居民健康档案的建立与管理

1. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 居民健康档案的建立与管理 肖云华

2. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 建立健康档案是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解辖区内居民状况的主要方法之一，是取得社区卫生科研工作的第一手资料的根本途径。

3. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 社区居民健康档案管理得好，可使社区卫生服务机构和疾病预防、保健机构能更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，从而更有效提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作。

4. 南京市蓝旗社区卫生服务中心

5. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 第一节 建立健康档案的 目的和意义

6. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 目的 记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。

7. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 意义 一个好的健康档案是良好照顾病人的基础，也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具。建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义（八个方面）：

8. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 第一、系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。 第二、传统的病历记录均是以各器官系统为单元、以疾病为中心的记录，而全科医疗服务是连续性的，是以现代的生物-心理-社会医学模式进行临床思维，以健康问题为中心收集资料并进行诊疗的，因此其健康档案记录的形式和内容与以往病历有所不同。

9. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 • 第三、传统的门诊病历杂乱无章，而全科医 • 疗病历记录是连续而规范的。 • 第四、完整、系统的健 • 康档案记录是医生本身 • 继续教育的一个重要资 • 料。 • 第五、全科医疗健康档案记录的内容和形式 • 可克服以往门诊病历过于简单、不规范、 • 医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科 • 医疗服务领域内重要的医疗法律文书。

10. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 第六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。 第七、健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的重要工具之一。 第八、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。点击返回

11. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 第二节 居民健康档案的基本内容

12. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 内容：（一）个人健康档案：在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。 （二）家庭健康档案：按实际情况，建立和使用的形式不一。但全科医疗实践都兼顾家庭为单位的照顾这一全科医学专业特色，因此对家庭资料记录是必须要求的。 （三）社区健康档案：目前在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

13. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 记录：POMR—以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ）。 优点—个体的健康问题简明、重点突 出、条理清楚、便于计算机数据处理和 管理等。目前已成为世界上许多国家和 地区建立居民健康档案的基本方法。 一般包括—个体及其家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。社区卫生服务人员必须按照格式要求认真填写。

14. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （一）个人健康档案的内容

15. 个人健康基本资料 1.身高:㎝ 体重: ㎏ 血压:/㎜Hg 2.血型：A B AB O 3.变态反应史:无 不祥 有 4.药物过敏史:无 不祥 有 5.月经史: 6.生育史: 7.免疫接种史: 8.计划生育手术史: 9.特殊职业史: 10.既往健康状况: 11.家族疾病史: 12.健康习惯: 饮食:主食(大米/面条/其它) 口味(咸/淡/适中) 饮酒:否 是 开始饮酒年龄岁 种类(白酒/啤酒/红酒/其它) 日饮酒量:ml 戒酒时间: 吸烟:否 是 开始吸烟年龄岁 日吸烟量:支 戒烟时间: 锻炼:否 是 每周锻炼次 每次分钟 主要锻炼形式: 南京市蓝旗社区卫生服务中心 1、病人个人的基本资料： ①人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等。 ②健康行为资料：如吸烟、饮酒、包含习惯、运动、就医行为等。 ③临床资料：既往史、家族史、生物学基础资料、预防医学资料（免疫接种及周期性健康检查记录）、心理评估、行为等资料。

16. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 2、健康问题目录：是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响，现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题（如失业、丧偶、偏离行为等）。健康问题分主要问题和暂时性问题。如果时间不允许，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在SOAP日常医疗记录中，并要求医生定期进行小结

17. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 3、病情流程表：是某一主要问题在某一段时间内的进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。病情流程表主要应用于患有慢性病和某些特殊疾病的观察和处理记录，并非全部健康问题所必备的，对不同病种的流程表，所记录的项目也可不同。

18. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 4、问题描述及进展记录：是POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录。先将个体主要健康问题列写成主要问题目录，再将问题目录表中的每一问题按SOAP的形式进行描述。

19. S：（subjective data）主观资料：是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。 O：（objective data）客观资料：记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。 A：（assessment）对健康问题的评估：是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。这种评估不同于以疾病为中心的诊断结果，其内容可以是疾病、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。如果该问题是由多个症状、不适或相关检查资料的综合而得到的，则可能会因症状或不适的消失而不能作出最后的生物学诊断。 P： （ plan）对问题的处理计划 ：是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。 问题及病情记录:(S-O-A-P)(范例) 问题1 高血压 记录时间 2006年12月5日 S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天饮酒2次，每次2两左右 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风 O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg,HR96次/分 眼底动脉节结性变细缩窄,反光增强 A 根据病人主诉资料和体检结果检查,初步印象:原发性高血压(Ⅱ期) 结合其家族史和肯能出现的并发症,应采取措施控制高血压,并随访观察. P 诊断计划: 1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查 治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量 健康教育计划 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属教育

20. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 5、周期性健康检查：运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别、和健康危险因素而设计的早期发现、早期诊断健康检查项目。周期性健康检查计划主要由个体机会性就诊或医生家访时制订。

21. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 6、转会诊和住院记录：家庭医疗的重要任务之一，就是利用各种必要的医疗和社会资源为病人服务。转诊正是家庭医生与其同行交流、利用其他医疗资源的途径之一。病人转诊的去向可以是其他基层医生、专科医生、护士、治疗师、社会工作者等，由家庭医生根据病人的具体情况而定。全科医疗中的转诊记录是双向的

22. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 7、预防性记录 ：全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。其中，周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防服务的重要措施。在我国，目前只有儿童计划免疫接种项目及部分儿童保健、妇女保健项目是规范的，其他服务内容还未达到统一。全科医生可以根据本社区病人的具体情况，尝试设置适合于本社区居民需求的预防医学服务项目。

23. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 8、慢性病病人随防记录：慢性病如高血压、糖尿病的随访记录填写在专门设计的表格内，按时间顺序记录患者有关症状、体征、实验室检查、合并症和用药情况，转诊的目的科室和处理情况，健康教育指导与实施进展情况以及效果评价。

24. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 9、化验及辅助检查记录：内容根据病人的健康状况而定。也可以设计成表格，对检查结果随时填写，以免档案太厚。

25. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （二）家庭健康档案的内容

26. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 包括：1、家庭的基本资料 2、家系图 3、家庭评估资料 4、家庭主要问题目录 5、问题描述和家庭各成员的个人健康 档案（其形式与内容同个人健康档 案）。

27. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （三）社区健康档案的内容

28. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 包括：1、社区基本资料。包括社区的自然环境状况，如社区的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件等；社区的人口学特征，如社区的总人数、年龄性别构成（人口金字塔）、出生率、死亡率、人口自然增长率、种族特征、生育观念等；社区的人文和社会环境状况，如社区居民的教育水平、宗教及传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭结构、婚姻状况、家庭功能、公共秩序等；社区的经济和组织状况等 2、社区卫生资源。包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。

29. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 3、社区卫生服务状况。包括一定时期内的门诊量统计、门诊服务量、门诊服务内容、病人的就诊原因分类、常见健康问题的各类及构成、卫生服务利用情况、转会诊病种及转会诊率及适宜程度分析等。 4、社区的健康状况。包括社区健康问题的分布及严重程度，如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率；社区居民健康危险因素评估，如饮食习惯、缺乏锻炼、紧张的工作环境、生活压力事件、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的障碍等；社区疾病谱、疾病年龄性别职业分布、死因谱等。点击返回

30. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 第三节 健康档案的建立

31. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 居民健康档案的建立是一项长期的、系统的工作。居民健康档案信息是动态的信息。采集的工作一般采用入户调查与日常医疗、预防和保健等工作相结合的方式来完成：

32. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 一、开展入户调查，至少有2名调查人员一组， 一人逐项依次询问、一人记录的方式。入户 前做好和当地居委会的协调工作，张贴或发 放《告居民书》等，告知区域住户调查人， 并确定时间；调查人必须明确身份或佩戴胸 卡；调查完后将取得的资料认真分类、归档。 

33. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 • 二、结合日常业务工作。在居民到社区卫生服务 • 机构寻求卫生服务的时候，做好建立居民健 • 康档案的宣传工作，取得居民的配合，就地 • 完成健康档案的建立工作。同时可以结合社 • 区的实际情况，积极开展个案管理工作。 • （如：高血压、糖尿病病人管理、儿童保健， • 孕妇管理等）

34. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 三、不断完善居民健康档案。由于采集的居民健康 档案信息是动态的信息，随着居民对健康需 求的多元化发展和对全科医生的信任程度的 增加，居民健康档案的内容也随之不断丰富， 要及时把增加的健康信息添加到居民健康档 案中。点击返回

35. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 第四节健康档案的管理与利用

36. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 这是一个利用和效果问题。许多地区的社区卫生服务机构将辛苦建立起来的一份份建康档案如同保管文物一样“保管”着，只是用于应付上级卫生行政部门的检查，往往导致档案变成一堆无价值的“垃圾”或装饰品。由于思维、知识、能力、技术等因素的限制，忽视了这些非常有价值的财富，而未加以开发利用。健康档案可以帮助社区医生了解服务对象，挖掘潜在需求，创造更高价值；帮助社区居民建立新的健康观念，使社区医生真正成为社区健康知识的传播人，实现开展社区卫生服务的最终目的，将社区卫生服务机构转变为一个“健康乐园”，使卫生服务更具有个性化、连续性、综合性、协调性。

37. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （一）居民健康档案的数据信息采用卫生行政部门统一编制的健康档案格式和社区卫生服务信息管理系统，以实现对本市居民健康档案信息的动态管理和在辖区范围内的信息交换和共享，为社区卫生服务的进一步完善和提高奠定基础。 （二）采取健康档案由社区卫生服务机构保存，向建档居民发放就诊卡结合的形式，动态管理居民健康档案。居民在每次就诊时，利用就诊卡提取本人的健康档案，详细记录居民每次就诊时所发现的健康问题和处理情况等。从而达到对居民健康档案的连续管理的目的。

38. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （三）根据慢性病管理规范，将慢性病管理与个人健康档案相结合。将参与慢性病管理的居民健康档案标识出来，放入慢性病年检表和随访表，按照慢性病管理规范定时完成年检表和随访表。 （四）为保证健康档案中检查结果的准确性，应该在健康档案中增加检查结果粘贴页，将日常各种检查结果粘贴在上面。

39. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （五）由于健康档案中还有一些预约性服务项目和慢性病管理中要求定期随访，因此全科医生除在健康档案中详细记录下次服务时间外，还要单独制定一份预约服务登记表（簿），记录为居民预约服务的时间和项目，以免遗忘，保证为社区居民提供及时的卫生服务。

40. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （六）健康档案应参考住院病历的建立模式，准备一个独立的档案柜，并按照健康档案中所涉及的内容进行分格，每个格子中放入一种内容。当居民建档时，根据需要抽取格中的档案纸，建立健康档案。当居民有更多方面的健康需要时只要添加相关内容到原档案中即可。由于居民的迁出和死亡，健康档案设计时要考虑到档案的存档，在档案纸的边缘预留装订孔。

41. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （七）根据封装健康档案的档案袋（夹）的颜色进行分类。例如绿色代表糖尿病病例、红色代表高血压病例、黄色代表同时存在两种以上慢性病例等。既能让全科医生从健康档案的表面就能对居民健康状况有个直观的了解又方便了健康档案的分类、查找等管理工作。

42. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （八）对采用计算机管理健康档案的社区卫生服务机构，居民健康档案的数据信息要实行专人管理、专机录入、专人维护，定期做好数据备份，保证数据信息的安全。

43. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （九）定期对辖区内居民健康档案资料进行有关统计和分析，作出社区诊断，及时发现居民的卫生需求，有针对性地开展社区卫生服务工作

44. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 （十）居民健康档案信息涉及个人隐私，社区卫生服务机构应建立健康档案信息使用审核登记制度，做好信息的保密工作。点击返回

45. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 第五节健康档案工作职责分工

46. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 健康档案可以作为居民的健康日记，是不可缺少的个人健康资料。有一份完整的个人健康健康，是社区卫生服务机构区别于医院的主要特征，并最终给医患双方服务模式带来真正转变，而成为朋友关系。 一份份健康档案的集合，就是整个社区最宝贵的健康信息。按照居民的健康需求，有针对性地开展社区卫生服务工作，肯定会有意外收获。这样就将“政府让干的”、“自己想干的”和“老百姓需要的”有机地融合在了一起，完成从“被动干”到“主动干”，从“不想干”到“积极干”的转变。健康档案就是社区卫生服务工作的财富。

47. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 (一)卫生行政部门 卫生行政部门负责组织辖区内居民健康档案的建立，负责本辖区居民健康档案的建立指导和日常管理督导工作。将建立居民健康档案作为社区卫生服务工作的重要基础工作内容来抓，并制订落实各项技术标准和规范要求，配合相关部门协调解决在应用实施过程中遇到的技术问题。并提供咨询指导，协助组织相关专业技术人员的培训和指导，协调解决工作中的困难和问题。

48. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 (二) 疾控、预防保健机构 疾控、预防保健机构负责制订各项相关工作信息采集、质量控制和效果评价的技术规范和工作方案；负责对辖区内各社区卫生服务机构开展有关疾病防治和预防保健工作的技术指导和人员培训，并以居民健康档案采集的信息为依据，开展质量控制和管理。

49. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 (三)社区卫生服务机构    社区卫生服务机构应将建立居民健康档案作为转变服务模式、深入开展社区卫生服务的一项基础性工作，在相关部门的指导下，完成健康档案基础资料的采集录入和分类管理等工作，不断将工作产生的信息充实到居民健康档案中，对健康档案实施动态维护，并按照卫生行政部门和疾控、预防保健机构机构的要求，定期上报相关工作的统计报表及数据。

50. 南京市蓝旗社区卫生服务中心 总结