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État actuel de la résistance et place des antibiotiques en pratique de ville. Prof. Th. MAY Mars 2008. b lactamines. Famille la plus importante Pénicillines + céphalosporines Étalon de l’évolution des résistances : SAMR Pneumocoque de sensibilité diminuée à la péni.

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tat actuel de la r sistance et place des antibiotiques en pratique de ville
État actuel de la résistance et place des antibiotiques en pratique de ville

Prof. Th. MAY

Mars 2008

b lactamines
blactamines
  • Famille la plus importante
  • Pénicillines + céphalosporines
  • Étalon de l’évolution des résistances :
    • SAMR
    • Pneumocoque de sensibilité diminuée à la péni.
    • Haemophilus blactamases +
    • E coli résistant aux aminopénicillines
    • Entérobactéries BLSE
m canismes de r sistance

Modification de protéines

liant les pénicillines

Diminution

de perméabilité

Surexpression

d’efflux

Antibiotique

Pompe

Antibiotique

b-Lactamases

Mécanismes de résistance
slide4

Les pénicillines

Pénicilline G (ORACILLINE)

Benzathine pénicilline (EXTENCILLINE)

Amoxicilline (CLAMOXYL)

Amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN)

Methicilline : cloxacilline (ORBENINE)

p nicillines g et v
Pénicillines G et V

Spectre naturel

% R acquise

Staphylococcus aureus

95 %

Streptococcus pyogenes

0 %

Streptococcus pneumoniae

50 % enfants PSDP otites

30 % adultes PSDP méningites

Neisseria gonorrhoae

10-20 %

Autres : Treponema, Neisseria

p nicilline g
Pénicilline G
  • Extencilline (2.4 M UI)
  • Prévention du RAA et érysipèle
  • Syphilis

Pénicilline V

  • Oracilline (2 M UI/j)
  • Angine (10j)
  • Prophylaxie des inf pneumococciques chez le splénectomisé, de la scarlatine
p nicillines a

Spectre naturel

% R acquise

Cocci G +

croisée avec Pénicilline

S. aureus

Streptococcus pyogenes

Autres streptocoques

0 %

5 – 10 %

Enterococcus faecalis,

faecium

S. pneumoniae

0 %

30 – 40 %

Enfts : 4 % (R), adul. : 1-2 % (R)

Bacilles G -

H. influenzae

30 – 40 %

E. coli

40 – 50 %

P. mirabilis

20 – 30 %

Autres : Salmonella, Shigella, Borrelia, Pasteurella, Clostridium

Pénicillines A
amoxicilline
Amoxicilline
  • ORL :
    • angine (6 jours) ; Dg  : MNI
    • sinusite, otite
  • Poumon :
    • EA BPCO
    • PFLA communautaire
  • Urines
  • Maladie de Lyme
  • Prophylaxie endocardite
p nicilline a inhibiteurs
Pénicilline A + inhibiteurs
  • S. aureus méti S
  • H. influenzaeb-lactamase +
  • B. catarrhalisb-lactamase +
  • E. coli 30 – 40 % (R+I)
  • K. pneumoniae 10 – 20 % (R+I)
  • Anaérobies, Bacteroïdes, Fusobacterium
amoxicilline ac clavulanique
Amoxicilline + ac. clavulanique
  • ORL :
    • angine; otite moyenne aiguë ; sinusite aiguë
  • Poumon :
    • Pneumopathie avec co-morbidité (inhalation)
    • EA BPCO
  • ± Urines (E. coli)
  • Infection des tissus mous, morsures
  • Infection gynécologique (+ cyclines ou FQ)
  • Infection digestive (sigmoïdite)
p nicilline m
Pénicilline M
  • S. aureus < 10 %

Cloxacilline (ORBENINE)

  • Infections cutanées (staph. Méti-S)
    • Furoncles, impétigo
slide12

Les céphalosporines

Céfaclor (ALFATIL), Céfadroxil (ORACEFAL), Céfatrizine (CEFAPEROS)

Céfuroxime axetil (ZINNAT), cefotiam hexetil (TAKETIAM),

Céfixime (OROKEN), Cefpodoxime proxetil (ORELOX),

Ceftriaxone (ROCEPHINE)

c phalosporines de 1 re et 2 me g n ration
Céphalosporines de 1èreet 2ème génération
  • Activité sur les souches de :
    • S. aureus méti S
    • S. pneumoniae péni S
    • S. pyogenes
  • Activité inconstante
    • H. influenzae 30-40 %
    • N. gonorrhoeae 10-20 %
    • E. coli 40-50 %
    • P. mirabilis 20-30 %
c phalosporines de 1 re g n ration alfatil oracefal cefaperos
Céphalosporines de 1ère génération(ALFATIL, ORACEFAL, CEFAPEROS)
  • Moins efficace sur Haemophilus blactamase
  • Place actuelle ?
  • EA BPCO
  • Infections urinaires de l’enfant
c phalosporines de 2 me g n ration c furoxime axetil zinnat cefotiam hexetil taketiam texodil
Céphalosporines de 2ème génération Céfuroxime axetil (ZINNAT)Cefotiam hexetil (TAKETIAM, TEXODIL)
  • Angine (4 à 5 jours)
  • Otite aiguë
  • Sinusite aiguë
  • EA BPCO
c phalosporines de 3 me g n ration orales
Céphalosporines de 3ème génération orales
  • Peu ou pas actives sur staphylocoques et pneumocoques
  • Pas actives sur Ps. aeruginosa et sur entérocoques
  • Activité sur : H. influenzae

E. coli

P. mirabilis

cefpodoxime proxetil orelox
Cefpodoxime proxetil (ORELOX)
  • Angine (4 à 5 jours)
  • Otite aiguë
  • Sinusite aiguë
  • EA BPCO
c fixime oroken
Céfixime (OROKEN)
  • Pyélonéphrites :
    • relais d’un traitement injectable
    • Hors entérocoque, Staph métiR
  • Otite : si certitude d’infection à Haemophilus
  • Angine
c phalosporines de 3 me g n ration injectables
Céphalosporines de 3ème génération injectables
  • S. pneumoniae
  • H. influenzae
  • Entérobactéries
  • N. gonorrhoeae, meningitidis
  • Borrelia
ceftriaxone rocephine
Ceftriaxone (ROCEPHINE)
  • IV, IM, Sous cutanée
  • Une injection par jour (50 mg/kg)
  • Otite du nourrisson [pb sociaux (1x) ou échec (3x)]
  • Pneumopathie avec co-morbidité
  • Pyélonéphrite
  • Lyme (II et III)
  • Méningite à méningocoque
slide21

Les macrolides

et apparentés (L,S,K)

slide22

Macrolides à 14 atomes

Composés naturels

(1952)

Erythromycine A

Dérivés semi-synthétiques

Erythromycine (ERYTHROCINE)

Oleandomycine (TAO)

Modifications des

substituants (1990)

Modifications

des sucres (2000)

Roxithromycine (RULID)

Clarithromycine (ZECLAR)

Dirithromycine (DYNABAC)

Ketolides

Telithromycine (KETEK)

slide23

Macrolides à 14 atomes

Erythromycine A

Modifications des

substituants (1990)

Modifications

des sucres

Modifications de l'aglycone A

Macrolides à 15 atomes

oxolides

Azalides

Azithromycine (ZITHROMAX, AZADOSE)

slide24

Macrolides à 16 atomes

Composés naturels

(1952)

Josamymine (JOSACINE)

Spiramycine (ROVAMYCINE)

Composés synthétiques

+ metronidazole (RODOGYL)

Midécamycine (MOSIL)

macrolides

Spectre d’activité

% R acquise

S. aureus

20 %

S. pyogenes (A)

20 %

S. pneumoniae

Enfants : 60 %

Adultes : 40 %

H. pylori

15 %

E. faecalis

80 %

Macrolides

Macrolides à 14 ou 15 atomes C

  • Erythromycine
    • Roxithromycine
    • Clarithromycine
    • Dirithromycine
    • Azithromycine

Mycoplasmes, Chlamydiae, Legionella

Peu actives sur Haemophilus

macrolides et apparent s
Macrolides et apparentés
  • Macrolides à 16 atomes C
    • Josamycine
    • Spiramycine
    • Midecamycine
  • Lincosamides
    • Lincomycine
    • Clindamycine

Même spectre sauf E. faecalis

slide27

Impétigo Angine

(RULID – JOSACINE 5j)

(ZITHROMAX 3j)

si allergie

EA BPCO

Streptocoque A

Staphylocoque méti S

Pneumocoques 40% R

Haemophilus 50% R

Ulcère gastrique

(ZÉCLAR)

Asthme

Coronaropathies ?

H. Pylori

Mycoplasmes

Chlamydia Pn

Legionella

M. atypiques

Toxoplasmes

Chlamydia Tr

MAC

(AZADOSE)

Pneumopathies

atypiques

(RULID, ZÉCLAR)

Toxoplasmose

(ROVAMYCINE)

Uréthrite

(ZITHROMAX)

les lincosamides
Les lincosamides

Clindamycine : DALACINE

Inf osseuses

Anaérobies (bactéroides)

Staphylocoques

Streptocoques

Prophylaxie

endocardite si

allergie

les synergistines
Les synergistines
  • Staphylocoques
  • S. pneumoniae
  • Haemophilus
  • Bactéries intracellulaires

Pristinamycine : PYOSTACINE

slide30

Pristinamycine : PYOSTACINE

Infections

osseuses

Prophylaxie

endocardite

Staphylocoques méti S et R

Streptocoques

Pneumocoques

Intracellulaires

Infections

cutanées

Pneumopathies

Sinusites maxillaires

EA BPCO 4j

slide31

Les kétolides

Telithromycine : KETEC

nouvelle classe k tolides
Nouvelle classe = kétolides

Streptocoques (pyogènes, groupe C, G, B, oraux)

S. Pneumoniae y compris PSDP et macrolides R, M. catarrhalis, bactéries intracellulaires

CMI (mg/l)

50 % 90 %

H. influenzae 1 2

M. catarrhalis 0,5 1

S. pneumoniae 0,016 0,25

- Erythro S 0,016 0,03

- Erythro R 0,06 0,25

slide33

Télithromycine :KETEK 400 mg x 2

Pneumopathies

7-10 jours

Macrolides

+ Pneumocoques R

BPCO

5 jours

Sinusites

5 jours

classification
Classification

Quinolones

Spectre limité Spectre étendu

métabolites <5% métabolites métabolites <5% métabolites

ac nalidixique ac pipémidique ciprofloxacine ofloxacine

ac oxolinique péfloxacine lévofloxacine

fluméquine norfloxacine loméfloxacine

fluoroquinolones urinaires
Fluoroquinolones urinaires

DCI nom Année

commercial AMM

Norfloxacine Noroxine 1985

Enoxacine Enoxor 1988

Loméfloxacine Logiflox 1994

fluoroquinolones actuellement commercialis es
Fluoroquinolones actuellement commercialisées

DCI nom Année

commercial AMM

Péfloxacine Péflacine 1984

Ofloxacine Oflocet 1986

Ciprofloxacine Ciflox 1987

Sparfloxacine Zagam 1994

Levofloxacine Tavanic 1998

Moxifloxacine Izilox 2002

quinolones

Quinolones 1ère génération :

Ac. nalidixique

Entérobactéries

% I + R

E. coli

10 – 15 %

P. mirabilis

20 – 25 %

Fluoroquinolones urinaires :

Norfloxacine

E. coli

5 – 10 %

P. mirabilis

10 – 15 %

Quinolones
fluoroquinolones
Fluoroquinolones

Entérobactéries, Haemophilus, Campylobacter, bactéries intracellulaires, Cofloxacine,

P.aeruginosa (Ciprofloxacine), Staphylocoques

I + R

S. aureus 5 – 10 % (ville)

E. coli 2 % (ville)

P. aeruginosa 25 % (hôpital)

nouvelles fluoroquinolones
Nouvelles fluoroquinolones
  • Levofloxacine
  • Moxifloxacine

Spectre étendu aux streptocoques dont S. pneumoniae

S. pneumoniae 2 % I + R

avantages
Avantages
  • Spectre bactérien intéressant, surtout les dernières
  • pharmacocinétique +++ :

Biodisponibilité par voie orale = voie IV ;

Très bonne diffusion tissulaire et intracellulaire

Inconvénients

  • Effets indésirables

SNC, articulations…

  • Risque écologique
slide42

(Peflo), Oflo, Cipro

Infections urinaires Infections digestives

Inf gynéco

Infections respiratoires (pyo)

E coli, K oxytoca, P vulgaris,

M morganii, Salmonella, Campylobacter, Shigella,Yersinia, Chlamydiae

M catarrhalis, H. influenzae

slide43

(Peflo), Oflo, Cipro

Infections ostéoarticulaires

Infections cutanées

Staphylocoques méticilline sensibles

Bactériémies

slide44

Lévoflo, Moxiflo

Sinusites aiguës

(après échec ou non maxillaire)

Infections urinaires

Infections respiratoires basses

(sujet fragile ou 2ème intention)

Entérobactéries, Haemophilus

staphylocoques méticilline sensibles, pneumocoques, intracellulaires

autres familles
Autres familles
  • Acide fusidique : inf staphylococcique
  • Rifamycine : BK, brucellose
  • Cyclines : chlamydiae, Lyme, acné, palu
  • Sulfamides : pneumocystose, cystite, GEA
  • Imidazolés : vaginite, amibiase, trichomonase
  • Aminosides : 0 ?