妊娠合并心脏病

1. 妊娠合并心脏病 山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室 何玉洁

2. 妊娠对心血管系统的影晌 妊娠期----妊娠对心脏的影响 • ⑴血容量增加：32-34周达高峰， • ⑵血流动力学的改变 • ①心排出量增加 • ②心率加快 • ③心肌耗氧量加大 • ⑶心脏位置改变

3. 妊娠对心血管系统的影晌 • 分娩期 ---分娩三产程对心脏的影响 • 第一产程：子宫收缩 • 子宫 →回心血量↑（每次宫缩血500→循环） 心脏负担加重 • →心排出量↑（每次宫缩增加24%） （已是重负 • 收缩 →平均动脉压↑（宫缩→右心房压力↑） 担的心脏）

4. 妊娠对心血管系统的影晌 • 分娩期 ---分娩三产程对心脏的影响 • 第二产程： • 子宫收缩、腹壁肌、骨骼肌收缩→周围阻力↑ 心脏负担 • 产妇屏气用力 →肺循环阻力↑ 加重 • 腹压 →回心血量↑

5. 妊娠对心血管系统的影晌 • 分娩期 ---分娩三产程对心脏的影响 • 第三产程 • 子宫缩小→腹压↓→血液向内脏倾流 →回心血↓ 心衰 • 胎盘循环停止→大量血液入血循环→心负担↑

6. 妊娠对心血管系统的影晌 • 产褥期 子宫缩复→血液进入体循环 循环血量↑→心负担↑ 组织间液→体循环

7. 妊娠、分娩对心脏病影响 • 妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素 • 分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流 • 产褥期：前负荷（组织间液回流）增多 • 最易发生心衰的时期妊娠32-34周、分娩期及产后3日内

8. 妊娠合并心脏病类型 风心发病率下降，先心发病率上升，各种类型心肌炎后遗症越来越多，妊高征性心脏病、甲亢性心脏病病死率最高。

9. 妊娠合并心脏病类型 • 1、先天性心脏病 • 2、风湿性心脏病 • 3、妊娠期高血压疾病性心脏病 • 4、围生期心肌病 • 5、病毒性心肌炎

10. 先天性心脏病 • 左向右分流型（非紫绀型）：房缺（最常见），室缺，动脉导管未闭 • 右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症，艾森曼格综合征，孕产妇死亡率较高，不宜妊娠。 • 无分流型先心：肺动脉狭窄（轻度者能安度孕期），主动脉缩窄（预后较差），马房氏（Marfan）综合征（预后很差）

11. 风湿性心脏病 • 二尖瓣狭窄特点 • 左室充盈时间缩短 • 左房压力增高 • 诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭 • 单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠及分娩 • 主动脉瓣狭窄轻型孕妇常能安全渡过，重型也可发生充血性心力衰竭 • 主动脉瓣关闭不全孕妇多能耐受

12. 妊娠期高血压疾病性心脏病 • 全身小动脉痉挛→冠状动脉痉挛→心肌缺血坏死 • 周围小动脉阻力增加 • 全身组织水、钠潴留 • 血粘度增加 • 特点：以左心衰为主的全心衰竭、 有肺动脉高压的表现 常合并其他高危因素:双胎、贫血 心肌负担增加

13. 围生期心肌病 • 无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病（PPCM） • 病因不清 • 心衰及器官栓塞表现 • ECG左室肥大，ST段T波异常改变 • UCG心腔扩大，LVEF • 对症治疗，避免再次妊娠

14. 心肌炎 ★主要表现: 既往无心瓣膜病、冠心病或先心病 在病毒感染后1-3周内出现乏力、心 悸、呼吸困难和心前区不适等

15. 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 • 流产、早产、死胎、IUGR、胎窘和新生儿窒息的发生率明显增加。 • 药物对胎儿的影响 • 遗传因素的影响

16. 妊娠合并心脏病诊断 • 诊断 一妊娠前的病史 一妊娠后的临产表现 一体征 Ⅲ级及以上收缩期杂音 舒张期杂音 各种恶性心律失常 心脏扩大 一EKG 一X线摄片 一超声心动图

17. 有意义的依据： • ①妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。 • ②出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。 • ③紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。 • ④心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。 • ⑤心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 • ⑥X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。

18. 权威NYHA心功能分级 • Ⅰ级： 无症状 • Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状 • Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时好转 • Ⅳ级：即使在安静休息时也有症状 • 客观分级标准：根据客观检查手段（EKG、负荷试验、胸片、彩超）： A（无）、B（轻度）、C（中度）、D（重度）级

19. 早期心衰的诊断 • ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 • ②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。 • ③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。 • ④肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。

20. 心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级，既往无心衰史及其他并发症者 2）不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易发生心衰，均不宜妊娠。

21. 防治 • 心脏病孕产妇的主要死亡原因是 • 心力衰竭和严重感染。

22. 未妊娠期 ⑴对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。 ⑵凡不适合妊娠的应采取避孕措施，已有子女的应做绝育手术。 ⑶有器质性心脏病的育龄妇女，最好能经过内科系统的诊治及明确能否手术纠正等，再决定是否可以妊娠。

23. 妊娠期 • 终止妊娠 • ①孕12周前行人工流产。 • ②妊娠12周以上者可行钳刮术、中期引产或剖宫取胎及绝育术。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。 • 心力衰竭的预防

24. 心力衰竭的预防 • 充分休息，避免过劳、刺激。 • 营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超过10—12kg，每周0.5kg。 • 预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等； • 应在内、产科共同监护下继续妊娠，20周前每2周查一次，以后一周一次；酌情住院； • 不主张预防性应用洋地黄 • 动态观察心脏功能

25. 急性左心衰竭的紧急处理 • ①原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。 • ②取半卧位或坐位，高流量面罩或加压供氧； • ③适当应用血管扩张剂： • ④氨茶碱0.25g稀释后缓慢静往，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力； • ⑤速效洋地黄制剂、吗啡； • ⑥地塞米松 10－20mg静脉注射可降低外周血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。 • 妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。各种措施均未能奏效，可边控制心衰边紧急剖宫产

26. 分娩期 • 分娩方式的选择 • l）阴道分娩：心功能 I－ 11级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。 • 2）剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心功能在III级及III级以上者，均应择期剖宫产

27. 分娩期处理 • 第一产程: • ①使产妇保持安静，适当应用地西泮、派替啶等镇静剂 • ②密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，及早发现心衰征象 • ③纠正缺氧--吸氧 • ④产程开始后即应给予抗生素预防感染 • 第二产程: • 缩短第二产程、助产 • 第三产程：沙袋，预防产后出血，注意补液速度。

28. 产褥期处理 • 产后观察； • 监测心功能、警惕心衰； • 抗生素预防感染； • 心功能Ⅲ级以上不哺乳。 • 休息