Iäkkäiden sydänterveys

1. Iäkkäiden sydänterveys Kaj Lahti 6.4.2006

2. Päivän aiheet • Sydänsairauksien kirjo • nuorilla ja vanhoilla onko eroa ? • Sairaudet joista puhumme • verenpainesairaus • angina pectoris / sepelvaltimotauti • sydämen vajaatoiminta • rytmihäiriöt • läppäsairaudet • Hoidon periaatteista

3. Nuorilla ja vanhoilla onko eroa? • On muistettava että sydän sairaus on jatkumo • tauti ei iske päälle hetkessä • taustalla usein pitkän ajan altistus riskitekijöille • Länsimaisessa väestössä valtaosa kohtaa ennemmin tai myöhemmin verisuonisairauden !

4. Nuorilla ja vanhoilla onko eroa? • Aikuisväestön riskikuorma / altistavat tekijät ovat suurelta osin samat ! • perimä • MBO eli metaboolinen oireyhtymä • ylipainoisuuteen liittyvä ongelmavyyhti • Verenpainesairaus • Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt MBOn osana • Tupakointi • Altistusaika ratkaisee ”taudin” ilmaantumisajankohdan • taudin esiintyvät jälleen nuoremmilla !

5. Factors Contributing to Death Worldwide • 10 global risk factors account for more than one third of deaths worldwide • Small number of risk factors cause high number of premature deaths and large share of global burden of disease • Risk factors causing premature deaths include: • high cholesterol - 4.4 million deaths (7.9% of total) - 40.4 million DALYs* (2.8% of total) • tobacco - about 4.9 million deaths • elevated blood pressure - 7.1 million deaths *DALY; disability-adjusted life years The World Health Report 2002.

6. Kardiovaskulaarisairaudet suhteessa muihin Kuolinsyy Kuolleiden määrä* 17,3 miljoonaa Infektiosairaus 14,8 miljoonaa Kardiovaskulaarisairaus 6,2 miljoonaa Syöpä 13,9 miljoonaa Muu *V. 1997 yhteensä 52,2 miljoonaa kuolemaa World Health Organization: World Health Report 1998

7. Global Burden of Cardiovascular Disease In 2002: • CVD contributed to approximately a third of all global deaths (17 million) • 80% of burden is in low and middle-income countries By 2020: • CHD and stroke will become the leading cause of death and disability worldwide • Mortality from CVD will increase to 20 million Clinical care of CVD is costly and prolonged International Cardiovascular Disease Statistics 2005; AHA.

8. 35 Northern Europe 30 25 United States 20 Death rate from CHD/1000 men 15 Southern Europe, inland 10 Serbia Southern Europe, Mediterranean 5 Japan 0 2.60 (100) 3.25 (125) 3.90 (150) 4.50 (175) 5.15 (200) 5.80 (225) 6.45 (250) 7.10 (275) 7.75 (300) 8.40 (325) 9.05 (350) Serum total cholesterol, mmol/L (mg/dL) Relationship of Serum Cholesterol to Mortality: Seven Countries Study Verschuren WM et al. JAMA 1995;274(2):131–136.

9. Eli verisuoni ja sydänsairaudet ovat ne taudit joihin sairastumme ! • Riskitekijät tunnetaan ! • Verenpaine • Rasvat • Sokeriaineenvaihdunta/(rasvat liittyy tähän) • Tupakointi • Ikä • Sukurasitus

10. Mitä tapahtuu ? Vaahto- solut Rasva- juoste Fibroottinen plakki Koplisoitunut plakki Aterooma Endoteelin dysfunktio 10-15 v > 30 v > 40 v Sileä lihas ja kollageeni Kasvaa pääasiassa lipidien kertymisestä Trombi Mukaeltu: Stary HC ym. Circulation. 1995;92:1355-1374.

11. Intima: Endothelium Internal elastic membrane Media: Smooth muscle cell Lumen Matrix proteins External elastic membrane Normaali valtimon seinämä

12. Threshold Months-Days Decades Years-Months subclinical symptomatic healthy Intima Lumen Media Plaque • Stable angina • Stable plaques with narrowing • Simple diagnostic (ECG, angiography) • Rare MI • Easy to treat Historical Model of Atherogenesis Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379–404.

13. Threshold Months-Days Decades Years-Months subclinical symptomatic healthy Thrombus Intima Lumen Media Plaque • Unstable angina • Unstable plaque no narrowing • Difficult to diagnose (IVUS, MRI) • Frequent MI with sudden death • Easy to prevent New Paradigm

14. Endothelial damage Protective response results in production of cellular adhesion molecules Monocytes and T lymphocytes attach to ‘sticky’ surface of endothelial cells Migrate through arterial wall to subendothelial space Macrophages take up oxidised LDL-C Lipid-rich foam cells Fatty streak and plaque Pathogenesis of Atherosclerotic Plaques

15. cytokines (eg. IL-1, TNF-a) CELLULAR ADHESION MOLECULES chemokines (eg.MCP-1, IL-8) growth factors (eg. PDGF, FGF) attracts monocytes and T lymphocytes which adhere to endothelial cells induces cell proliferation and a prothrombic state The ‘Activated’ Endothelium ‘activated’ endothelium Koenig W. Eur Heart JSuppl 1999;1(Suppl T);T19–26.

16. Migration of leucocytes into the artery wall Lipoprotein infiltration Increased endothelial permeability Leucocyte adhesion Endothelial Dysfunction in Atherosclerosis Upregulation of endothelial adhesion molecules

17. Adherence and aggregation of platelets Migration of smooth muscle cells Formation of foam cells Activation of T cells Adherence and entry of leucocytes Fatty Streak Formation in Atherosclerosis

18. Formation of necrotic core Accumulation of macrophages Formation of the fibrous cap Formation of the Complicated Atherosclerotic Plaque

19. Thinning of the fibrous cap Rupture of the fibrous cap Haemorrhage from plaque microvessels The Unstable Atherosclerotic Plaque

20. Intraluminal thrombus Lipid pool Intraplaque thrombus Atherosclerotic Plaque Rupture and Thrombus Formation

21. Mitä tämä tarkoittaa ? • Nuorella usein täysin oireeton tila kunnes valtimon seinämässä tapahtuu repeämä ja syntyy akuutti ”tulppa” ja vaurio, oireet selvät ja voimakkaat ! • klassinen infarktikipu • Iäkkäällä syntyy ajan myötä yleistä ahtaumaa ja oirekuva niukempi • ahdistaa hieman, huono olo, ei jaksa

22. Verenpaineesta • Aikaisemmin ajateltiin että verenpaineen nousu on iän myötä normaalia • Väärin, verenpaine nousee kylläkin mutta sen nousu heijastaa tautiprosessia • Mitä enemmän se nousee sitä huonommin voi verisuonet ja sydän

23. Verenpaineesta jatkoa • Tautitapahtumien määrä on suurempi mitä iäkkäämpiä potilaat ovat ! • Mikä merkitsee että NNT on iäkkäässä väestössä pienempi usein samojen tautien osalta • Nuorilla diastolinen painetaso on erittäin ratkaiseva • Iäkkäillä systolinen paine ja pulssipaine ovat tärkeämmät

24. Angina pectoris/ sepelvaltimotauti • Vuosien tautikehitys • nuorella siis usein raju tai nopeasti kehittyvä oirekuva • iäkkäällä oirekuva epämääräisempi monestakin syystä • liikkuvat ja rasittavat itseään vähemmän • kollateraalit mahdollisesti paremmin kehittyneet • kipuaistimus korvaantuu ahdistuksella • Hoidon periaatteet samat • hoitomenetelmää valittaessa silti pohdittava mikä ennusteellinen merkitys on valitulla menetelmällä !

25. Sydämen vajaatoiminta • Erittäin yleinen oireyhtymä iäkkäillä • yleisesti verenpainesairauden ja sepelvaltimotaudin aiheuttama, iäkkäillä nähdään myös runsaasti ”diastoolista” vajaatoimintaa • Hoidon periaatteet samat kuin nuoremmilla mutta lääkeannokset jäävät usein merkittävästi pienemmiksi iäkkäillä • diureetit,ACE estäjät, (HUOM munuaisvaltimo ahtauma iäkkäillä),b-salpaaja, digitaalis • Ongelma polyfarmasia ja kipulääkkeet, saattavat laukaista vajaatoiminnan aiheuttamalla nesteretention (Burana ja vastaava saastetta joka kaapissa

26. Rytmihäiriöt • Erittäin tavallisia iäkkäillä ja yksi on ylitse muiden • Eteisvärinä, esiintyvyys nousee iän myötä • nuorella usein nopea oireellinen alku iäkkäällä usein sattumalöydöksenä vastaanotolla tai sydämen vajaatoiminnan syy • Aikaisemmin pyrittiin palauttamaan rytmi nyt pyritään estämään ongelmat eli sydänperäiset embolisaatiot • ongelma verenohennuslääkityksen alikäyttö • ikä ei saisi olla este, iän tulisi olla indikaatio

27. Läppäsairauksista • Ikäihmisten ongelma • aikaisemmin reumakuumeen runtelemia läppiä runsaasti nykyään nämä jo varsin harvinaisia • Aortaläpän ahtauma ja/tai vuoto tavallinen ongelma • voidaan menestyksellisesti korjata myös varsin iäkkäillä, bioläppä ei edellytä pysyvää ak hoitoa • Hyödyt ja haitat punnittava ja rauhallisessa vaiheessa annettava potilaalle mahdollisuus tehdä omaisten kanssa valinnat !

28. Lopuksi ! • Muistettava sairaudet eivät synny tyhjästä • sairaus on riskikertymän lopputuote • ennaltaehkäisy on parasta hoitoa • Oirekuvaa usein iäkkäällä poikkea nuoremmista • Hoidon periaatteet samat ja hyödyt ovat jopa suuremmat iäkkäillä !