État actuel de la résistance et place des antibiotiques en pratique de ville

1. État actuel de la résistance et place des antibiotiques en pratique de ville Prof. Th. MAY Mars 2008

2. blactamines • Famille la plus importante • Pénicillines + céphalosporines • Étalon de l’évolution des résistances : • SAMR • Pneumocoque de sensibilité diminuée à la péni. • Haemophilus blactamases + • E coli résistant aux aminopénicillines • Entérobactéries BLSE

3. Modification de protéines liant les pénicillines Diminution de perméabilité Surexpression d’efflux Antibiotique Pompe Antibiotique b-Lactamases Mécanismes de résistance

4. Les pénicillines Pénicilline G (ORACILLINE) Benzathine pénicilline (EXTENCILLINE) Amoxicilline (CLAMOXYL) Amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN) Methicilline : cloxacilline (ORBENINE)

5. Pénicillines G et V Spectre naturel % R acquise Staphylococcus aureus 95 % Streptococcus pyogenes 0 % Streptococcus pneumoniae 50 % enfants PSDP otites 30 % adultes PSDP méningites Neisseria gonorrhoae 10-20 % Autres : Treponema, Neisseria

6. Pénicilline G • Extencilline (2.4 M UI) • Prévention du RAA et érysipèle • Syphilis Pénicilline V • Oracilline (2 M UI/j) • Angine (10j) • Prophylaxie des inf pneumococciques chez le splénectomisé, de la scarlatine

7. Spectre naturel % R acquise Cocci G + croisée avec Pénicilline S. aureus Streptococcus pyogenes Autres streptocoques 0 % 5 – 10 % Enterococcus faecalis, faecium S. pneumoniae 0 % 30 – 40 % Enfts : 4 % (R), adul. : 1-2 % (R) Bacilles G - H. influenzae 30 – 40 % E. coli 40 – 50 % P. mirabilis 20 – 30 % Autres : Salmonella, Shigella, Borrelia, Pasteurella, Clostridium Pénicillines A

8. Amoxicilline • ORL : • angine (6 jours) ; Dg  : MNI • sinusite, otite • Poumon : • EA BPCO • PFLA communautaire • Urines • Maladie de Lyme • Prophylaxie endocardite

9. Pénicilline A + inhibiteurs • S. aureus méti S • H. influenzaeb-lactamase + • B. catarrhalisb-lactamase + • E. coli 30 – 40 % (R+I) • K. pneumoniae 10 – 20 % (R+I) • Anaérobies, Bacteroïdes, Fusobacterium

10. Amoxicilline + ac. clavulanique • ORL : • angine; otite moyenne aiguë ; sinusite aiguë • Poumon : • Pneumopathie avec co-morbidité (inhalation) • EA BPCO • ± Urines (E. coli) • Infection des tissus mous, morsures • Infection gynécologique (+ cyclines ou FQ) • Infection digestive (sigmoïdite)

11. Pénicilline M • S. aureus < 10 % Cloxacilline (ORBENINE) • Infections cutanées (staph. Méti-S) • Furoncles, impétigo

12. Les céphalosporines Céfaclor (ALFATIL), Céfadroxil (ORACEFAL), Céfatrizine (CEFAPEROS) Céfuroxime axetil (ZINNAT), cefotiam hexetil (TAKETIAM), Céfixime (OROKEN), Cefpodoxime proxetil (ORELOX), Ceftriaxone (ROCEPHINE)

13. Céphalosporines de 1èreet 2ème génération • Activité sur les souches de : • S. aureus méti S • S. pneumoniae péni S • S. pyogenes • Activité inconstante • H. influenzae 30-40 % • N. gonorrhoeae 10-20 % • E. coli 40-50 % • P. mirabilis 20-30 %

14. Céphalosporines de 1ère génération(ALFATIL, ORACEFAL, CEFAPEROS) • Moins efficace sur Haemophilus blactamase • Place actuelle ? • EA BPCO • Infections urinaires de l’enfant

15. Céphalosporines de 2ème génération Céfuroxime axetil (ZINNAT)Cefotiam hexetil (TAKETIAM, TEXODIL) • Angine (4 à 5 jours) • Otite aiguë • Sinusite aiguë • EA BPCO

16. Céphalosporines de 3ème génération orales • Peu ou pas actives sur staphylocoques et pneumocoques • Pas actives sur Ps. aeruginosa et sur entérocoques • Activité sur : H. influenzae E. coli P. mirabilis

17. Cefpodoxime proxetil (ORELOX) • Angine (4 à 5 jours) • Otite aiguë • Sinusite aiguë • EA BPCO

18. Céfixime (OROKEN) • Pyélonéphrites : • relais d’un traitement injectable • Hors entérocoque, Staph métiR • Otite : si certitude d’infection à Haemophilus • Angine

19. Céphalosporines de 3ème génération injectables • S. pneumoniae • H. influenzae • Entérobactéries • N. gonorrhoeae, meningitidis • Borrelia

20. Ceftriaxone (ROCEPHINE) • IV, IM, Sous cutanée • Une injection par jour (50 mg/kg) • Otite du nourrisson [pb sociaux (1x) ou échec (3x)] • Pneumopathie avec co-morbidité • Pyélonéphrite • Lyme (II et III) • Méningite à méningocoque

21. Les macrolides et apparentés (L,S,K)

22. Macrolides à 14 atomes Composés naturels (1952) Erythromycine A Dérivés semi-synthétiques Erythromycine (ERYTHROCINE) Oleandomycine (TAO) Modifications des substituants (1990) Modifications des sucres (2000) Roxithromycine (RULID) Clarithromycine (ZECLAR) Dirithromycine (DYNABAC) Ketolides Telithromycine (KETEK)

23. Macrolides à 14 atomes Erythromycine A Modifications des substituants (1990) Modifications des sucres Modifications de l'aglycone A Macrolides à 15 atomes oxolides Azalides Azithromycine (ZITHROMAX, AZADOSE)

24. Macrolides à 16 atomes Composés naturels (1952) Josamymine (JOSACINE) Spiramycine (ROVAMYCINE) Composés synthétiques + metronidazole (RODOGYL) Midécamycine (MOSIL)

25. Spectre d’activité % R acquise S. aureus 20 % S. pyogenes (A) 20 % S. pneumoniae Enfants : 60 % Adultes : 40 % H. pylori 15 % E. faecalis 80 % Macrolides Macrolides à 14 ou 15 atomes C • Erythromycine • Roxithromycine • Clarithromycine • Dirithromycine • Azithromycine Mycoplasmes, Chlamydiae, Legionella Peu actives sur Haemophilus

26. Macrolides et apparentés • Macrolides à 16 atomes C • Josamycine • Spiramycine • Midecamycine • Lincosamides • Lincomycine • Clindamycine Même spectre sauf E. faecalis

27. Impétigo Angine (RULID – JOSACINE 5j) (ZITHROMAX 3j) si allergie EA BPCO Streptocoque A Staphylocoque méti S Pneumocoques 40% R Haemophilus 50% R Ulcère gastrique (ZÉCLAR) Asthme Coronaropathies ? H. Pylori Mycoplasmes Chlamydia Pn Legionella M. atypiques Toxoplasmes Chlamydia Tr MAC (AZADOSE) Pneumopathies atypiques (RULID, ZÉCLAR) Toxoplasmose (ROVAMYCINE) Uréthrite (ZITHROMAX)

28. Les lincosamides Clindamycine : DALACINE Inf osseuses Anaérobies (bactéroides) Staphylocoques Streptocoques Prophylaxie endocardite si allergie

29. Les synergistines • Staphylocoques • S. pneumoniae • Haemophilus • Bactéries intracellulaires Pristinamycine : PYOSTACINE

30. Pristinamycine : PYOSTACINE Infections osseuses Prophylaxie endocardite Staphylocoques méti S et R Streptocoques Pneumocoques Intracellulaires Infections cutanées Pneumopathies Sinusites maxillaires EA BPCO 4j

31. Les kétolides Telithromycine : KETEC

32. Nouvelle classe = kétolides Streptocoques (pyogènes, groupe C, G, B, oraux) S. Pneumoniae y compris PSDP et macrolides R, M. catarrhalis, bactéries intracellulaires CMI (mg/l) 50 % 90 % H. influenzae 1 2 M. catarrhalis 0,5 1 S. pneumoniae 0,016 0,25 - Erythro S 0,016 0,03 - Erythro R 0,06 0,25

33. Télithromycine :KETEK 400 mg x 2 Pneumopathies 7-10 jours Macrolides + Pneumocoques R BPCO 5 jours Sinusites 5 jours

34. Les quinolones

35. Classification Quinolones Spectre limité Spectre étendu métabolites <5% métabolites métabolites <5% métabolites ac nalidixique ac pipémidique ciprofloxacine ofloxacine ac oxolinique péfloxacine lévofloxacine fluméquine norfloxacine loméfloxacine

36. Fluoroquinolones urinaires DCI nom Année commercial AMM Norfloxacine Noroxine 1985 Enoxacine Enoxor 1988 Loméfloxacine Logiflox 1994

37. Fluoroquinolones actuellement commercialisées DCI nom Année commercial AMM Péfloxacine Péflacine 1984 Ofloxacine Oflocet 1986 Ciprofloxacine Ciflox 1987 Sparfloxacine Zagam 1994 Levofloxacine Tavanic 1998 Moxifloxacine Izilox 2002

38. Quinolones 1ère génération : Ac. nalidixique Entérobactéries % I + R E. coli 10 – 15 % P. mirabilis 20 – 25 % Fluoroquinolones urinaires : Norfloxacine E. coli 5 – 10 % P. mirabilis 10 – 15 % Quinolones

39. Fluoroquinolones Entérobactéries, Haemophilus, Campylobacter, bactéries intracellulaires, Cofloxacine, P.aeruginosa (Ciprofloxacine), Staphylocoques I + R S. aureus 5 – 10 % (ville) E. coli 2 % (ville) P. aeruginosa 25 % (hôpital)

40. Nouvelles fluoroquinolones • Levofloxacine • Moxifloxacine Spectre étendu aux streptocoques dont S. pneumoniae S. pneumoniae 2 % I + R

41. Avantages • Spectre bactérien intéressant, surtout les dernières • pharmacocinétique +++ : Biodisponibilité par voie orale = voie IV ; Très bonne diffusion tissulaire et intracellulaire Inconvénients • Effets indésirables SNC, articulations… • Risque écologique

42. (Peflo), Oflo, Cipro Infections urinaires Infections digestives Inf gynéco Infections respiratoires (pyo) E coli, K oxytoca, P vulgaris, M morganii, Salmonella, Campylobacter, Shigella,Yersinia, Chlamydiae M catarrhalis, H. influenzae

43. (Peflo), Oflo, Cipro Infections ostéoarticulaires Infections cutanées Staphylocoques méticilline sensibles Bactériémies

44. Lévoflo, Moxiflo Sinusites aiguës (après échec ou non maxillaire) Infections urinaires Infections respiratoires basses (sujet fragile ou 2ème intention) Entérobactéries, Haemophilus staphylocoques méticilline sensibles, pneumocoques, intracellulaires

45. Autres familles • Acide fusidique : inf staphylococcique • Rifamycine : BK, brucellose • Cyclines : chlamydiae, Lyme, acné, palu • Sulfamides : pneumocystose, cystite, GEA • Imidazolés : vaginite, amibiase, trichomonase • Aminosides : 0 ?