Rezistencija HBV-a na antivirusne lijekove

1. Rezistencija HBV-a na antivirusne lijekove Snježana Židovec Lepej, Adriana Vince Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb

2. O- Translocation new (-) strand DNA synthesis dAdAdG (A)n 3 ’ 5 ’ Cap pgRNA HBV polimeraza (DNA polimeraza i RNA-ovisna RNA polimeraza) je ciljna struktura analoga nukleozida i nukleotida transport to cell nucleus CCC DNA DNA uncoating Attachmentand repair penetration MINICHROMOSOME Nucleus Re-entry pregenomic RNA Golgi HBV RNA transcripts complex HBV polymerase envelope proteins S, M, L Release core proteins Nenukleozidni analozi Nukleozidni i Nukleotidni analozi LMV, ADV, ETV HBV DNA SYNTHESIS Delaney et al. Antiviral Chem Chemother, 2001 Lee et al. Bioorg Med Chem. Lett. 2002 Locarini et al., 2005

3. Analozi nukleozida i nukleotida

4. Maksimalna supresija virusne replikacije vezana je uz malu vjerojatnost nastanka klinički značajne rezistencije

5. Prvi indikator pojave rezistencije je porast viremije za više od 1 >log IU/mL u usporedbi s najnižom viremijom koja je ranije postignuta tijekom liječenja

6. Rezistencija HBV-a na molekularnoj razini • mutacije pol gena vezane uz rezistenciju mijenjaju strukturu aktivnog mjesta enzima koji prestaje ugrađivati antivirusni lijek u novosintetizirani lanac DNA- replikacija virusa se nastavlja usprkos liječenju • Genotipska rezistencija= detekcija mutacija koje, in vitro, uzrokuju rezistenciju HBV-a na analoge nukleozida i nukleotida EASL Clinical Practice guidelines, 2009

7. Metode za detekciju rezistencije na antivirusne lijekove Samo za istraživanje Standardizirane PCR i reverzna hibridizacija RFLP Allele-specifičan PCR Standardno sekvenciranje • Detekcija rezistentnih kvazispecijesa koji čine 1% ukupne virusne populacije • Detekcija ranije definiranih mutacija • Manja osjetljivost od hibridizacije • Detekcija varijanti koje su zastupljene s 20%- 25% ukupne virusne populacije • Važna metoda za analizu novih mutacija • Osjetljivija od sekvenciranja • Detektira varijante koje su zastupljene s 5% u ukupnoj populaciji virusa • Detekcija ranije definiranih mutacija Prepared by Ira Jacobson MD with assistance of Dr. K. Borroto-Esoda.

8. PCR i reverzna hibridizacija

9. Evolucijski putevi nastanka rezistencije HBV-a na antivirusne lijekove in vivo

10. Križna rezistencija na antivirusne lijekove Definicija: mutacije vezane uz rezistenciju koje se javljaju primjene određenih lijekova mogu smanjiti antivirusni učinak drugih antivirusnih lijekova Križna rezistencija je česta u antivirusnih lijekova koji imaju sličnu strukturu Prije promjene terapije (add-on ili switch) potrebno je analizirati mutacije i odabrati lijekove koji ne iskazuju križnu rezistenciju s lijekom kojim se bolesnik ranije liječio

11. Profili križne rezistencije N236T L180M T184G/S A181V/T M250V M204V/I I169T S202I LAM* LdT ADV/ TDF ETV Selekcija mutanti rezistentnih na lamivudin značajno ograničava buduće terapijske mogućnosti (entekavir)

12. Kumulativna incidencija rezistencije u terapijski-naivnih bolesnika Nema usporednih studija, istraživanja na različitim skupinama bolesnika LAM LdT, svi TDF 100 ADV, HBeAg negativni LdT, HBeAg pozitivni ETV LdT, HBeAg negativni 80 71 65 55 60 46 Patients (%) 40 30 23 25 19 20 11 5 3 <1 <1 1.2 1.2 1.2 ? ? ? ? 0 0 0 ? ? 11 0 1 2 3 4 5 Year Lai CL, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:687-696. Lok AS, et al. Gastroenterology. 2003;125:1714-1722. Adefovirpackage insert]. Colonno R, et al. EASL 2007. Abstract 781. Lai CL, et al. Gastroenterology. 2005;129:528-536. Zeuzem S, et al. AASLD 2007. Abstract 994. Marcellin P, et al. AASLD 2007. Abstract LB2. Heathcote EJ, et al. AASLD 2007. Abstract LB6. Tenney DJ, et al. APASL 2008. Abstract PL02

13. Kada treba odrediti rezistenciju na antivirusne lijekove? • Tijekom antivirusnog liječenja • U bolesnika kod koji nakon 24 tjedna liječenja nije došlo do smanjenja viremije - svrha je rano otkrivanje genotipske rezistencije • Prije promjene terapije u slučaju neuspjeha liječenja • Prije transplantacije jetre • Prevencija virusne reaktivacije nakon transplantacije • Prije antivirusne terapije • Samo u bolesnika kod kojih postoji mogućnost primarne rezistencije Preporuke SAD Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology. 2007;45:507-539 (AASLD HBV Guidelines) Preporuke Kanada http://www.hepatology.ca./cm/FileLib/hepB.pdf Preporuke Njemačka http://www.kompetenznetz-hepatitis.de/ EASL Clinical Practice guidelines, 2009

14. Pacijenti kod kojih je iznimno važno pažljivo pratiti rezistenciju HBV-a na antivirusne lijekove • Bolesnici kod kojih postoji visoki rizik od progresije bolesti jetre u slučaju pojave rezistencije • Uznapredovala bolest jetre • Transplantirani bolesnici • HIV/HBV koinfekcija • Bolesnici s već dokazanom rezistencijom na neke antivirusne lijekove • Važno je pratiti pojavu rezistencije na druge antivirusne lijekove (posebice drugih klasa) • Prijenos rezistentnih virusa u populaciji

15. Strategije za prevenciju i kontrolu rezistencije Ghany i Doo, Hepatology, 2009 HBV antiviral drug resistance may be best prevented by using an agent or combination of agents with a high genetic barrier to resistance, and 2 potent nucleoside and nucleotide drugs with different resistance profiles may prove to be the optimal first-line treatment for chronic hepatitis B. (Keefe et al, Clin Gastroenterol Hepatol, 2008) Racionalna primjena antivirusnih lijekova Izbjegavanje sekvencijske monoterapije i prekida terapije Evaluacija učinkovitosti i sigurnosti kombinirane terapije LAM/LdT monoterapija se ne preporučuju kao first-line terapija zbog visoke incidencije rezistencije

16. Rezistencija HBV-a na antivirusne lijekove u Referentnom centru • Ispitanici: • bolesnici s kroničnim hepatitisom B koji su liječeni u Referentnom centru za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa Ministarstva zdravstva R. Hrvatske tijekom 2008. i 2009. g. (do 01.05.2009.) • Analizirani su rezultati bolesnika kod kojih je tijekom rutinske kliničke obrade određena rezistencija na antivirusne lijekove • Metode: • Određivanje HBV viremije u serumu molekularnim testovima • Određivanje mutacija vezanih uz rezistenciju na antivirusne lijekove u bolesnika s viremijom >1000 kopija/ml • Analizirane su mutacije koje uzrokuju rezistenciju na lamivudin, telbivudin, entekavir, adefovir i tenofovir pomoću interpretacijskog algoritma

17. Rezultati • Tijekom 2008. i 2009. g. rezistencija HBV-a na antivirusne lijekove analizirana je u 54 bolesnika (66 testova) • Rezistencija HBV-a na antivirusne lijekove dokazana je u 28/54 bolesnika • 22 bolesnika liječeno lamivudinom • 5 bolesnika liječeno interferonom i lamivudinom • 1 bolesnik liječen lamivudinom, adefovirom i entekavirom

18. Mutacije vezane uz rezistenciju na lamivudin R= rezistencija na antivirusni lijek S= nema rezistencije na antivirusni lijek I= smanjena osjetljivost na antivirusni lijek

19. Rezistencija na adefovir R= rezistencija na antivirusni lijek S= nema rezistencije na antivirusni lijek I= smanjena osjetljivost na antivirusni lijek

20. Kompleksni obrasci mutacija vezanih uz potpunu rezistenciju na entekavir i MDR nisu otkriveni

21. Zaključak • U bolesnika liječenih u Referentnom centru najčešće se nalaze mutacije rtM204V/I vezane uz rezistenciju na lamivudin i/ili telbivudin (u kombinaciji s različitim kompenzacijskim mutacijama) • Ove mutacije se povezuju i s intermedijernom rezistencijom na entekavir- križna rezistencija ograničava buduće terapijske mogućnosti

22. Janja Iščić Beš Ivana Baća Vrakela Ivana Grgić Nataša Kutela Ana Planinić Jelena Budimir Ivan Kurelac Vjeren Čajić Davorka Dušek Suradnici

23. Mutacije koje uzrokuju rezistenciju na antivirusne lijekove Domene katalitičke regije gena za HBV polimerazu Rezistencija na entekavir pojavljuje se u kombinacijama mutacija rtI169T + rtL180M + rtT184G + rtS202I + rtM204V + rtM250V (kombinacija rt180M + rtM204V preduvjet je nastanka rezistencije na entekavir)

24. Genetska barijera za pojedine antivirusne lijekove Prevencija rezistencije- započeti liječenje s lijekom koji ima visoku genetsku barijeru za rezistenciju