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疟疾防治业务培训及 全球基金要求. 余姚市疾病预防控制中心 2011.04.06. 主要内容 一、疟疾流行态势与流行病学 二、疟原虫生活史 三、疟疾的临床表现 四、疟疾的诊断 五、疟疾的治疗 六、疟疾的控制措施 七、全球基金要求. 全球的疟疾形势. 疟疾是目前全球广泛关注的三大疾病（ 疟疾、艾滋病、结核 ）之一，也是最严重的公共卫生问题之一。降低疟疾发病率，减轻疟疾疾病负担已列入 《 联合国千年发展目标 》 。
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疟疾防治业务培训及 全球基金要求 余姚市疾病预防控制中心 2011.04.06
主要内容 一、疟疾流行态势与流行病学 二、疟原虫生活史 三、疟疾的临床表现 四、疟疾的诊断 五、疟疾的治疗 六、疟疾的控制措施 七、全球基金要求
全球的疟疾形势 • 疟疾是目前全球广泛关注的三大疾病（疟疾、艾滋病、结核）之一，也是最严重的公共卫生问题之一。降低疟疾发病率，减轻疟疾疾病负担已列入《联合国千年发展目标》。 • 第六十届世界卫生大会通过决议，决定从2008年起，将每年4月25日或个别成员国决定的一日或数日作为“世界疟疾日”。根据上述决议，结合我国实际情况，卫生部决定：自2008年起，将每年4月26日定为“全国疟疾日”。
全球的疟疾形势 • 是当今全球最重要的寄生虫病。 • 疟疾广泛流行于热带、亚热带及温带边缘地区的107个国家。全世界有超过三分之一的人口目前仍居住在疟疾流行区（23亿/64亿），每年患疟人数为3.5亿～5亿，导致110～270万人口死亡，即每天3000多人死于疟疾。其中对儿童危害最大—每30秒钟世界上就有一个儿童因患疟疾而丧生。
全球的疟疾形势 • 流行较重的国家大多数在非洲(撒哈拉沙漠以南），占世界疟疾病例的80％左右。其次是亚洲，如阿富汗、柬埔寨、缅甸、越南等国家。 • 这些国家和地区由于受经济、社会、医疗服务、自然因素、抗疟药抗性等多种因素的影响，疟疾形势还在继续恶化，流行程度有增无减。
余姚市近几年的疟疾发病情况 • 年份 发病人数 发病率(/10万) • 2006 32 0.385 • 2007 66 0.795 • 2008 38 0.458 • 2009 12 0.144 • 2010 6 0.072
一、流行病学 三个环节和两个因素 三个环节：传染源、传播媒介和易感人群 • 两个因素： • 自然因素（如地形、温度、湿度、雨量等） • 社会因素（如社会政治状况、经济水平、文 化教育、人群活动等） • 流行因素的相互影响、相互作用，加快或减慢传播速度，构成不同的流行形式。
（一）、传染源 • 现症病人和带虫者，当其末梢血液中存在配子体时即具有传染性，成为传染源。 • 现症病人是指有临床症状，有明显的疟原虫血症者。带虫者是指无临床症状，但血液中可查出疟原虫。 • 在疟疾传播过程中，传染源具有传染性的时间（配子体存在的时间）和感染的持续时间（疟原虫寿命）有重要意义。
（二）、传播途径 • 1、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。疟疾是重要蚊媒传染病，按蚊是传播人疟的唯一媒介。在全世界已知的400余种按蚊中，可成为疟疾主要媒介的约35种。已知我国有按蚊56种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。
按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊 库蚊 伊蚊 体色： 大多灰色 大多棕黄色 多黑有白斑 活动： 多在夜间 多在夜间 多在白天
按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊 库蚊 伊蚊 静态:体与停落面 体与停落面 体与停落面 成角度 平行 平行
（二）、传播途径 • 2、输血疟疾：一些低疟原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不同。 • 3、胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流产、死产或新生儿疟疾。
（三）、易感人群 • 人体对各种人类疟原虫普遍易感。多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产生一定免疫力。高疟区初生儿可自母体经胎盘获得抗体IgG，3个月后抗体消失而易感，两岁以内发病率较高，此后由于自然感染后免疫力的增长，故感染轻、发病少；一般高疟区25岁以上的居民，均对疟疾有一定免疫力（获得性免疫）。
（三）、易感人群 • 人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。婴儿血中胎儿血红蛋白不适于疟原虫发育，故先天疟疾和婴儿疟疾少见。 • 天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症、G—6—P脱氢酶缺乏者等对疟原虫有抗性。血型因素，东非人为Duffy血型，西非人则多为FyFy型，Duffy血型抗原为间日疟原虫的入侵受体，所以西非黑人对间日疟不易感，而东非间日疟一直流行。此外营养好的儿童发生重症疟疾者较瘦弱者多。
（四）、流行因素 • 1、自然因素 • 地形：按蚊孳生地，媒介种类及其种群数量。 • 气温：疟原虫在蚊体内孢子增殖期的长短，间日疟在16℃～30℃，恶性疟 和三日疟在18℃～30℃之间在10℃以下幼虫停止发育，25℃～30℃最适宜幼虫发育。全球气候变暖，可通过加速疟原虫在蚊体内的发育、延长传播季节，增加疟疾传播，也可使目前气候还不适于疟疾流行的地方出现疟疾流行。 • 湿度：60%～85％为最为适宜。 • 雨量：雨量对疟疾流行的影响错综复杂。
（四）、流行因素 2、社会因素 • 人类社会活动（战争、灾荒等） • 生产建设 • 生活的风俗习惯 • 经济文化水平等 这些社会因素，都直接或间接地与疟疾的流行相关。
（四）、流行因素 • 3、流行特征 疟疾分布广泛，北纬60°至南纬30°之间，海拔2771米高至海平面以下396米广大区域均有疟疾发生。一般北纬32°以北（长江以北）为低疟区；北纬25°～32°间（长江以南，台北、桂林，昆明连线以北）为中疟区；北纬25°以南为高疟区。间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广及海南为主；三日疟散在发生。 我市主要发生间日疟疟疾，绝大部分是外来务工人员发病。
当前我国疟区分层及流行病学特征 （一） • 根据当前我国各地的疟疾流行现状，在卫生部新近发布的《2006~2015年全国疟疾防治规划》中将我国疟区划分为3个区，即高传播地区、疫情不稳定地区和疫情基本控制地区。
当前我国疟区分层及流行病学特征（二） • 高传播地区：云南边境地区、海南中南部山区。两个地区历史上是我国疟疾流行最严重的地区，除间日疟、恶性疟、三日疟外，偶尔还有卵形疟报告。恶性疟比例高，混合感染亦多。传播季节9－12个月。微小按蚊和大劣按蚊为主要媒介。当前疟疾流行仍较严重，间日疟、恶性疟混合流行，恶性疟原虫对氯喹等多种抗疟药产生了不同程度的抗性。
当前我国疟区分层及流行病学特征（三） • 疫情不稳定地区：安徽、湖北、河南、江苏等省的部分地区。这一地区历史上属于非稳定性疟区，以间日疟流行为主，在北纬33°以南地区有恶性疟流行，传播媒介为中华按蚊和嗜人按蚊。经长期防治，恶性疟的流行己消除，但近年来间日疟疫情不稳定，出现明显回升，时有局部或点状暴发。
当前我国疟区分层及流行病学特征（四） • 疫情基本控制地区：除高传播区和疫情不稳定地区外，均属此类地区。各地的疫情己得到控制，中华按蚊为传播媒介，仅有间日疟散在发病。虽不时有当地感染病例发生，但多以输入病例为主。 • 西藏林芝地区的墨脱、察隅等县，每年均有疟疾病例报告，近年在林芝的初步调查发现流行程度也较重，且有恶性疟流行，但这一地区应归何种类型尚待系统的调查。
疟原虫的种类 • 疟原虫是疟疾的病原体，是重要的细胞内寄 生虫.寄生于人体的疟原虫有四种： • 间日疟原虫 (Plasmodium vivax p.v） • 恶性疟原虫（ Plasmodium falciparum p.f） • 三日疟原虫（Plasmodium malariae p.m） • 蛋形疟原虫（ Plasmodium ovale p.o） 分别引起间日疟、恶性疟、 三日疟和卵形疟。目前，在我市只有间日疟。
疟原虫生活史 • 人疟原虫完成其生活史需要人和按蚊两个宿主。在按蚊体内进行有性繁殖，按蚊是疟原虫的终末宿主；在人体内进行无性增殖，人是疟原虫的中间宿主。
疟原虫寿命 • 人体免疫力对疟原虫的生存是有影响的，所以，这里说的疟原虫的寿命与指疟原虫在一定条件下的寿命；或者说是感染后的疟疾病程。 • 疟原虫在人体内的存活时间随虫种而异，一般认为，恶性疟原虫的寿命平均为1年，少数可达3年；间日疟原虫通常为2年，有的可长达5年或10年；三日疟原虫一般为3年，个别甚至长达50年。
三、临床表现 • 疟疾的定义：疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播的寄生虫病，临床表现以周期性发冷、发热、出汗和脾大、贫血为特征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。
疟疾临床上以间歇热、发作期与潜隐期交替、继发贫血和肝脾肿大为特点。疟疾发作的典型的临床表现为周期性寒战、发热和出汗3个连续阶段。 人体疟疾典型的临床发作大体可分为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发热、出汗）和间歇期四期。
潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短者为11－30天，长者为6－9个月，有报告超过1年者；恶性疟的潜伏期为11－16天。潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短者为11－30天，长者为6－9个月，有报告超过1年者；恶性疟的潜伏期为11－16天。 前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、畏寒和低热。此期镜检多为阴性。 发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。 发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。
发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，体温高者可超过40℃。五岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续2－4小时。所见的原虫以小滋养体为主。发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，体温高者可超过40℃。五岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续2－4小时。所见的原虫以小滋养体为主。 出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。 多次发作后可见脾大。 间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查到个别环状体。
间日疟临床表现特点： • 间日疟潜伏期一般为11－25天，多有前驱期。复发时常无前驱期。临床急性发作以体温超过38℃为准，隔日定时发作者约占半数。 • 发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜。 • 初发病例决大多数每日发作一次，发热时间长，与恶性疟相似。初发时可因感染两批以上虫株先后发育成熟，发热可不规则。尔后虫株仅以一批为主，故2－3日后呈典型隔日发作。 • 开始症状较轻，热度较低，随后日益加重。经多次发作，随着免疫力的产生，症状又由重转轻，不治而“愈”。间日疟预后良好。
恶性疟临床表现特点： • 潜伏期11－16天. • 多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热 者多见，常伴有头痛、全身酸痛、 恶心、 呕吐、贫血等；热型复杂。 • 出汗期不明显。 • 间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有 滋聚热，故在48小时内可有二次发热） 体温曲线呈“M”型。
疟疾的并发症 • 常见的并发症有黑尿热、贫血、低血糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异常、肺水肿、异常出血等
1. 脑型疟 • 是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的疟疾昏迷综合症。常见于恶性疟，以幼童及无免疫力的患者为多见。主要临床表现为神经系统的症状、体征，常有昏迷、惊厥、去皮层僵直等，病情复杂、危重，预后凶险，治疗不当常致患者死亡。
2.先天性疟疾 • 是指婴儿在母体内感染疟疾，在因胎盘损伤或胎儿通过产道时皮肤受损，母体沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。患儿的主要临床表现为发热，但热型欠规则，不宁、厌食、呕吐、腹泻、多见，吸吮反射明显减低，时有肝大、贫血。
3.输血后疟疾 • 有输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟疾。由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行裂体增殖，故无传统上的潜伏期。
4.孕妇疟疾 • 孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。
5.婴幼儿疟疾 • 婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝大部分发热，但热型不规则；畏寒多余寒战，约有半数出现高热后出汗，病程较长，易于发展成重症疟疾，特别是脑型疟。
6.机场疟疾 • 机场疟疾是指由飞机（其他交通工具）将具有感染性的按蚊由疟疾流行区携带至无疟区机场（车站、码头等），患者在这些场所及其附近被蚊媒叮刺致使疟疾发作。由于患者一般无免疫力，故病情常趋严重，以恶性疟为多见。
四、疟疾的诊断 • 疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进行及时、正确、规范的治疗。
疟疾诊断包括： 1、临床病例诊断 2、实验室诊断 依据WHO的标准，实验室诊断是疟疾病例确诊的基础。
（一）、诊断原则 • 根据流行病学史（曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史），发病时有周期性发冷、发热、出汗等临床症状，脾大等体征，以及实验室结果，予以诊断。
（二）诊 断 标 准 根据卫生部和全国疟疾专家咨询委员会所制定的疟疾诊断标准，凡符合以下任何一点即为疟疾： • 血液中查见有疟原虫； • 临床症状典型； • 抗疟药物治疗有效。
（三）临床诊断要点： • 多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。 • 体温短时迅速上升，持续数小时后很快下降，然后 有不同程度的出汗。 • 发作有定时性，发热与无热期交迭出现且有规律。 • 间歇期除疲劳无力和略感不适外，一般感觉良好。 • 发病多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。 • 临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减 轻，有“自愈”的趋势。 • 有溶血性贫血症状，其程度与发作次数呈正相关。 • 脾肿大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝肿大。
（四）、鉴别诊断 • 临床表现不甚典型的患者，需以发热为主要症状的的其他疾病相鉴别 • 1.急性上呼吸道感染 1.1常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性; 1.2发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状; 1.3.多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。
2.伤寒 ： 在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。 • 3.登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。
4.败血症： • 因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。
