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围术期自体输血

围术期自体输血. 首都医科大学 北京友谊医院 麻醉科 田 鸣 2009.9.8 北京. 输血存在的两大问题. 血源性传染病和输血反应 我国乙肝病毒（ HBV ）感染人数达 1.1 亿，占总人口 9% ； 90% 丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达 10%-20% ，特殊人群中丙肝病毒（ HCV ）携带者达 70% ；我国 HIV 感染者已超过 84 万，实际数？ 血源不足与滥用 我国年用血量超过 1300 吨，其中外科用血约占 70% ，临床不必要的输血占 50% 。. 输血原则. 安全、有效、节约.

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围术期自体输血

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  1. 围术期自体输血 首都医科大学 北京友谊医院 麻醉科 田 鸣 2009.9.8 北京

  2. 输血存在的两大问题 • 血源性传染病和输血反应 我国乙肝病毒（HBV）感染人数达1.1亿，占总人口9%；90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%，特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%；我国HIV感染者已超过84万，实际数？ • 血源不足与滥用 我国年用血量超过1300吨，其中外科用血约占70%，临床不必要的输血占50%。

  3. 输血原则 • 安全、有效、节约

  4. 围术期输血Perioperative Transfusion Medicine • Non-Transfusion Methods • Hemostasis (Surgical / Medicine) • Transfusion Trigger • Indications for Blood Transfusion • Autotransfusion • Preoperative Autologous Donation(PAD) • Acute Normovolemic Hemodilution(ANH) Intraoperative Autologous Donation • Red Cell Salvage (CS) • Minimize Allogeneic Transfusion

  5. 过去二十年临床输血的改变Changes in red blood cell transfusion practice during the past two decades Wass CT, Transfusion. 2007;47(6):1022 USA • A retrospective analysis, with the Mayo database, of adult patients undergoing major spine surgery • 1980 to 1985early practice group; n = 699 • 1995 to 2000late practice group; n = 610 • Compared to the early practice group: • 所有术前的 Hb 浓度显著降低 • 异体 RBC 输入显著减少，而自体输血明显增加 • no significant difference in major morbidity or mortality was observed between groups

  6. 无血外科的概念 医院多处室协调 目的：减少异体输血 3. 成分输血 （异体） 1. 不输血 2. 自体输血 术前准备、手术技术 麻醉、输血科管理

  7. 掌握输血指征 • Transfusion Trigger: 必须开始输血的时机：Hb/Hct 和 综合判断 • 10/30 rules: Hb＝10g/dl；Hct＝30 % 一般情况下，达到了这个标准就不必继续输血 出手术室、出院时 • Overtransfusion: 在任何时候当输血使得 Hct≥36% 时，就认为是过度输血

  8. Hb Transfusion Trigger US • 6g/dl：＜50岁，无心脏病和术后并发症 • 8g/dl：稳定性的心脏病，失血300ml • 10g/dl：老年人，术后有并发症，心肺代偿差 Robertie：Int Anesthesiol Clin 28：197-204，1990 • 11g/dl（Hct33％）：重危病人，强调维持适当的血容量比输血更重要 Czer and Shoemaker：Optimal hematocrit value in critically ill postoperative patients. Surg Gynecol Obstet 147: 363-368,1978

  9. 卫生部输 血 指 南（2000年） • Hb > 100g/L 不必输血 • Hb < 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 • Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其它脏器器质性病变

  10. Classification Scheme Used to Summarize of Clinical Recommendations

  11. Transfusion Triggers • Class IIa • With Hb< 6 g/dL, RBC transfusion is reasonable, as this can be lifesaving. Transfusion is reasonable in most postoperative patients whose Hb<7 g/dL, but no high-level evidence supports this recommendation. (Level of evidence C) • Class IIb • It is not unreasonable to transfuse red cells in certain patients with critical noncardiac end-organ ischemia (eg, central nervous system and gut) whose Hb>=10 g/dL, but more evidence to support this recommendation is required. (Level of evidence C) • Class III • Transfusion is unlikely to improve oxygen transport when Hb>10 g/dL and is not recommended. (Level of evidence C)

  12. 综合判断输血指征 • 综合分析，因人而异 • 贫血持续的时间，血管内的容积 • 手术的范围，大出血的可能性 • 存在的合并症：如肺功能障碍，心输出量下降，心肌缺血，脑血管或外周循环疾病。 • 综合判断： • 术中通过对术野的观察结合血标本的结果，对心肺功能的监测综合判断出每一病人所能接受的最低Hb值。 Consensus Conference: Red Blood Cell Transfusion. JAMA, 1998, 260: 2700-2703

  13. 取库血前是否测 Hb/Hct ？ • 原则上应当测得 Hb/Hct 后再决定是否输血（取血） • 大多数（> 90%），常规都要执行 • 但不绝对，结合临床（< 10%） • 对 Hb/Hct 和血容量的变化心中有数 • 反复测量 Hb/Hct 和 估计失血量和血容量 • 避免毫不知情的盲目输血

  14. 常规每次取血两个单位 • 一次应当只取两个单位的血(>90%) • 在输血中或随后评估效果及进一步的需要量 • 减少误判，节约血源和病人负担 • 某些例外是可能的 (< 10%)

  15. 围产期患者输入红细胞的合理性The appropriateness of red blood cell transfusions in the peripartum patient Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 1):1000 Canada • 1994 ~ 2002 • 218/33,795 obstetrics-related (0.65% of all admissions), an RBC transfusion was given There were 83 vaginal deliveries, 94 deliveries by cesarean, and 42 other operations • A total of 779 RBC units were transfused, median, 2 units per woman • most commonly for postpartum bleeding (34% of cases). • 16 adverse events from transfusion recorded. • 按照指南的标准，输入的 248 个单位的 RBC (32%) 是不合适的！

  16. 提高自体输血的比例 • 管理指标： • 自体输血的比例应>20% • 措施： • 提高自体血应用量 • 降低库血的应用量

  17. 围术期自体输血的种类 • 储存式 • 术前自体献血（ Preoperative Autologous DonationPAD） • 急性等容稀释 (Acute Normovolemic Hemodilution ANH) （Intraoperative Autologous Donation） • 急性高容稀释 (Acute Hypervolemic Hemodilution AHH) • 回收式（Blood Salvage BS） • 术中对自体血回收及回输 • 术后对自体血回收及回输

  18. 应当首选自体血 • 避免血源传播性疾病 • 避免输血的免疫反应 • 降低对库血的需要量 • 已备好或及时回收自体血，有利于挽救 • 血液质量高功能好

  19. 术前自体献血Preoperative Autologous Donation PAD • 择期手术患者 • 一般情况较好，Hb大于110g/L • 预计术中出血量超过循环血量15% • 稀有血型、配血困难；宗教信仰 • 无心、肺、肾功能障碍 • 无造血功能、凝血功能障碍 • 无菌血症

  20. PAD 缺点 －不常用 • 术前需多次采血，给病人带来不便 • 可降低患者术前 Hb • 程序复杂，需要血库储存 • 有成分的损耗（凝血因子等） • 血液保存时间有限，无法交互使用 • 过期浪费的可能（50%），增加了费用 • 采血和保存期有细菌污染的可能

  21. 急性等容稀释(acute normovolemic hemodilution ANH) • ANH－常用 • 是有效和最经济的自体输血方法 • 可以直接采集全血，也可通过专用设备单采红细胞 • 采血的同时等量输入非细胞溶液（胶体或晶体液） • 室温保存，在手术室内输入 Monk TG, Goodnough LT: Acute normovolemic hemodilution. Clin Orthop, 1998, 357:74-81

  22. 血液稀释技术

  23. Prospective RCT of ANH in major gastrointestinal surgery Sanders G, Br J Anaesth. 2004;93(6):775 UK • Aim : to assess the effects of ANH on allogeneic transfusion • 3unit-'ANH‘ n=78, 'no ANH' n=82 • fewer patients in the ANH group experienced oliguria in the immediate postoperative period • 37/78 (47%) vs 55/82 (67%) (P=0.012). • ANH 并不改变异体输血率 • 术前 Hb 水平、术中失血量和输血规程是影响异体输血的关键因素 • compared with ASA-matched historical controls , the introduction of a transfusion protocol reduced the transfusion rate in colorectal patientsfrom 136/333 (41%) to 37/138 (27%), P=0.004.

  24. ANH的适应证 • 预计手术出血量500~2000ml的患者 • 合并有红细胞增多症的手术患者 • 因宗教信仰不接受异体血液输入者 • 血型罕见，术中需要输血者等 • 血源紧张时，需要手术者

  25. ANH的禁忌证 • 麻醉前评估为ASA Ⅲ级及以上者 • 严重贫血或凝血功能障碍的患者 • 接受大面积植皮或体表整形手术的患者 • 因急性血液稀释可使手术创面的渗出量明显增加 • 心功能不全或心脏内、外动静脉分流者 • 有凝血病的病人 • 术中没有大出血可能的病人 • 血管条件差，采血困难者

  26. 术中自体血回收 CS • 可回收手术野失血量的 50-70% • 生理盐水洗涤的压积红细胞（ Hct 40-65% ） • 洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离Hb和活性物质（激活的凝血物质、血小板、补体，以及FDPs等）

  27. Cell Washing

  28. 洗涤红细胞的优点 • 能迅速、及时地抢救病人 • 红细胞质量高，2-3DPG，渗透脆性指数 • 副作用小，(高钾、酸中毒、游离Hb及活性物质等) • 降低净失血量 • Saved red cell is a lucky cell!

  29. 红细胞回收和其他降低围术期异体输血方法的效-价比Cost-effectiveness of CS and alternative methods of minimising perioperative allogeneic blood transfusion • Electronic databases 1996-2004 for systematic reviews and 1994-2004 for economic evidence. Overall 668 studies • Existing systematic reviews were updated with data from selected RCTs that involved adults scheduled for elective non-urgent surgery • CONCLUSIONS: • The available evidence indicates thatcell salvagemay be a cost-effective method to reduce exposure to allogeneic blood transfusion. • However,ANH may be more cost-effective than cell salvage. Davies L, Health Technol Assess. 2006 Nov;10(44):iii-iv, ix-x, 1-210, UK

  30. 心血管外科的 CS 心血管外科失血特点 • 肝素化，创伤面积大，体外循环 “机械损伤、血液与空气的接触、以及血液与合成材料的接触，可导致溶血、血小板和白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及炎症反应等” • 心脏手术的术野污染最小，红细胞回收率高，是最适合开展血液回收的手术类型。 自体血回收的作用 • 节约用血 • 避免红细胞碎片及游离血红蛋白造成的损害 • 减少鱼精蛋白用量

  31. RED CELL AND PLATELET SAVING • Class I • Routine use of red cell saving is helpful for blood conservation in cardiac operations using CPB, except in patients with infection or malignancy. (Level ofevidence A) • Class III • Routine use of intraoperative platelet or plasmapheresis is not recommended for blood conservation during cardiac operations using CPB. (Level ofevidence A)

  32. 北京市术中血液回收利用质量管理及考核标准（试行 2009） • 术中血液回收利用适应证与禁忌证 • 人员与设备要求 • 术中血液回收相关要求 • 信息上报 • 术中血液回收利用的考核指标

  33. 小 结 • 尽可能不输异体血、提高术前Hb水平 • 掌握输血指征： • 红细胞： DO2 、Hb或Hct、和心肺功能 • 术前 Hb 水平、术中失血量和输血规程是影响异体输血的关键因素 • 最好的血液是：自体血、应鼓励应用 • 不传染、无抗原，新鲜、立即发挥生 理作用，恢复快。 • 术中输血：掌握输血指征，首选自体血，尽量减 少异体输血

  34. The End

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