Артериальная гипертензия: методы раннего выявления, профилактики и эффективного лечения

1. Артериальная гипертензия: методы раннего выявления, профилактики и эффективного лечения

2. План лекции • Эпидемиология артериальной гипертензии • Методика измерения артериального давления • Классификация артериальной гипертензии по уровню АД • Факторы риска развития артериальной гипертензии • Стратификация сердечно-сосудистого риска при артериальной гипертензии • Профилактика и лечение артериальной гипертензии • Ведение пациентов с артериальной гипертензией в общей врачебной практике • Артериальная гипертензия у беременных • Артериальная гипертензия у пожилых • Список литературы

3. Цель лекции • Обучить методам раннего выявления, профилактики и эффективного лечения артериальной гипертензии

4. Актуальность проблемы • Распространенность АГ в России среди мужчин - 39,2%, среди женщин - 41,1%* • Информированы о наличии у них АГ 37,1% мужчин и 58,9% женщин* • Получают эффективное лечение 5,7% мужчин и 17,5% женщин* *Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др., 2001

5. Риск сердечно-сосудистой смерти удваивается с увеличением уровня АД на каждые 20/10мм рт. ст.* Риск СС смерти 8 8X риск 6 4 4X риск 2 2X риск 1X риск 0 115/75 135/85 155/95 175/105 Систолическое / Диастолическое АД (мм рт. ст.) Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13 *Лица в возрасте 40–69 лет

6. Уменьшение продолжительности жизни в зависимости от уровня АД (мужчины и женщины  35 лет) Мм рт.ст. -0,1 -0,7 -1,7 -3,4 -5,1 -7,7 -8,0 -11,4 АД <130/80 мм рт.ст. – референсная группа

7. Мета-анализ 61 проспективного наблюдательного исследования 1 миллион взрослых лиц 12,7 миллионов человеко-лет Снижение САД на 2 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых событий на 7–10% 7% Снижение риска смерти от ИБС 2 мм рт. ст. Снижение среднего САД 10% Снижение риска смерти от инсульта Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

8. Динамика распространенности артериальной гипертонии в России* *1994 – национальная выборка; 2004, 2006, 2008 – мониторинг АГ

9. Артериальная гипертензия • Артериальная гипертензия (гипертония) - состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. или выше

10. Условия измерения АД*(1) • Положение больного: сидя, рука на столе • Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее находится на 2 см выше локтевого сгиба • Манжета должна иметь соответствующий размер (резиновая часть не менее 2/3 длины и не менее 3/4 окружности плеча)

11. Условия измерения АД (2) • За 1 час до измерения исключаются кофе, крепкий чай • Не рекомендуется курить в течение 30 минут до измерения • Исключается применение симпатомиметиков, в том числе - глазных и назальных капель • Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха • Измерение проводится в положении сидя, руки должны находиться на уровне сердца, ноги не должны быть скрещены

12. Правила регистрации АД • Рекомендуется выполнить не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом 2 минуты • Измерение АД проводится с точностью до 2 мм рт.ст. • При разнице АД на одной руке более 5 мм рт. ст. проводятся одно-два дополнительных измерения • За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений • Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом не менее 1 недели

13. Методика измерения АД (1) • Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, превышающего систолическое АД на 20 мм рт. ст. (момент исчезновения пульса) • Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в секунду • Уровень давления, при котором появляется I тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова) • Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД

14. Методика измерения АД (2) • При невозможности определения 5 фазы определяют 4 фазу, характеризующуюся значительным ослаблением тонов • У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и у больных, получающих антигипертензивную терапию, также проводится измерение АД через 2 минуты в положении стоя

15. Категория АД сист., мм рт. ст. АД диаст., мм рт. ст. Оптимальное АД <120 <80 Нормальное АД <130 <85 Высокое нормальное АД 130-139 85-89 АГ I степени 140-159 90-99 АГ II степени 160-179 100-109 АГ III степени  180 110 Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория артериальной гипертензии Классификация артериальной гипертензии*

16. Стадии гипертонической болезни* • ГБ I стадии - отсутствие изменений в органах-мишенях • ГБ II стадии - наличие изменений органов-мишеней, связанные с АГ • ГБ III стадии - наличие ассоциированных клинических состояний (заболеваний)

17. Факторы риска развития артериальной гипертензии • Возраст • Наследственность • Низкая физическая активность • Избыточная масса тела и ожирение • Избыточное потребление поваренной соли • Злоупотребление алкоголем • Психоэмоциональные стрессы

18. Стратификация по степени риска развития ССЗ при АГ

19. Критерии факторов риска: • Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет) • Курение • ДЛП: ОХС > 5,0 ммоль/л, ХС ЛПН > 3 ммоль\л, ХС ЛВП <1,0 ммоль\л, ТГ > 1,7 ммоль\л • Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин <55 лет и у женщин < 65 лет) • Гликемия натощак 5,6- 6,9 ммоль\л, НТГ • АО- ОТ > 102 см для м. и > 88 см для ж. ( при отсутствии МС) • Сахарный диабет • МС- АО- ОТ > 94 см для м. и > 80 см для ж. + 2 дополнительных критерия: АД > 140\90, ХС ЛПН > 3 ммоль\л, ХС ЛВП <1,0 ммоль\л, ТГ > 1,7 ммоль\л, гипергликемия на тощак 6,1 ммоль\л, НТГ

20. Критерии стратификации риска: поражение органов-мишеней • ГЛЖ (ЭКГ, Эхо-КГ) • Сосуды : УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ >0,9 мм) или атеросклеротической бляшки магистральных сосудов, лодыжечно\плечевой индекс <0,9, скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >1,2 м\с • Почки : сывороточный креатинин 115- 133 мкмоль\л, СКФ менее 60 мл\мин, клиренс креатинина менее 60 мл\мин, МАУ 30- 300 мг\сут.

21. Критерии стратификации риска: ассоциированные клинические состояния • Цереброваскулярные заболевания (ишемический и геморрагический инсульт, ТИА) • Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, реваскуляризация коронарных сосудов, застойная сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма, поражение артерий с клиническими проявлениями • Патология почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин >1,5 мг/дл)) • Гипертоническая ретинопатия (геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва) • Сахарный диабет • МС- АО- ОТ > 94 см для м. и > 80 см для ж. + 2 дополнительных критерия: АД > 140\90, ХС ЛПН > 3 ммоль\л, ХС ЛВП <1,0 ммоль\л, ТГ > 1,7 ммоль\л, гипергликемия на тощак 6,1 ммоль\л, НТГ

22. Первичная профилактика артериальной гипертензии • Популяционная стратегия: пропаганда здорового образа жизни (борьба с гиподинамией, здоровое питание, отказ от вредных привычек) • Коррекция факторов риска развития АГ и ССЗ у здоровых: нормализация массы тела, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя, снижение потребления поваренной соли, повышение физической активности

23. Вторичная профилактика и лечение артериальной гипертензии • Раннее выявление АГ (проведение скринингов) • Немедикаментозные методы(показаны всем пациентам с АГ, независимо от уровня риска) • Медикаментозная терапия (показана пациентам с высоким и очень высоким риском, а также при неэффективности немедикаментозных методов у пациентов с низким и средним риском)

24. Рекомендации по ведению пациентов с повышенным АД

25. Степень АГ Низкий риск Средний риск Высокий и очень высокий риск Высокое нормальное Изменение образа жизни Изменение образа жизни Медикаментозная терапия Степень 1 Изменение образа жизни (до 12 мес.), при неэффективности – медикаментозная терапия Изменение образа жизни (до 6 мес.), при неэффективности – медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Степень 2-3 Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Тактика лечения больных с артериальной гипертензией

26. Обучение пациентов • Обучение методам самостоятельного измерения АД • Разъяснение принципов здорового питания • Обучение по программе повышения физической активности • Отказ от курения и злоупотребления алкоголем

27. Немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ (1) • Прекращение курения • Ограничение употребления алкоголя (менее 30 мл этанола в день у мужчин и 20 мл этанола у женщин) • Снижение избыточной массы тела (при ИМТ >25 кг/м2): низкокалорийная диета с низким содержанием легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров; аэробные физические упражнения

28. Немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ (2) • Увеличение физической активности: • регулярные аэробные динамические нагрузки: быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде • длительность занятий - 30 - 40 минут не менее 4 раз в неделю • интенсивность нагрузок - умеренная (ЧСС 50 - 70% от максимально допустимой возрастной) • изометрические нагрузки противопоказаны!!!

29. Немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ (3) • Ограничение потребления поваренной соли: • потребление менее 5 г поваренной соли в сутки • замена обычной соли солью с низким содержанием натрия и другими вкусовыми добавками

30. Немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ (4) • Комплексная модификация диеты: • увеличение потребления фруктов и овощей, рыбы и морепродуктов • употребление продуктов, богатых калием, магнием, кальцием • ограничение потребления насыщенных жиров и холестерина

31. Динамика АД при соблюдении гипонатриевой диеты* • Соблюдение диеты с содержанием поваренной соли менее 5 г/сут в течение 6 месяцев: • => снижение систолического АД на 5,8 - 9,9 мм рт. ст. • => снижение диастолического АД на 3,9 - 6,7 мм рт. ст. * Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Кардиология СНГ, 2003.- Т.1.-№1

32. Динамика АД на фоне занятий физическими упражнениями • Занятияаэробными физическими упражнениями: 3 раза в неделю по 45 минут (6 месяцев) • => снижение систолического АД на 10,6 - 12 мм рт. ст. • => снижение диастолического АД на 6,7 - 12,5 мм рт. ст. * Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Кардиология СНГ, 2003.- Т.1.-№1

33. Динамика АД на фоне комбинированной коррекции • Соблюдение гипонатриевой диеты в сочетании с занятиями физическими упражнениями в течение 6 месяцев • => снижение систолического АД на 10,8 - 20 мм рт. ст. • => снижение диастолического АД на 5,5 - 10,6 мм рт. ст. * Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Кардиология СНГ, 2003.- Т.1.-№1

34. Медикаментозное лечение АГ: основные группы препаратов • диуретики • β-адреноблокаторы • антагонисты кальция • ингибиторы АПФ • α-адреноблокаторы • блокаторы рецепторов ангиотензина II • антагонисты имидазолиновых рецепторов

35. Частота использования препаратов Мониторинг АГ 2009

36. Факторы, влияющие на эффективность лечения Мониторинг АГ, март 2009

37. Число факторов риска и неэффективность лечения * * * * * - p<0,0001 Мониторинг АГ, март 2009

38. ПОМ и АКС – влияние на неэффективность лечения АГ *** *** *** *** ** ** * * - p<0,005; ** - p<0,007; ***- p<0,0002 Мониторинг АГ, март 2009

39. Количество препаратов и неэффективность лечения * * * * - p<0,0001 Мониторинг АГ, март 2009

40. Медикаментозное лечение АГ: основные принципы • Начало лечения - с минимальных доз одного препарата • При недостаточной эффективности - увеличение дозы препарата или добавление второго препарата другого класса • При отсутствии эффекта или непереносимости - замена препарата на препарат другого класса • Применение препаратов длительного действия

41. Медикаментозное лечение АГ: эффективные комбинации препаратов • диуретик + β-адреноблокатор • диуретик + ингибитор АПФ • антагонист кальция (дигидропиридинового ряда) + β-адреноблокатор • антагонист кальция + ингибитор АПФ

42. Целевое АД при лечении артериальной гипертензии (ДАГ1)

43. Артериальная гипертензия у беременных (1) • АД выше 140/90 мм рт. ст. или • повышение систолического АД более, чем на 25 мм рт. ст. и/или диастолического АД более, чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с АД до беременности или в первом триместре

44. Артериальная гипертензия у беременных(2) • АГ встречается у 8 - 10% беременных Причины: • АГ, существовавшая до беременности: • эссенциальная артериальная гипертензия • вторичная гипертензия • гипертензия беременных

45. Лечение АГ у беременных • Препарат выбора - метилдопа (допегит) • Также возможно применение гидралазина, лабетолола, нифедипина • В третьем триместре - атенолол, метопролол • Не рекомендуется применение диуретиков • Противопоказаны ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II

46. Артериальная гипертензия у пожилых(1) • Лечение АГ у пожилых больных приводит к значительному снижению частоты инсульта, ИБС, сердечной недостаточности и смертности • Необходимо начинать с немедикаментозных мер (снижение массы тела, ограничение потребления соли)

47. Артериальная гипертензия у пожилых(2) • Препараты выбора - диуретики • Также применяются антагонисты кальция длительного действия • При наличии показаний - ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы • С осторожностью применяют α-адреноблокаторы и центральные α2-адреномиметики • Начальная доза лекарственных препаратов должна быть снижена в два раза

48. Артериальная гипертензия у подростков • Чаще – вторичная АГ • 70% подростков с АГ не имеют симптоматики • Группы риска: • Наследственность (АГ у близких родственников) • Избыточная масса тела • Курение, употребление алкоголя, наркотиков • Спортсмены (прием анаболических стероидов, стимулирующих препаратов) • Рекомендуется ежегодное измерение АД у подростков всех возрастов (Приказ МЗ №60 от 14.03.95 и приказ МЗ РФ №151 от 7.05.98)