胃、十二指肠疾病

1. 胃、十二指肠疾病

2. 本章所需掌握内容 胃十二指肠溃疡的手术适应征*** 胃十二指肠溃疡的手术手术方法的选择*** 胃十二指肠溃疡的术后并发症** 胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的临床表现*** 胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的诊断*** 胃十二指肠溃疡的手术急性穿孔、大出血、幽门梗阻的治疗*** 胃癌的生物学行为* 胃癌的临床表现*** 胃癌的诊断*** 胃癌的治疗**

3. 解剖生理概要 • 胃分为三个区域:上l／3即贲门胃底部U(upper)区；中1／3即胃体部M(middle)区及下l／3即幽门部L(lower)区。 • 胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层 • 胃的内分泌功能：胃窦粘膜有分泌胃泌素的G细胞、分泌生长抑素的D细胞和嗜银细胞，它们是胃－肠胰腺内分泌系统的一部分。该系统还有多种细胞，可分泌多种多肽类物质(如VIP)、组胺及五羟色胺(5－HT)。

5. 解剖生理概要 • 胃的血管 胃的动脉：来源于腹腔动脉干 胃大弯：有发自脾动脉的胃网膜左动脉和发自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉构成 胃小弯：有发自腹腔动脉干的胃左动脉和发自肝固有动脉的胃右动脉所形成的动脉弓。 胃短动脉：发自脾动脉并走行到胃底。 胃后动脉：发自脾动脉主干或其分支分布于胃体后壁的上部 胃的静脉：胃的静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉

7. 胃的淋巴引流 • 胃的输出淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支，逆动脉血流方向走行，向其根部聚集，在其走行途中，沿动脉旁分布有16组淋巴结。 • 依据胃周围淋巴的主要引流方向可分为以下四群：①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群； 　②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群； 　③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群； 　④胃大弯上部淋巴结引流至胰脾淋巴结群

9. 胃的运动神经 • 交感神经： 　来自腹腔神经丛，作用是抑制胃的分泌和运动功能 • 副交感神经： 　来自左、右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能 左迷走神经：在贲门前面，分出肝支和胃前支(Latarjet前神经)； 右迷走神经：在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神经)。

11. 迷走神经的胃前、后支部沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁迷走神经的胃前、后支部沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁 • 最后的终末支： 　在距幽门约5—7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。

12. 胃的生理:运动和分泌两大功能 胃运动功能调节： • 胃排空： 　食物由胃进入十二指肠的过程。受神经和体液因素的调控 • 胃肠激素： 在对胃运动和胃排空的调节两方面均发挥重要作用，它们以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经递质等方式对胃排空进行精细调节。

13. 神经调节： ①迷走神经为混合性神经，其内脏运动(副交感)纤维，主要通过神经递质如乙酰胆碱和激肽刺激平滑肌运动。迷走神经所含的内脏感觉纤维使胃底在进食时产生容受性舒张； ②交感神经主要是通过减少胆碱能神经元释放神经递质或直接作用于平滑肌细胞而抑制胃平滑肌运动。

14. 胃分泌调节： • 自然分泌(或称消化间期分泌)： 是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小。

15. 刺激性分泌(即消化期分泌) 　则可以分为三个时相： 　①迷走相或称头相： 食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢，兴奋经迷走神经一方面直接作用壁细胞、主细胞、粘液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液，另一方面迷走神经引起G细胞分泌胃泌素，胃泌素刺激壁细胞泌酸。迷走神经兴奋也可刺激胃粘膜肥大细胞的组胺经旁分泌的方式影响胃酸分泌。

16. ②胃相： 　指食物进入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物对胃的物理刺激引起的迷走—迷走长反射和食物化学成分对胃粘膜的化学刺激造成的胃壁内胆碱反射短通路，由胃泌素介导。 ③肠相： 　指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，包括小肠膨胀及化学物质刺激肠粘膜引起的胃酸分泌。

17. 十二指肠的解剖 分为四部分： ①上部：为十二指肠溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃十二指肠动脉(距幽门1.25cm)和门静脉经过 ②降部：与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管的总开口处即位于其后内侧中部的十二指肠乳头 ③水平部：自降部向左走行，完全固定于腹后壁，肠系膜上动、静脉在横部的末端前方下行 ④升部：先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带(Treitz韧带)固定，此韧带用来确定空肠的起始部。

18. 胃十二指肠溃疡 的外科治疗

19. 病因和发病机制 1．病理性高胃酸分泌： • “无酸则无溃疡”是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。 • 基础酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人。 • 迷走神经的张力及兴奋性过度增高 • 壁细胞数增多、壁细胞对胃泌素刺激敏感性增高

20. 2．幽门螺杆菌的致病作用 • ①分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤； 　②介导的炎症反应及免疫反应； 　③含有细胞空泡毒素(Vac A)及毒素相关蛋白(Cag A)。以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍，并且其受体被激活而抑制D细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。 • 幽门螺杆菌感染引起的胃酸分泌增加及其相关调节机制的障碍是引起胃十二指肠溃疡的重要原因。

21. 3．胃粘膜屏障损害 • 胃粘膜屏障包括三部分： 　①粘液－碳酸氢盐屏障为第一道与上皮细胞分泌的碳酸氢盐结合，使胃内pH保持在2.0，粘液与上皮细胞之间pH保持在7.0； 　②胃粘膜上皮细胞的紧密连接为第二道防御屏障，防止H＋逆向弥散和Na＋向胃腔弥散，上皮细胞再生功能强、更新快也是重要的粘膜屏障功能； 　③丰富的胃粘膜血流是第三道防御屏障，粘膜上皮细胞下有密集的毛细血管网，供给充分的氧及营养，充足的血流可迅速除去对粘膜屏障有害的物质如H＋、并分泌HCO-3以缓冲H+。

22. 4.非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 • 阿司匹林、消炎痛以及胆盐、酒精、皮质类固醇等 5.其他因素 • 遗传 • 某些特殊神经系统类型具有所谓“溃疡病素质”的人 与胃十二指肠溃疡的发生也有特殊关系。

23. 十二指肠溃疡的产生 • 在正常情况下，胃粘膜所受到侵害因子的作用与粘膜屏障等防御因子的作用，二者处于平衡状态。 • 如平衡受到破坏，侵害因子的作用增强、胃粘膜屏障等防御因子的作用削弱，最终导致胃酸分泌增强、胃蛋白酶分泌增加，导致十二指肠溃疡的产生。

24. 胃溃疡的产生 ①胃潴留:胃内容物滞留刺激胃窦粘膜分泌胃泌素增加； ②十二指肠液的反流:所含的胆汁、胰液损伤胃粘膜屏障，使H＋逆行扩散； ②胃溃疡病人的壁细胞功能异常； ④局部因素:胃小弯不仅是胃窦粘膜与富含壁细胞的胃底、体粘膜的交界处，又是胃壁纵形肌纤维与斜行肌纤维的接合处，在同一部位有两种组织的重合，加上该处的粘膜下血管分布异常和血管网细小而吻合少，在肌收缩时易引起胃小弯处粘膜、粘膜下供血不足，甚至缺血

25. 胃十二指肠溃疡发病的主要因素 （一）十二指肠溃疡： 1. 迷走神经张力过高→胃酸分泌量过高 2. 壁细胞多： 3. 胃排空过速：损伤十二指肠粘膜。 （二）胃溃疡： 1. 胃粘膜抵抗力缺陷： 2. 因胃炎，胃粘膜屏障破坏→H离子逆向弥散→粘膜出血、糜烂→溃疡。 3. 胃排空延迟： →胃窦膨胀→胃泌素分泌升 高→胃酸升高→粘膜损坏→溃疡。

26. 发病机理、表现、治疗相同点 基本共同点： 1.发病都是胃酸作用的结果，都是发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡。 2.幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的形成关系密切 3.都有不易愈合、愈合以后又易于复发的倾向。 4.都可引起大出血、穿孔、幽门梗阻等并发症。 5.都有一部分需外科治疗、一度用胃大部切除 术都有好疗效。

27. 发病机理、表现、治疗不同点：（DU－十二指肠溃疡，GU－胃溃疡）发病机理、表现、治疗不同点：（DU－十二指肠溃疡，GU－胃溃疡） • DU好发于年龄（20～35岁）较GU（40～50岁）为小。 • DU集中在球部，而GU从贲门到幽门均可发生。 • DU与精神、神经因素比较密切，多见于情绪不稳定的多愁 善感者；而GU多伴有慢性胃炎。 • “O”型血、甲旁亢、肝硬变DU发病率高；而药物多致GU。 • DU的空腹胃酸、BAO、MAO都大于正常人；GU和正常人相似或低于正常人。 • DU是迷走兴奋、胃酸分泌过多所致；GU是胃粘膜抗力缺陷， 氢离子回渗或因胃排空延缓，食物停留在胃窦，胃泌素分泌↑。 • DU不会恶变，抗酸剂有效；GU会恶变，抗酸剂效果不好。 • DU对迷切效果较GU为好。

28. 胃十二指肠潰疡的手术适应证 1．内科治疗无效的十二指肠溃疡（相对适 应征）； 2．胃溃疡和溃疡恶变； 3．胃十二指肠溃疡的急性穿孔； 4．胃十二指肠溃疡大出血； 5．胃十二指肠溃疡所致瘢痕性幽门梗阻； 6．胰源性溃疡； 7．应急性溃疡；胃空肠吻合口的溃疡。

29. 十二指肠溃疡的外科治疗

30. 一. 临床特点： 1．多见于年青（30岁左右）的男性； 2．胃痛有节律性、餐后延迟痛、饥饿痛、 夜间痛； 3．基础胃酸升高； 4．抗酸治疗有效；进食后胃痛可以缓解；

31. 二．外科治疗适应征： 1．有严重的并发症： 　穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻； 2．内科治疗无效： 　经应用抑酸药，抗幽门杆菌药物在内的正规内科治疗，停药4周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者，应按上述方法重复治疗，共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者

32. 3.以下情况，其手术适应证可以适当放宽： （1）多年病史，发作频繁，病情重，至少经一次 正规内科治疗、症状未缓解、影响身体营养　　状况，不能维持工作和学习者； （2）GI示溃疡有较大龛影，球部变形严重，穿　　透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者； （3）既往有穿孔史或反复多次大出血。而溃疡仍 有活动性。

33. 顽固性溃疡： 　 从病理上看是指慢性穿透到与胰、胆道等邻近器官愈着的溃疡，周围有较多瘢痕组织的胼胝溃疡或位于十二指肠球后部溃疡。 从临床上：疼痛的节律性消失，多变成持续性疼痛，进食和抗酸剂不能缓解。

34. 十二指肠溃疡手术从严掌握： 1．胃症状较轻，内科治疗效果较好。 2．十二指肠溃疡多见于年青人，症 状不严重时手术治疗往往不满意。 3．十二指肠溃疡一般不会恶变。

35. 三．手术治疗 1．胃大部切除术 2．迷走神经切断术。

36. 胃溃疡的外科治疗

37. 胃溃疡发病情况： 胃溃疡发病的高峰年龄为40—60岁。95％的胃溃疡位于胃小弯，其中60％发生 在距幽门6cm以内。

38. 胃溃疡分型和特点： I型胃溃疡（小弯部溃疡）： 最为常见，溃疡常位于胃体和胃窦粘膜交界线两侧的2cm范围以内，但经常在胃窦粘膜这一侧，在胃角切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低。原因： ①小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损 ②是液体食物必经之路，常将粘液冲走 ③粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差。

39. Ⅱ型胃溃疡（复合性溃疡）： 常与十二指肠溃疡合并存在(继发于后者)，溃疡常紧靠幽门，癌变可能性很小，胃酸分泌量与十二指肠溃疡相仿。 Ⅲ型胃溃疡： 多见于胃窦区，系非甾体类抗炎药物长期使用所致。 Ⅳ型胃溃疡（高位胃溃疡）： 为，较少见，约占胃溃疡总数的5％，溃疡多位于胃上部1／3，溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门4cm以内。病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易并发出血和再出血，或并发穿孔。

40. 临床表现和诊断 1．大多有慢性胃炎，胆汁返流。 2．症状节律没有十二指肠溃疡明显；餐后痛，持续l－2小时；抗酸治疗不明显。 3．内科治疗较十二指肠溃疡易复发，易穿孔、出血； 4． 5％恶变：典型溃疡症状消失，呈不规则持续疼痛，或症状日益迅速加重，饮食习惯改变，体重减轻、消瘦乏力、贫血等

41. 5. X线钡餐检查： • 周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中。 • 如龛影 的形状不规则，其周围的胃壁僵直、粘膜中断，常为恶性溃疡的表现 6.纤维胃镜检查： • 溃疡的形态为圆形或椭圆形，有的呈不规则形，有的呈线形。 • 胃镜常能区分溃疡属活动期、愈合期或疤痕期。 • 通过溃疡面脱落细胞镜检及病理学检查，可区别溃疡的良、恶性

42. 胃溃疡治疗 胃溃疡的手术适应证应较十二指肠放宽掌握： ①胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生率 均高于外科治疗； ②药物治疗胃溃疡，较难愈合，愈合后易于复发，造成病程延长和溃疡的扩展，且常导致严重出血或穿孔的发生； ③胃溃疡患者一般较十二指肠溃疡患者年高体弱，一旦发生并发症，其死亡率较高； ④胃溃疡可以恶变； ⑤胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌三者的区分困难。

43. 手术适应证： ①严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合； ②内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6－12个月内即复发者，说明病人具有“溃疡素质”。 ③发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。 ④胃十二指肠复合溃疡。 ⑤直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。

44. 手术方法： ①对无并发症的胃溃疡： 可采用胃大部切除，胃十二指肠吻合治疗（BI式）； ②对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者： 采用胃大部切除术治疗应兼顾手术止血、切除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻。

45. ③高位胃溃疡： 应根据病人的一般状况及溃疡的位置、大小、是否穿透等具体情况而定，一般可行包括溃疡在内的远侧胃大部切除，半口胃空肠吻合。溃疡位置过高可行溃疡旷置的远侧胃大部切除治疗。 ④对胃后壁穿透性溃疡： 可沿溃疡切断，溃疡面用石炭酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除治疗。

46. 胃十二指肠溃疡急性穿孔acute perforation of gastroduodenal ulcer

47. 病因 • 溃疡病的反复发作过程破坏了胃十二指肠壁的组织结构，并被纤维疤痕、肉芽组织和坏死组织所代替，最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性溃疡(后壁) • 幽门螺杆菌

48. 病理 • 十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多于老年妇女的胃小弯。少数病人是溃疡再次穿孔。后壁穿孔多为慢性，愈着性溃疡。 • 急性穿孔后　胃十二指肠液及食物进入腹腔　化学性腹膜炎　数小时后细菌繁殖　细菌性腹膜炎 • 中毒性休克：细菌毒素被吸收

49. 临床表现 1．较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴饮暴食、情绪激动，过度疲劳等诱因。10％无溃疡病史。 2．突然刀割样的上腹痛迅速蔓延及全腹，右下　腹痛。 3．恶心、呕吐，休克征象。 4．从化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎中间有一段腹痛的缓解期。

50. 5．卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征。 6．气腹征，移动性浊音（＋）。 7．肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹。 8．X 线游离气体，腹穿有消化液，80％游离气体。