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Bipolarité et Toxicomanie. « Toxicomanie et Psychiatrie », le 19/11/2009 Dr N. Werner Service de psychiatrie - CHU de Nancy. Plan. Définitions Quelques chiffres Quels liens entre trouble bipolaire (TBP) et toxicomanie ? Comment dépister le trouble bipolaire chez un patient toxicomane?

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Presentation Transcript
bipolarit et toxicomanie

Bipolarité et Toxicomanie

« Toxicomanie et Psychiatrie », le 19/11/2009

Dr N. Werner

Service de psychiatrie - CHU de Nancy

slide2
Plan
  • Définitions
  • Quelques chiffres
  • Quels liens entre trouble bipolaire (TBP) et toxicomanie ?
  • Comment dépister le trouble bipolaire chez un patient toxicomane?
  • Comment traiter cette commorbidité?
  • Conclusion
d finitions
Définitions
  • Comorbidité: association, dans un temps donné, d’au moins deux troubles distincts
  • Toxicomanie, dépendance, abus
  • Trouble bipolaire : dépression, manie, euthymie
quelques chiffres 1
Quelques chiffres (1)
  • Prévalence à vie du TBP: 1% à 2%
  • Prévalence des drogues
quelques chiffres 2
Quelques chiffres (2)
  • Forte prévalence de la toxicomanie dans les TBP
  • Plus forte association du TBP à la dépendance qu’à l’abus de substance (sévérité de la toxicomanie associée au TBP)
quelques chiffres 3
Quelques chiffres (3)
  • TBP: pathologie psychiatrique la plus fortement associée aux troubles liés aux substances

(TBP I > TBP II, dépression unipolaire) (NESARC)

tbp primaire addiction secondaire 1
TBP primaire / addiction secondaire (1)
  • Un peu moins de la moitié des cas
  • TBP plus précoce que TBP isolé

(13,5 ans versus 23 ans)

  • Evolution du TBP plus sévère
tbp primaire addiction secondaire 3 hypoth se neurobiologique
TBP primaire / addiction secondaire (3) Hypothèse neurobiologique
  • Neurotoxicité des épisodes thymiques sur les structures limbiques (amygdale, hippocampe)

- taille des ventricules cérébraux

(Strakowski, 2002)

- taille des structures limbiques adjacentes

(Gorwood, 2005)

Hypothèse: atteinte fonctionnelle des structures limbiques

entrainant une vulnérabilité aux addictions

tbp primaire addiction secondaire 2 hypoth se clinique autom dication autor gulation
TBP primaire / addiction secondaire (2)Hypothèse clinique:Automédication/Autorégulation
  • Cocaïne et stimulants

- effet antidépresseur: élévation de l’humeur, lutte contre le RPM (Freud, 1884)

- prolongation et renforcement des symptômes maniaques (Weiss et coll, 1984)

(dimension hédonique: toute puissance, énergie décuplée, rapidité intélectuelle)

  • Opiacés et dépresseurs du SNC

- lutte contre les éléments dysphoriques, irritabilité, anxiété liés à l’(hypo)manie

(Weiss et coll, 1984)

- interaction système de récompense et axe hypothalamo hypophysaire

  • Weiss et coll. (2004): 45 patients bipolaires déclarant avoir commencé leur consommation à cause des symptôme thymiques (dépression (78%), tachypsychie (58%)):

67% évoque une amélioration d’au moins un symptôme suite à leur consommation

Toxicomanie régulatrice de l’humeur

tbp primaire addiction secondaire 3 hypoth se psychodynamique
TBP primaire / addiction secondaire (3) Hypothèse psychodynamique
  • Miroir brisé d’Olivenstein: théorie narcissique de la toxicomanie
  • TBP:

- 6ième cause de handicap (OMS)

- un épisode thymique tous les deux ans (durée 4 à 12 mois)

(De Zélicourt, 2003)

- divorces (44,8 % versus 18,4 %) (Coryell et coll, 1993)

- chômage (51 %) (Romans et coll, 1992)

désocialisation, difficultés identitaires (manie, dépression, euthymie?), destructuration, autodévalorisation

toxicomanie réparatrice

addiction primaire tbp secondaire 1
Addiction primaire / TBP secondaire (1)
  • Un peu plus de la moitié des cas
  • Début du TBP plus tardif

(27 ans versus 23 ans) (Strakowski, 1998)

  • TBP moins sévère (Strakowski, 2005)
addiction primaire tbp secondaire 2
Addiction primaire / TBP secondaire (2)

Facteurs environnementaux

Vulnérabilité génétique

(polygénique)

Manifestation clinique du TBP

  • TBP: maladie à hérédité complexe
addiction primaire tbp secondaire 3 toxicomanie stress environnemental
Addiction primaire / TBP secondaire (3)Toxicomanie: stress environnemental
  • Importance de la régularité des rythmes sociaux pour la stabilité du TBP (sommeil,repas,activitésquotidiennes)

- évènements de vie stressants perturbant les rythmes sociaux déclencheurs d’épisodes thymiques

(Malkoff-Schwartz, 2000)

- une nuit d’insomnie potentiel déclencheur d’une phase maniaque (Wehr, 1992)

vulnérabilité liée aux rythmes anarchiques induits par la toxicomanie

(anorexie, troubles du sommeil, perte des activités)

addiction primaire tbp secondaire 4 toxicomanie stress environnemental
Addiction primaire / TBP secondaire (4) Toxicomanie: stress environnemental
  • Activation du système de stress

- effets directs des drogues

- les situations de craving

- les situations de sevrage

. des neuromédiateurs excitateurs du SNC (glutamate, activité des canaux calciques) (Myrick, 2004)

. des neuromédiateurs inhibiteurs du SNC

(GABA) (Cowen et Nutt, 1982)

instabilité de l’humeur, anxiété, troubles du sommeil

addiction primaire tbp secondaire 5 toxicomanie stress environnemental
Addiction primaire / TBP secondaire (5) Toxicomanie: stress environnemental
  • Neurotoxicité du cortisol: lésions hippocampique(Gorwood, 2005)
addiction primaire tbp secondaire impact de la toxicomanie sur le tbp
Addiction primaire / TBP secondaireImpact de la toxicomanie sur le TBP
  • Cycles rapides plus fréquents

(kindling, hypersensibilité aux drogues) (Schneck et coll, 2004)

  • Augmentation du risque de virage maniaque sous antidépresseur
  • Suicide et actes criminels augmentés (impulsivité augmentée)

(Harris et coll, 1997; Cameron et Quanbeck, 2004)

  • Mauvaise observance médicamenteuse

- insight défaillant (Keck et coll, 1997)

- rythmes sociaux anarchiques

- effets secondaires physiques liés à l’interaction drogue/médicament

vuln rabilit s communes 1
Vulnérabilités communes (1)

Comorbidités communes:

troubles anxieux, personnalité borderline,

Tempérament cyclothymique

Vulnérabilités communes

Dimensions communes:

Impulsivité, réactivité émotionnelle

vuln rabilit s communes 2 impulsivit
Vulnérabilités communes (2):Impulsivité
  • Impulsivité-trait (BIS) (Swann et coll, 2001, 2004 ; Moeller et coll, 2001)

TBP

(euthymie)

+

Toxicomanie

TBP

Euthymie

Toxicomanie

Pop Gale

vuln rabilit s communes 4 hyperr activit motionnelle henry 2003
Vulnérabilités communes (4): Hyperréactivité émotionnelle (Henry, 2003)
  • Réactivité émotionnelle: capacité à ressentir les émotions
  • Echelle de mesure: MAThyS
  • Etude de l’intensité de l’humeur (variable quantitative) plutôt que sa tonalité (variable qualitative)
  • Hyperréactivité émotionnelle dans les TBP (manie, certaines dépressions, euthymie)
  • Corrélation avec les troubles anxieux et les prises de toxiques

hyperréactivité émotionnelle

instabilité émotionnelle / tempérament cyclothymique

TBP grave / comorbidités

comment d pister un tbp chez un toxicomane
Comment dépister un TBP chez un toxicomane?
  • Critères DSMIV
  • Difficile:

- symptômes superposables

- pas de période sans prise de substance

- patient euthymique: biais de remémoration

- pas d’outils spécifiques

- outils en cours d’évaluation pour l’alcool

Symptômes du TBP précédent l’intoxication

Symptômes de TBP durent > 4 semaines après intoxication ou sevrage

Sévérité des symptômes disproportionnée par rapport à l’intoxication

Recherche d’antécédents personnels ou familiaux de TBP

traitement
Traitement
  • Prise en charge intégrée
  • Traitement médicamenteux

- peu d’études

- drogues: lithium, alcool: divalproate

(Singh et zarate, 2006)

- selon les autres comorbidités

  • Psychoéducation
conclusion
Conclusion
  • Comorbidité fréquente
  • Interaction à double sens entre les deux troubles
  • Penser à rechercher la comorbidité
  • Bénéfice d’une prise en charge intégrée