的卵巢 如果诊断为宫颈癌，该怎么办? ——找妇癌专科医师

  9. 子宫颈癌治疗原则 • 手术及放疗都是宫颈癌的有效治疗措施，化疗是有效的辅助治疗方法 • 手术：1期和2a期 • 放疗：2a期以上

  10. 腔内放射 体外放射 宫颈癌的放射治疗 10

  11. 宫颈癌的放射治疗 历史长：近百年历史 办法多：内外照射 范围广：所有期别均可治疗 疗效高：治愈率高 前途好：适形调强，3DBT应用 11

  12. 宫颈癌腔内放射 12

  13. 上海肿瘤医院的前身为中比镭锭治疗院。建于1931年，是国内唯一的一所以宫颈癌镭疗为主的专科医院。上海肿瘤医院的前身为中比镭锭治疗院。建于1931年，是国内唯一的一所以宫颈癌镭疗为主的专科医院。 • 宫颈癌的放射治疗包括腔内镭疗和体外放射二部分。 • 当时体外放射采用深度X线。

  14. 宫颈癌腔内放疗的历史 早期：1920年代~1980年代 现代：1980~本世纪初，HDR 未来：本世纪初，3D影像为基础 14

  15. 宫颈癌腔内放疗 目前大多应用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率（A点剂量率>2OCGY/分），低剂量率（A点剂量率<3CGY/分）及中等剂量率（介于高和低剂量率之间）三种。 我国基本上为高剂量率后装治疗，所用放射源为192Ir或60Co或中子锎。 15

  16. 导入器范例Some examples for applicators 妇科导入器　Gynaecological applicators 弗莱彻式 Fletcher Suit 亨施克式 Henschke type 环形 Ring type

  17. 阴道导入器Vaginal applicators 单一放射源 不同直径和长度 Single source line Different diameters and length 辐射剂量限定－右侧有防护 Gammamed - on the right with shielding Nucletron

  18. 宫颈癌腔内放疗------ 3D时代

  19. 宫颈癌体外放射 21

  20. 宫颈癌体外放射 照射野的设计：SSD技术,AP/PA, box式四野 射线能量：　　钴60机,６MvＸ,15 MvＸ 22

  21. 宫颈癌体外放射 照射野范围：照射野面积一般为16~18cm x l3~15cm 传统的盆腔设野主要依靠骨性标记确定 上界：在L4-L5或L5-S1水平 下界：在闭孔或坐骨结节下缘 外界：在真骨盆外1-2cm 　　侧野：前界包括了耻骨联合 　　后界：在S2-S3间隙 照射野：髂总淋巴下组，髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结。 23

  22. 宫颈癌体外放射建议 高能X射线四野照射：有较好的靶区剂量分布。 前后野：真骨盆外1-2cm，闭孔下缘～L5上缘 侧野：耻骨联合前缘～包括全部骶骨 24

  23. GOG Radiation Therapy (RT) ManualExternal Beam 25

  24. 盆腔放疗（MLC）DRR图 26

  25. CC-0602：宫颈癌根治术后个体化辅助放疗的III期随机临床研究CC-0602：宫颈癌根治术后个体化辅助放疗的III期随机临床研究 27

  26. 体外放射 PRN DGRT IGRT 对医生的技术要求 病人的负担 IMRT 3DCRT Cobalt 60 Linac 我们以常规放疗为基础，而且取得了和国外先进国家相似的疗效！ 28

  27. 盆腔放疗（3DCRT） 三维适形放疗：是指对影像学所现示的肿瘤，利用先进的计算机技术进行三维重建，按临床要求从三维立体方向设计照射野，进行剂量计算、优化和验证，从而在照射方向上照射野和高剂量区的剂量分部的形状与病变一致。 严格控制主要组织放疗的受照量和受照体积，使肿瘤获得比常规放射治疗高得多的剂量，而肿瘤周围正常组织照射量显著减少，从而提高肿瘤的局部控制率和减少并发症的发生率。 29

  28. 盆腔放疗（3DCRT） 紫色（30Gy）；兰色（95％）；黄色（100％）；紫红（105％） 30

  29. 盆腔放疗（ IMRT） 减少小肠、直肠和膀胱的照射体积 减少骨髓的受照射体积和剂量 31

  30. 盆腔放疗（SIMRT<40~45个子野） 紫色（30Gy）；兰色（95％）；黄色（100％）；紫红（105％） 32

  31. 调强放疗（IMRT） 当照射到病人体内，可实现高精度适形剂量分布

  32. 3DCRT vs. IMRT IMRT则比3DCRT有更多的优点，计划靶区（PTV）的剂量分布也更均匀。 IMRT： 在照射方向上，射野形状应与靶区形状一致 射野内诸输出剂量率应按要求分布。 目前认为IMRT能提高肿瘤的局部控制率、可能提高生存率，明显减少正常组织的放射损伤，这种技术将可能是今后放疗发展的方向。 34

  33. IGRT（4DCRT） 影像引导放疗（IGRT）：盆腔器官并不是固定不动的，此问题虽然研究不多，但已知随膀胱直肠充盈程度不同，子宫位置有颇大变异。3DCRT、IMRT均系分割照射，治疗计划作不到每次治疗均进行校定，而且内脏运动难以掌握。在其它部位肿瘤也是如此，所以在制定治疗计划时必需考虑器官的运动，扩大照射野，这也是3-DCRT、IMRT存在的问题，所以近几年放射治疗发展出影像引导放疗（IGRT）新技术。影像引导放疗是将CT与加速器联网，实时监控靶区位置进行修定，并通过高速计算机运算控制加速器的出束，达到治疗的准确。 赛博刀（Cyber Knife）是此种治疗技术的代表，但对分辩率较低的组织仍存在问题，甚至需在照射组织内加金属标志来最跟踪定位。对有关子宫颈癌治疗资料很少。该机已在临床使用已有几年，我国已有个别单位引进，机器本身及治疗费用颇为贵昂。 35

  34. IGRT（4DCRT） Rapid Arc :互相可穿插MLC、360°、机头速度可调 治疗体位舒适 放射野范围：25*40cm 缩短计划时间：20分钟 缩短治疗时间：<2分钟 降低mu数：1685mu→496mu，<600mu/2Gy 36

  35. 质子、重粒子放疗 适应症： 晚期 OAR复杂 放射抵抗肿瘤：乏氧等 37

  36. 小结 影像学+临床妇科检查 3DCRT、IMRT计划设计均以影像学表现为基础，但目前影像学水平对子宫颈病变及病变范围显示不好，解释与临床也存在问题。 子宫颈癌的根治性放疗计划仍以临床妇科检查为基础。 38

  37. 小结 近几年国内外均有调强放疗治疗子宫颈癌的研究，但数量不多，特别对作为初治病人的根治性放疗存在问题较多，顾虑较大、质疑颇多。主要问题有以下几方面： 单纯体外照射取代目前体外照射与腔内照射相结合的常规放疗。 大的肿瘤病灶，靶区体积较大、浸润性生长的肿瘤以及活动范围大器官的肿瘤并不适合这些技术。 39

  38. 小结 尽管如此，现有的临床报道都充分表明，利用IMRT技术治疗宫颈癌的患者，剂量分布、正常组织的保护以及近期疗效优于其他的放射治疗的方式。 通过以上资料显示IMRT技术无论是对宫颈癌的补充治疗还是主动脉旁淋巴结转移及盆腔复发的放疗均为一种有效的治疗手段，不仅可以对局部靶区达到精确放疗，提高靶区照射剂量，而且周围危险器官可获得有效分隔，减少临近OAR的放射性损伤，临床近期疗效满意，毒副反应明显减少，与常规放疗相比，调强放射治疗能达到更好肿瘤靶区剂量分布和显著降低OAR放射受量。 40

  39. 上海肿瘤医院宫颈癌放射治疗常规

  40. 治疗前检查 • 盆腔核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI） • 腹部增强电子计算机X射线断层扫描技术（computed tomography ，CT） • 胸部CT平扫 • 血鳞癌相关抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）、肿瘤相关抗原125（cancer antigen-125，CA125）、肿瘤相关抗原199（cancer antigen-199，CA199） • 血常规，肝肾功能

  41. 根治性放疗：体外放射+腔内治疗 腔内治疗： • 以A点剂量为基础，参考三维剂量分布 • 采用单源192Ir源Selectron高剂量率后装机 • 每周宫腔管和阴道球各一次，A点每次5Gy • 在透视下纠正宫腔管和阴道球尽量靠近骨盆中线位及水平位。 • 阴道中下段有浸润者加用阴道膜，给予粘膜下0.5cm处30Gy/4次/2周。

  42. 根治性放疗：体外放射+腔内治疗 体外放射： • 采用直线加速器（适形放疗或调强放疗），每周照射5次 • 同步化疗每周一次顺铂（DDP）30~40mg/m2为主

  43. 活检或影像学检查证实有髂总或腹主动脉旁淋巴结转移者加照腹主动脉旁延伸野。活检或影像学检查证实有髂总或腹主动脉旁淋巴结转移者加照腹主动脉旁延伸野。 • 在临床治疗中，根据肿瘤病理，宫颈肿瘤大小，解剖情况，治疗反应等遵循个体化对待原则。 • 参考后装三维剂量分布，调整腔内和体外放射剂量。

  44. 治疗方法

  45. 放射副反应

  46. 骨髓抑制 • 程度与照射范围及是否化疗有关。放疗联合化疗的毒副反应重于单纯放疗。 • 放射期间每周查血常规1-2次。 • 指导患者在白细胞、血小板计数下降期间少去公共场所，尽量减少外出；同时增加营养，可进食动物肝脏、瘦肉、红枣等补血食物，必要时给予药物治疗。 • 当白细胞计数≤1×109/L时，应暂停放疗，并给与保护性隔离措施。

  47. 卵巢 • 造成卵巢丧失功能的放疗剂量很大程度上取决于患者的年龄。 • 卵巢悬吊术也会不同程度影响卵巢功能。

  48. 小肠 • 小肠副作用发生的危险性很大程度上取决于照射剂量和照射容积以及患者的既往病史。 • 在没有其他复杂因素的影响下，整个小肠可以耐受30Gy的剂量而不致引起严重的后期并发症。更小的容积可以耐受45～50Gy，只伴有较低的后期并发症。 • 当剂量超过60Gy时，发生慢性腹泻和肠梗阻的危险性迅速增加，而且如果小肠的某一部分容积接受70Gy甚至以上剂量时，这种危险性几乎可以达到100%。 • 如果患者有腹腔大手术史，盆腔感染史或重度吸烟史，则肠梗阻的危险性会显著增加。

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