병원급 이상 청구 S/W 인증제 관련 공급업체 교육 자료

1. 병원급 이상 청구 S/W 인증제 관련 공급업체 교육 자료 2006. 11. 28. 정보통신실

2. 목 차 Ⅰ. 개요 Ⅱ. 교육 내용 Ⅲ. 협조 및 요청 사항

3. Ⅰ. 개요 Ⅰ. 개요 1. 배경 2. 관련 근거 3. 목적 4. 경과 과정

4. 1. 배경 Ⅰ. 개 요 1. 배 경 • 「요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준」개정 • 「청구 S/W 인증제 」가 2007. 4. 11일부터 병원급 이상 요양기관에 확대 - 요양급여비용을 EDI, 디스켓 등 전산으로 청구하는 요양기관 은 반드시 검사 •인증을 받은 청구S/W 사용 의무화(자체개발 청구S/W 제외) • 공급업체 등을 대상으로 병원급 이상 청구 S/W 검사 •인증제의 주요 내용, 검사 기준 및 검사 방법 등 교육 실시, 우리원의 신속한 검사진행체제를 확립 • 청구 S/W 검사제가 원활히 추진될 수 있도록 만전을 기하기 위함. v

5. 2. 관련 근거 Ⅰ. 개 요 2. 관련 근거 ○ 국민건강보험법시행규칙 제14조제1항(’04. 6. 3. 공포) ■ 법시행규칙 제14조제1항(보건복지부령 제284호, ’04. 6. 3) - 요양기관은 요양급여비용심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 공단 또는 심사평가원에 제출할 수 있다. 이 경우 영 제 28조 제 2항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용하여야 한다.

6. 2. 관련 근거 Ⅰ. 개 요 ○ 요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준 개정 고시 ※ 시행시기 : 2007. 4. 11(고시 후 1년이 경과한 날부터 시행한다) ※ 참고사항 : 종합전문병원, 종합병원, 병원(의과, 치과, 한방) 등이 모두 적용됨.

7. 심사평가원 • S/W 개발지원 • 요양기관에 공급 • 업체를 홍보 공동, 협력 병원급 S/W 인증제 • 안정적 정착 • 올바른 진료비 청구 풍토 조성 • 적정 진료비 청구 유도 청구 S/W 업체 홍보, 안내 • ․ • 청구S/W 품질향상 • 원가절감을 통한 • 기업이익 창출․ 안정된 청구S/W 제공 요양기관 기대 효과 • 질 좋은 S/W를 이용한 안정적 청구 3. 목적 Ⅰ. 개 요 3. 목 적

8. 회의 인력 • 심의위원회 심의(3회) • 간담회(공급업체) • 실무 업무 협의(관련단체, 업체) - 의과(3회), 한방 ·치과(1회) • 검사 담당 인력 충원 • 심의위원 구성 개정 (2명 추가) 병원급 청구 S/W 검사 •인증제 전면 실시 개발 실태조사 • 프로그램 개발 • 기준 개발 • S/W 공급업체 대상 • 요양기관 대상(예정) 4. 경과 과정 Ⅰ. 개 요 4. 경과 과정

9. Ⅱ. 교육 내용 Ⅱ. 교육 내용 1. 청구S/W검사대상 범위 2. 병원급 이상 검사 방법 ○ 일반 원칙 ○ 검사 방법 3. 병원급 이상 검사 기준 ○ 개발 원칙 ○ 검사 기준

10. Ⅱ. 교육 내용 1.병원급 이상 청구S/W검사 대상 범위 • 청구S/W검사대상 범위 • 자체개발 청구S/W를 제외한 청구S/W(이하 ‘패키지 청구S/W) • 패키지 청구S/W를 사용하나 사용자 편의상 일부 환경 수정, • 추가시 패키지 청구S/W로 간주 ※ 검사대상 청구S/W 범주 “진료내역/수납/청구SAM File/송수신 변환 및 자료 송신기능” (A) S/W +(B) S/W미대상

11. 2. 병원급 이상 검사 방법 Ⅱ. 교육 내용 2. 병원급 이상 검사 방법 청구SW 검사 신청 및 업무 처리 절차 01. 검사 신청 02. 문서 심사 03. 분석 심사 1. 청구S/W 등록 2. 검사 신청서 작성 및 시험자료 제출 1. 개발 담당자 내방 2. 사용설명서 및 관련자료 제출 1. 청구S/W 기능점검 2. 검사Data(시험자 료) 확인 보완요청 대상 07. 이의 신청 04_b. 보완 신청 1. 검사 부적정시 보완자료 요구 2. 업체는 자료 보완 후 자료 제출 1. 청구S/W 검사 결과 부적정시 검사심의 대상 04_a. 검사 심의 05. 검사결과 통보 06. 사후 관리 1. 검사심의위원회 심의 1. 검사 및 심의 결과내역 통보 2. 적정S/W는 심평원 홈페이지 게재 1. 청구S/W 배포 등록 및 관리

12. 2. 병원급 이상 검사 방법 Ⅱ. 교육 내용 ○ 일반 원칙 가. 검사 신청 - 진료구분별(의과, 치과, 한방) 각각 신청함 - 요양기관 종별(의원 / 병원/ 종합병원) 각각 신청함. 나. 청구 S/W 및 검사 데이터 제출 - S/W 설치 CD, 사용자 매뉴얼, - 최근 3개월 내 1개월분의 시험 데이터 등을 준비함. 다. 검사 및 결과 통보 - 검사 신청을 접수한 날부터 60일 이내에 심의하여 점검기준 항목에 어긋남에 없이 적절하게 개발되었다고 판단될 때 “적정”으로 결정함. - 제출자료가 미비한 경우에는 10일의 기간을 정하여 자료를 보완 (1차 보완) 제출할 수 있음

13. 1. 병원급 이상 검사 방법 Ⅱ. 교육 내용 - 자료요청 기간 내에 자료가 도착하지 않거나 제출된 자료가 미비한 경우에는 7일의 기간을 정하여 자료를 보완(2차 보완)할 수 있음. - 진료구분별(의과, 치과, 한방)로 각각 검사 승인번가 부여 - 요양기관 종별(의원 / 병원 / 종합병원)로 각각 검사 승인번호 부여 - 공급업체에서 승인 받은 청구 S/W와 요양기관에서 사용하고 있는 S/W가 상이한 것으로 확인된 경우에는 다시 검사를 받아야 함.

14. 4단계 1단계 검사 신청 문서 심사 분석 심사 검사 심의 2단계 3단계 • 공개용 사례에 대한 • 업체 자율적 테스트 • 후 검사 신청서 제출 • 내방하여 업체 담당자 • 가 내부용 사례 입력 • 및 테스트 후 적정성 • 유무 판단 • 검사 결과 통보 및 • 승인번호 부여 • 검사 담당자와 공통 • 으로 각종 기능에 대한 • 최종 점검 1. 병원급 이상 검사 방법 Ⅱ. 교육 내용 ○ 검사 방법 가. 단계별 검사

15. 1. 병원급 이상 검사 방법 Ⅱ. 교육 내용 나. 중복 검사항목에 대한 검사 간소화 - 기 승인 받은 진료분야의 동일 S/W(동일 DB 및 동일 청구 Logic)의 검사를 받고자 하는 경우 ※ 기 승인 검사항목은 시험데이터 및 확인서로 갈음, 추가, 변경된 항목에 대해서만 검사. • 검사 사례 분석 결과 업무절차 개선 중복 검사항목 처리 방안 검사 간소화를 통한 검사업무의 효율성 제고 • 검사 업무 개선 과제 • ….. • ….. • ….. 동일 청구 S/W 대상 종별 청구 S/W 에 대한 빠른 검사 실시를 통한 고객 만족도 증진 • TF팀 운영 결과 • ….. • ….. • ….. 전산 기 승인 S/W의 검사항목 제외 • ….. • ….. • ….. 심사 추가, 변경검사 항목 (확인서 제출)

16. 2. 병원급 이상 검사 기준 Ⅱ. 교육 내용 2. 병원급 이상 검사 기준 ○ 개발 원칙 • 규제 완화 측면에서 최소한 검사항목으로 설정 - 의원급 검사항목을 바탕으로 하되 - 의원급 검사항목에 대한 종합적 검토 시행으로 검사기준 항목 간소화 (삭제, 통합 등 : 147개 항목) - 의원급 이하 요양기관에만 적용되는 본인부담금 산정방법, 차등수가, 대행청구 관련 사항 등은 제외 - 병원급 이상 요양기관에만 해당되는 항목의 최소한 신설

17. 2. 병원급 이상 검사 기준 Ⅱ. 교육 내용 ○ 검사 기준 가. S/W 기능 부문 - 청구에 필요한 기능 유무 및 작동 여부 - Data의 정확한 생성 여부 - 환경설정, 기초자료 관리, Data 백업 기능, 집계 •송수신 등 나. 데이터 부문 - 청구 S/W를 통해 생성된 Data의 정확성 여부 체크 - 반송, 심사불능, 조정항목 일부 - 청구서와 명세서 등 서식의 기재항목이 보건복지부 장관이 정한 작성요령에 부합되는지 여부

18. 2. 병원급 이상 검사 기준 Ⅱ. 교육 내용 다. 검사 기준항목 중 주요 신설 내용(붙임1) - 반송 21 : 종합병원 진료분야 기재 착오 - 심사불능78 : 의료급여종별 구분이 8이면서 병원급 이상 경우 - 병원급 이상 본인 일부부담금 산정방법 - 암질환 Stage(TNM) 분류 - 항암화학요법 투여단계 및 주기 - 도착 •입원 경로 등 라. 의원급 검사 기준항목 중 적용되지 아니하는 항목 제외 - 의원급 이하 요양기관의 본인 부담금 산정 방법 - 차등수가 - 대행청구 등

19. 2. 병원급 이상 검사 기준 Ⅱ. 교육 내용 마. 의원급 검사 항목 간소화(삭제, 통합 등) - 요양기관의 행정착오에 의해 발생되는 검사 항목 - 다른 검사 기준 항목으로 검사 가능한 항목 - 데이터 부분과 중복된 기능 부분의 검사 항목 등 ※ 구체적인 내용은「붙임 3 」참조 바. 병원급 이상 검사기준 총괄 현황

20. 잠ㅅ잠Let’s rest a moment

21. 이들의 직업은? 롤러 브레이드 선수 해상 안전요원 스쿠버 다이버 컴퓨터 프로그래머 테니스 선수 산악 자전거 선수

22. Ⅲ. 협조 및 요청 사항 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 1. 검사절차에 대한 주의사항 2. 검사 시 주요 오류 사례 3. RTE 적용 IC File 생성관련 변경 사항

23. 1. 검사절차에 대한 주의사항 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 1. 검사절차에 대한 주의 사항 가. 협조 요청 사항 ○ 검사 신청 - 본원 : 한방.치과대학병원 및 종합병원이상 요양기관 사용 청구S/W - 서울지원 : 병원급 이하 요양기관 사용 청구 S/W(2007. 1. 1일 이후) - 그 외 해당 지원 : 병원급 이하 요양기관 사용 청구 S/W (2006.12.1) ○ 업체 정보 변경 시 회원 정보 수정 및 미가입 청구 S/W 업체는 포탈회원(공인 인증서) 가입 협조 - 향후 교육 및 업무 안내 등은 포탈 사이트 및 E-Mail로 전달 예정 ○ 2007년 4월 11일 이전에 Mig Version(064)로 승인 받은 청구 S/W 관리 요양기관에 배포 완료 필요(검사신청 : 1달 전까지)

24. 1. 검사절차에 대한 주의사항 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 1. 검사절차에 대한 주의 사항 나. 검사 신청 시 유의 사항 ○ 청구 S/W 기능 중 ‘일자별 명세서 작성 기능’이 있는 경우 해당 란에 반드시 ⋲ 체크 ○ 기 승인 받은 동일 진료분야의 청구 S/W 인 경우 - ‘이전 승인 S/W 선택’ 란에 ⋲ 체크 ○ 하나의 청구 S/W가 의원, 병원, 종합병원 동시 청구 가능한 경우 - 종별(의원, 병원, 종합병원), 진료분야 별 각각 검사 신청. ※ 단, 이전 승인 S/W가 아닌 경우 검사 신청서는 동시에 등록하지 말 고 하나의 종별에 대한 인증이 완료된 후에 검사 신청을 하여야 간소화로 검사처리 가능.(예 : 병원 및 종합병원 동시 가능 S/W) v

25. 1. 검사절차에 대한 주의사항 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 1. 검사절차에 대한 주의 사항 다. 프로그램 배포 시 유의 사항 ○ 검사 승인번호는 요양기관 종별, 진료과별로 각각 부여됨 - 해당 검사 승인번호가 바르게 기재되어 청구되도록 처리하여야 함. ※ 검사 승인번호 기재 착오시 반송 라. 청구 S/W 검사제 로그인 방법 ○ 심사평가원 미 가입 회원 (22 Page 그림 참조) ○ 심사평가원 가입 회원 (23 Page 그림 참조)

26. 미 가입 회원 • 관련 서류 우편 송부 시 • 보낼 주소 : • (서울시 서초구 서초3동 • 1586-7번지 • 건강보험심사평가원 • 3층 정보개발부 • 박정아 주임 • Tel : 02-705-6705) • 처리기간은 서류(우편 • 접수) 도착 즉시 이루어 • 지며, 회원가입 시 입력 • 하신 메일 주소로 인증서 • 발급 메일이 발송됩니다. • 인증서 등록 : • 인증서 다운로드 후 • 심사평가원 공인인증 • 센터에서 등록을 꼭 • 해 주십시오. • 인증서 로그인 : • 청구S/W 업체용 인증서 • 는 알파벳 ‘C’로 시작이 • 되며, 선택 후 인증서 • 비밀번호를 입력하고 • 로그인을 하시면 됩니다. • (※ 회원 아이디의 비밀 • 번호와 별도) 1. 검사절차에 대한 주의사항 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 ○ 미 가입 회원의 홈페이지 이용 방법 1. 회원 가입 2. 회원 로그인 3. 공인 인증서 발급 비 고 심사평가원 홈페이지 (http://www.hira.or.kr) 회원 로그인 후 웹 메일 열람 회원 로그인 (아이디 / 비밀번호 입력) 회원가입(청구S/W 개발업체로 선택) KICA(한국정보인증) 홈페이지 방문 공인 인증 센터 (신청 및 발급 클릭) 사업자 등록번호 입력 1. 인증서 비밀번호 입력 2. 인증서 다운로드 3. 인증서 등록 공인 인증서 신청 후 신청서 양식 인쇄(1부) 업체 정보 및 개발 분야 상세 입력 인증서 신청서 1부 법인 인감증명 원본 1부 사업자등록증 1부 심사평가원 우편 송부 심사평가원 로그인 시 인증서 로그인 선택 회원가입 완료 메인 화면(Home)에서 청구S/W 검사제 클릭 신청 업체에 인증서 발급 메일 발송(접수 즉시)

27. 1. 공인 인증서 재발급 2. 공인 인증서 복사 3. 공인 인증서 해지 비 고 회원 로그인 (아이디 / 비밀번호 입력) 회원 로그인 (아이디 / 비밀번호 입력) 회원 로그인 (아이디 / 비밀번호 입력) 가입 회원 • 공인 인증서 재발급 : • 인증서 유효기간 만 • 료,인증서 비밀번호 • 분실, 컴퓨터포멧으 • 로 인한 인증서 분실 • 등의 사유인 경우 • 사용 가능 • - 인증서 비밀번호는 • 숫자를 포함한 문자 • 8자리 이상을 입력 공인 인증 센터 (관리 클릭) 공인 인증 센터 (재발급 클릭) 공인 인증 센터 (사용 중지 클릭) KICA(한국정보인증) 홈페이지 방문 KICA(한국정보인증) 홈페이지 방문 처리 완료 인증서 비밀번호 입력 및 인증서 다운로드 인증서 복사 등 관리 서비스 이용 처리 완료 인증서 로그인 후 청구S/W 검사제 클릭 1. 검사절차에 대한 주의사항 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 ○ 가입 회원의 홈페이지 이용 방법

28. 2. 검사 시 주요 오류 사례 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 2. 검사 시 주요 오류 사례 가. 상병기호 ○ 상병누락 및 착오 시 오류 점검 기능(완전코드 및 남녀상병 적정 기재 등) ○ 상병파일에서 완전 / 불완전 코드 및 남녀상병 구분자 코드 관리 누락 및 착오 시 점검 기능 누락(내용추가) ※ 불완전코드 기재율 및 중복코드기재율이 높은 상위기관 통보 나. 청구 집계 : 특정내역 정렬 기능 ○ 특정내역 정렬 기능(명일련 단위 정렬 후 줄번호 단위 줄번호별 정렬) ○ 정렬기능 누락으로 착오 명세서 접수 안됨

29. 2. 검사 시 주요 오류 사례 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 2. 검사 시 주요 오류 사례 다. 성분(DUR) 파일 관리 기능 및 병용금기 ·특정연령대 금기 성분 점검 기능 ○ 성분(DUR) 파일 관리 기능 누락 ○ 병용금기 및 특정 연령대 금기성분 점검 기능 누락 라. 성분 화일 관리 ○ 주성분(성분명) 파일관리 및 원외 처방 가능 여부 ○ 주성분(성분명) 파일 관리 및 원외 처방 기능 누락

30. 2. 검사 시 주요 오류 사례 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 마. 원료약 화일 관리 및 원내 조제 / 원외 처방 가능 여부 ○ 원료약 파일 관리 및 원내 조제 / 원외 처방 기능 누락 바. 백업 ○ DB 자료의 접근이 용이하게 하고 Text, Excel 등 File로 변환 가능한 기능 ○ DataBase 자료의 백업 기능 누락(수진자 일반사항, 진료내역 등) 사. 본인부담금 이력 관리 기능 ○ 적용일자별로 건강보험 및 의료급여 본인부담금 조회 기능 누락

31. 2. 검사 시 주요 오류 사례 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 아. 비급여 항(보훈국비환자 진료의 경우) 비급여 항에 국가가 지원하는 비급여 대상을 적정하게 산정하는 기능 ○ 초음파, 비급여 MRI, 건위 소화제(급여구분:보훈급여) : 비급여 항에 청구 ○ 비급여 대상인 건위 소화제 중 약가파일에서 급여구분이 ‘보훈급여’ 인 것은 비급여항에 청구 가능 자. 도착, 입원 경로 병원급 이상 입원인 경우 도착, 입원 경로를 조합하여 기재 유무 ○ 도착, 입원 경로 기재 기능 미비

32. 2. 검사 시 주요 오류 사례 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 차. 본인일부부담금의료급여 2종 외래 진료 시 산정특례기준에 의한 암등 중증질환자의 특정기호를 부여하고 CT(MRI)를 실시한 경우 본인일부부담금을 {방문당 본인부담금 + (특수장비총액 * 10/100)}으로 산정 여부 ○ 본인일부부담금을 (요양급여비용총액 * 10/100)으로 착오산정

33. 2. 검사 시 주요 오류 사례 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 카. 본인일부부담금 의료급여 2종 만성질환자가 외래에서 CT(MRI)를 실시한 경우 본인일부부담 금은 {방문당본인부담액 + (특수장비총액 * 15/100)}으로 산정하는가? ○ 본인일부부담금을 (요양급여비용총액 * 15/100)으로 착오산정 타. 본인부담상한액 초과금 본인일부부담금이 6월간 300만원을 초과한 경우 초과금 기재 여부 ○ 본인부담상한액초과금 기재 시 본인일부 부담금 기재 착오

34. 3. RTE 적용 IC 생성관련 변경 사항 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 3. RTE 적용 IC 생성관련 변경 사항 가. 변경 내용 ○ 기존에 청구 명세서 999건 당 하나의 IC File로 생성하던 것을 299,999건 당 하나의 IC File로 생성 하도록 변경 ○ 즉, 청구 명세서의 명세서 건수가 1,000명일 경우 기존에 두 개의 IC File 이 생성 되었으나, RTE 적용 후에는 한 개의 IC File만 생성 됨. ※ 비 표준 매핑 업체는 대량 건을 하나의 IC File로 생성하는 모듈 자체개발 나. 변경 사유 ○ 한 청구번호의 명세서가 여러 IC File로 생성되어 접수 기준 시각을 전후로 송신 될 경우, 일부는 접수되고 일부는 그 다음날로 접수되어 반송이 되는 경우를 방지 하고자 함.

35. 3. RTE 적용 IC 생성관련 변경 사항 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 다. 현재 RTE를 적용한 수신처 ○ 아래의 수신처로 송신할 경우에만 RTE 적용됨 - 10100011 본원 (종병 단독) - 10100012 본원 (종병 병행) - 10190009 개발 서버 (청구 업체 테스트 용) - 10190011 개발 서버 (청구 업체 테스트 용) ※ 추후 전 지원으로 RTE 확대 적용되면 TRUI 패치 버전을 아래의 홈페이지에 게시함 마. 변경 프로그램 적용 ○ web.ktedi.com에서 TRUI 최신 버전을 다운로드하면 자동 설치 됨. ○ 매핑(SAM을 DF로 만드는 것) 후 TRUI 에서 IC File을 생성할 때 수행되므로 요양기관에서 변경해야 할 사항은 없음

36. 3. RTE 적용 IC 생성관련 변경 사항 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 마. 변경 후 내역 확인 ○ C:>tr/gen_out 디렉토리 아래에 생성된 송신 정보 파일(if*****)과 IC(sn*****)의 개수로 확인 가능

37. 3. RTE 적용 IC 생성관련 변경 사항 Ⅲ. 협조 및 요청 사항 ○ 변환 후 송신 창에서는 아래와 같이 확인 가능 변경 전 : 생성된 IC의 개수가 []안에 표시됨 변경 후 : + 기호가 []안에 들어감

38. 감 사 합 니 다