Первый опыт изучения распространенности ВПЧ – носительства в Бурятии

1. Министерство здравоохранения РБ Бурятский Государственный университет Кафедра акушерства и гинекологии Первый опыт изучения распространенности ВПЧ – носительства в Бурятии Занданов А.О., декан мед.факультета БГУ, зам. министра здравоохранения РБ Жовтун Л.М., ст. преподаватель каф.акушерства и гинекологиимед. факультета БГУ, начальник отдела охраны материнства и детства МЗ РБ Чимитдоржиева Т.Н., доцент каф.акушерства и гинекологии мед.факультета БГУ Улан-Удэ – декабрь 2009г.

2. Согласно приказа №366 – од от 17.04.09г. МЗ РБ • «О реализации проекта • по вторичной профилактике предраковых заболеваний и рака шейки матки»кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета БГУ совместно с Министерством здравоохранения республики Бурятия выполнила проект по изучению распространенности ВПЧ – инфекции в некоторых районах Бурятии и города Улан-Удэ.

3. План распределения финансовых средств среди лечебных учреждений участвующих в проекте.

4. Одной из актуальных проблем практической гинекологии является тщательный отбор пациенток с повышенным риском возникновения рака шейки матки и контроль за их состоянием.

5. В патогенезе РШМ основную роль играют экзогенные факторы. Среди них главными считают вирусы папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 31, 33, 45 генотипов.

6. Только 5 % женщин,медицинский работник когда-либо говорил, что рак шейки матки вызывается вирусом ВПЧ

7. Знание женщин о HPV * SPMSD data on file, 2007 ** Прилепская В.Н., 2006 г

8. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) так широка распространена и последствия ее настолько серьезны, что, учитывая затраты на проведение диагностики и лечения всех видов патологии, в США ее считают самой «дорогостоящей» инфекцией после СПИДа. Стоимость капиталовложений на исследования и лечение ПВИ составляет 1,6-6 млрд. долл. в год.

9. ПВИ гениталий у женщин и мужчин характеризуется полиморфными многоочаговыми поражениями кожи и слизистых генитального тракта в виде: • - клинической, - субклинической, - латентной форм.

10. Распространенность ПВИ оценивается несколькими путями: • 1. Учитываются клинические проявления в виде экзофитных кондилом; • 2. Субклинические или внутриэпителиальные формы по данным клинико-морфологических исследований; • 3. Клинические проявления в виде цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и рака шейки матки;

11. 4. Выявляемость ДНК ВПЧ в содержимом цервикального канала (вирусоносительство или инфицированность); • 5. Выявляемость признаков ПВИ при цитологическом исследовании мазков; • 6. Заболеваемость вульварной интраэпителиальной неоплазией (VIN); • 7. Заболеваемость вагинальной интраэпителиальной неоплазией (VIN);

12. ВПЧ – носительство • В последние годы получили распространение популяционные (эпидемиологические исследования с целью выявления ДНК ВПЧ – носительства , которое стало возможным благодаря достижениям молекулярной биологии последних лет.

13. Данные ВПЧ – носительства: • - Испания – 5%, • - Австралия – 68% (Bosch F., 2000), • - Считают, что в США ежегодно инфицируются около 5,5 млн. людей, а 80 % сексуально активных женщин к 50 годам заражены ВПЧ.

14. - по данным Петербургской школы 30% здоровых женщин инфицировано (Александрова Ю.М. с соавт., 2000); - об инфицированности генитальным HPV в России в пределах от 15 до 18% сообщают Сидоренко Ю.С. с соавт. (1999), причем 15,8% из них ассоциированы с раком шейки матки; - по данным Максимова С.Я. с соавт. 1999г. инфицированность составила 34,4% среди обследованных; - по данным Л.А.Коломиец (2002) частота встречаемости онкотропных вирусов папилломы среди обследованных в г. Томске и Томской области составляет 15%.

15. ВПЧ-тестирование – это важная эволюционная ступень, через которую цервикальный скрининг проходит в настоящее время. Теперь известно, что необходимым условием его развития является персистирующая папилломавирусная инфекция (ПВИ) типами высокого канцерогенного риска. ДНК ВПЧ может быть найдена практически во всех случаях заболевания

16. Несмотря на значительную распространенность папиллома вирусной инфекции в мире, сведения о HPV-носительстве по России малочисленны. Подобные исследования стали появляться совсем недавно и вследствие того, что подвержены этому эксперименту только определенные группы населения, то отсюда результаты не могут быть перенесены на все общество в целом.

17. Цель исследования: Изучить инфицированность HPV – инфекцией и оценить возможности профилактики рака шейки матки

18. Материалом для исследования служили соскобы эпителия из эндо- и экзоцервикса, полученные с помощью цервикального комбинированного зонда в пробирку со специальной транспортной средой. Выделение ДНК из клинического материала проводилось с использованием набора "ДНК-сорб-АМ" по методике, предлагаемой к набору.

19. Полученные образцы анализировали методом ПЦР в реальном времени на наличие ДНК ВПЧ с одновременным определением вирусной нагрузки с использованием тест-системы "АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-титр-FRT-4х" на амплификаторе "iQ5" (фирма "Био-Рад", США). Генотип вируса высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы) определялся набором "АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-генотип-FRT-4х". Все наборы производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора г. Москва.

20. Основными функциями проведения тестирования на высокоонкогенные вирусы папилломы являются возможность выделения группы риска развития раковых изменений (скрининговая функция), предположения характера изменений при не ясной клинической картине и проведения мониторинга эффективности лечения. Однако, получение высокочувствительных и высокоспецифичных результатов возможно только лишь строго соблюдая основные требования к ВПЧ-тестированию: • введение возрастного ограничения на проведение исследования • выявление только высокоонкогенных генотипов вируса • выявление широкого спектра генотипов (более 10).

21. Обследовано 263 женщины.

29. Обследование: Кольпоскопия расширенная; Цитологическое исследование; Обследование на ИППП

30. Распределение по возрастным группам (HPV «+»)

31. Анализ распределения по генотипам высокого онкогенного риска – 16, 18, 31 и 33 типы.

32. Для повышения специфичности тестирования на ВПЧ предлагается несколько подходов. Один из них – использовать цитологический метод как дополнительный у ВПЧ – положительных женщин. Еще один подход заключается выявлении персистирующей ВПЧ-инфекции путем повторного тестирования с интервалом 6-12 мес. Динамическое наблюдение за ВПЧ – инфекцией показало, что более чем в 80% случаев она носит транзиторный характер. Развитие тяжелой дисплазии возможно только у женщин с персистирующей ВПЧ – инфекцией.

33. Высокая вирусная нагрузка также рассматривается как один из критериев клинически значимой инфекции, способной развиться в заболевание. Было показано, что показатель спонтанной элиминации вируса ниже, а риск прогрессии выще в случаях ВПЧ – инфекции с более высокой вирусной нагрузкой. Определение вирусной нагрузки позволяет прогнозировать элиминацию ВПЧ либо прогрессирование инфекции до дисплазии, а именно:

34. - Вирусная нагрузка менее 3 lg на 105 клеток является клинически малозначимым количеством вируса и характеризуется минимальным риском развития дисплазии и почти 100% спонтанной регрессией. - Вирусная нагрузка более 5 lg на 105 клеток lg обозначается как повышенное количество вируса и отражает наличие дисплазии или высокий риск ее развития. - Снижение вирусной нагрузки более чем на 1 lg за 6 мес. Является динамическим маркером транзиторной инфекции.

35. Далее представлены данные касающиеся вирусной нагрузки всех 82 обследованных женщин.

36. Инфекция вирусом папилломы человека имеет ряд важных особенностей, без учета которых использование ВПЧ-тестирования сопряжено с рядом трудностей в трактовке результатов.

37. С одной стороны: При инфицировании большинство женщин (около 80%) излечиваются от ВПЧ в течение 9-15 месяцев от момента заражения без проведения лечебных процедур Инфекция приводит к развитию предрака у малой части инфицированных женщин (около 0,5%) От заражения до развития предрака и РШМ в среднем проходит 20 лет Отсутствуют эффективные методы лечения на стадии латентной инфекции (нет изменений в цитологической и/или кольпоскопической картине, но выявляется вирус).

38. С другой стороны: ВПЧ является основной причиной рака шейки матки Инфицированные женщины имеют в 300 раз более высокий риск развития рака. Инфекция является коварной и довольно часто не вызывает никаких жалоб у пациента и не выявляется при осмотре до перехода в стадию инвазивного рака. Клинические проявления папилломавирусной инфекции высокого риска может маскироваться другими заболеваниями уро-генитального тракта, что не позволяет во время выявить их с использованием традиционных методов.

39. Из перечисленных особенностей папилломавирусной инфекции следует, что положительный результат тестирования на наличие вируса должен трактоваться как принадлежность пациента к группе высокого риска по развитию рака шейки матки, потребность в дополнительных тщательных диагностических процедурах для выяснения текущей стадии инфекции и исключения тяжелой дисплазии и рака шейки матки (при этом диагностическая чувствительность по отношению в тяжелой дисплазии и РШМ у ВПЧ-тестирования существенно выше (93-99%), чем у цитологического анализа мазка (50-60%) необходимость в наблюдении за инфекцией при отсутствии клинических или субклинических проявлений.

40. Отрицательный результат тестирования трактуется как отсутствие риска развития тяжелой дисплазии и рака, при этом предсказательная ценность отрицательного ВПЧ-теста существенно выше, чем цитологического исследования.

41. Выявление ВПЧ высокого риска молекулярными методами (ПЦР-диагностика) – не позволяют установить стадию инфекции, однако однозначно указывают на наличие или отсутствие инфекции. В связи с этим данная группа методов может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования. В то же время четкое определение принадлежности к группе риска с использованием молекулярных тестов позволяет сфокусировать внимание на отдельных пациентах и тем самым значительно повысить эффективность установления стадии инфекции клиническими методами. Совместное использование ВПЧ-тестирования и цитологии позволяют увеличить чувствительность выявления предрака и рака шейки матки до 96-99% и увеличить рекомендуемые интервалы между регулярными (скрининговыми) обследованиями до 5-7 лет.

42. Алгоритмы использования ВПЧ-тестов в диагностике предрака и рака шейки матки. 1. Алгоритм «скрининга и наблюдения» Под данным алгоритмом следует понимать: Проведение скринингового обследования с целью выявления лиц из группы повышенного риска развития РШМ (инфицированных ВПЧ высокого канцерогенного риска). Данное обследование проводится вне зависимости от наличия жалоб или результата визуального осмотра врачом начиная с 25-30 лет каждые 3-5 лет. Более тщательная проверка выявленных лиц на наличие предраковой и раковой патологии с использованием инструментальных методов диагностики Своевременное лечения предраковой патологии Тщательное наблюдение за лицами из группы риска, но без признаков предраковой патологии.

43. Алгоритмы диагностики с использованием теста на ДНК ВПЧ: … как первичного скринингового метода в дополнение к цитологии для женщин старше 30 лет. … для разрешения сомнительных результатов цитологического исследования (ASCUS, ASC-H)

44. Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ совместно с цитологией на первом этапе скрининга

45. Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ для разрешения сомнительных результатов цитологичского исследования (ASCUS)

46. Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ как первичного метода скрининга с последующим цитологическим исследованием (схема 5)

47. 2. Алгоритм использования ВПЧ-теста в мониторинге терапии CIN2+ Под данным алгоритмом следует понимать проведение двойного исследования цитология+ВПЧ-тест через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения и в случае получения двойного отрицательного результата считать пациентку полностью излеченной (в отличие от классической схемы, где для подтверждения статуса излеченности необходимо получение 4-5 отрицательных цитологических заключения)

48. Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ для мониторинга лечения CIN2+

49. ВЫВОДЫ: • По данным проведенного исследования выявлено, что частота распространенности онкотропных вирусов папилломы среди обследованных в Бурятии составляет 31%. • Исследования позволило выявить высокую (58%) частоту обнаружения папилломавирусной инфекции гениталий у женщин молодого возраста ( до 30 лет). • В 27% встречался HPV 16 типа, в 7% - HPV 18 типа, в 21% - HPV 31 типа, в 15% - HPV 33 типа. • Анализ вирусной нагрузки показал, повышенное количество больше 5 lg/ 105 клеток выявлено у 11 (57% ) человек при 16 генотипе, у 3 пациенток (37,5%) при 18 генотипе и 10 ( 58.8%) человек при 31 типе.

50. РЕКОМЕНДАЦИИ: Тесты по выявлению ДНК ВПЧ являются высоко информативными и могут использоваться для: Дополнения цитологических исследований (совместное применение цитологических исследований и тестов на ДНК ВПЧ позволяет значительно повысить эффективность мероприятий; Уточнения сомнительных результатов цитологических и гистологических анализов; Окончательного решения неоднозначных результатов кольпоскопии; Тестирования на ВПЧ после проведенного лечения.