Schildklieraandoeningen

1. Schildklieraandoeningen Jean-Marc Kaufman Jean.kaufman@rug.ac.be

3. Aanleg - Morfologie Embryologie Aanleg: verdikking farynxbodem Caudale migratie Oorspronkelijke verbinding = ductus thyreoglossus Morfologie macroscopisch Vlindervorm; localisatie trachea/larynx Recurrenstak N. laryngeus; bijschildklieren Morfologie microscopisch Opeengepakte follikels met colloïd (thyreoglobuline; T4;T3) Parafolliculaire ‘C-cellen’ (calcitonine)

4. B. Thyroid Hormones

5. Schildklierhormoonsynthese Actief transport / concentratie jodide in follikellumen (‘jodium transporter’) Synthese thyreoglobuline door folliculaire cellen en secretie in follikellumen Binding jodide op thyrosine-residus = organificatie van jodium (thyeoperoxidase) Koppeling van MIT en DIT met vorming van thyroxine (T4; 70 à 90%) en trijoodthyronine (T3; 10 à 30%) Lysosomiale proteolyse gejodineerd thyreoglobuline met passieve diffusie T4 en T3 naar de circulatie

7. Schildklierhormoon in de circulatie T4 afgescheiden door de schildklier T3 hoofdzakelijk door perifere monodejodinatie van T4; beperkt T3 rechstreeks uit schildklier Aktiviteit T3 = aktiviteit T4 x 5 (~ T4 is prohormoon voor T3) T4 voor 99,98% en T3 voor 99,7 % gebonden aan plasma-eiwitten (i.h.b. met hoge affiniteit aan TBG = thyroxine- bindend globuline) De 0,02% vrijT4 en 0,3% vrijT3 zijn de biologisch aktieve fracties

10. Effecten van schildklierhormoon Binding cytoplasmatisch receptor ? kern ? DNA binding Belangrijke rol voor normale ontwikkeling: i.h.b. centraal zenuwstelsel en skelet Regulatie van het energiemetabolisme: overmaat = thyreotoxicose (al dan niet met hyperthyreoïdie) tekort = hypothyreoïdie

14. Welke aandoeningen? Schildklierdysfunctie = te veel of te weinig schildklierhormoon Schildkliervergroting= diffuus of nodulair( abnormale localisatie) Schildklierontsteking= thyroïditis of (dikwijls) een combinatie hiervan

15. Instrumenten voor diagnose Kliniek Bloed: schildklierfunctietesten; inflammatoire en auto-immune parameters;tumormerkers Echografie = morfologisch Isotopenscan = morfologisch +functioneel Pathologie = FNA of per- postoperatoir Opm: conventionele RX; CT-scan ( cave joodhoudend contrast!!! ); MRI

18. Thyreotoxicose Hartkloppingen ( sinusaal; voorkamerfibrillatie met PIP) Nervositeit, prikkelbaar en emotioneel labiel; motorisch onrustig; woordenvloed Toegenomen eetlust; vermagering Tremoren Zweten; warmte intolerantie Slaapstoornissen Moeheid; verminderd inspaningsvermogen; spierzwakte Menstruele stoornissen; haaruitval; jeuk;subfebriliteit; hyperreflexie Opmerkingen: thyroidstorm; apathische vorm bij ouderen

21. Schildklierdysfunctie:thyreotoxicose - hyperthyroïdie Hyperthyroïdie ‘Extrinsieke stimulatie’:stimulerende auto-antilichamen= auto-immune z. v. Graves (of Graves-Basedow); (opmerking: ook door hCG; TSH hypersecretie) ‘Intrinsieke autonomie’: toxisch adenoom; multinodulair toxisch struma (opmerking: jodiumgeïnduceerd )

22. Z.v. Graves

24. Toxisch adenoom – multinodulair struma Zoals Graves meer vrouwen Gemiddeld ouder dan Graves (hoofdzakelijk >50 j) Schildkliernodule(s): klinisch; echografie; isotopenscan (‘hete nodule(s)’ = relatief hypercapterend) Meestal meer progressief/insidieus dan Graves; maar let op na exogeen jodium (contrast;amiodarone) Eventueel lokale drukverscijnselen Hartritmestoornissen (VKF!) niet zelden de presentatie

25. Toxisch adenoom

26. Multinodulaire goitre

28. Schildklierdysfunctie:thyreotoxicose - hyperthyroïdie Thyreotoxicose zonder hyperthyroïdie Destructieve processen met lekkage van schildklierhormoon:subacute en silentieuse thyroïditis; thyroïditis geinduceerd door geneesmiddelen (amiodarone; alpha –interferon); andere vormen van thyroïditis (radiotherapie; …) Exogeen schildklierhormoon Opmerking: altijd zwakke tot extreem zwakke captatie bij isotopenscan

29. Behandeling hyperthyreoïdie Medicamenteus = inhibitie hormonsynthese met ‘antithyreoidea’ Heelkunde= reductie massa functioneel schildklierweefsel 131-Jodium= reductie massa functioneel schildklierweefsel

30. Behandeling medicamenteus Antithyreoidea remmen koppeling en organificatie methimazol (imidazolderivaat); propylthiouracil (thiouracilderivaat) Niet causaal; Associatie met T4; lang (arbitrair 18 maanden) Rash; agranulocytose!!! (= idiosynkrasie: plots) Nooit blijvende oplossing voor toxisch adenoom of multinodulair struma; ~ 40% recidieven bij z.v.Graves Opmerking: propranolol of andere beta-blokker initieel bij uitgesproken thyreotoxicose of bij cardiaal risico

31. Behandeling met 131-jodium Eventuele voorbereiding met antithyreoidea Eventueel kortdurende isolatie nodig (radioprotectie) ‘selectiviteit’ bij toxisch adenoom en multinodulair toxisch struma Belangrijk % (vroeg/laattijdige) hypothyreoïdie (vnl bij z.v. Graves) Slechts beperkte volumevermindering Geen aanwijzing voor significante problemen van carcinogenese Opm: vrouwen tijdens de reproduktieve jaren

32. Behandeling door heelkunde Zie prof. J De Roose

33. congenitale hypothyroïdie (zie pediatrie 2e proef) Dysgenese (ectopisch); agenese Defecten TSH synthese; defecten G proteïne Iodiumgebrek (endemisch cretinisme) Defecten in transport van iodium Organificatiestoornis (sy van Pendred) Stoornis in thyroglobulinesynthese Auto-immuun (TSH receptor blokkerende AL)

34. Hypothyroïdie Moeheid; apathie < concentratievermogen Vertragen; koude-intolerantie in slaap vallen overdag Constipatie; gewichtstoename Anorexie; pijnlijke spierstijfte Monotone spraak; zwaardere stem Bleke – vaalgele huidskleur Haaruitval (scalp); brokkelige nagels opgezwollen, ‘papperige facies koud aanvoelende droge huid

36. Verworven primaire hypothyroïdie Destructie schildklierweefsel (spontaan of iatrogeen) Chronische (lymfocytaire) auto-immune thyroïditis:type Hashimoto Chronische auto-immune thyroïditis: type atrofysche thyroïditis (~ primair myxoedeem) Radiotherapie; (partiële) thyroïdectomie Transient: subacute en ‘silentieuse’ thyroïditis Zeldzaam door infiltratieve processen: invasieve fibreuse thyroïditis (= Riedel’s); sarcoïdose; hemochromatose; amyloïdose; cystinose; scleroderma; tumoraal…

37. Verworven hypothyreoïdie Opmerking: secundaire hypothyroïdie van hypothalame of hypofysaire oorsprongmet (relatief) laag TSH! Behandeling van primaire hypothyreoidie: Met levothyroxine (T4) Ten geleide van TSH Voorzichtigheid (= zeer progressief) bij uitgesproken hypothyreoidie; oudere patient; cardiaal risico Meestal lang bestaand en dus geen reden om overhaast te werk te gaan (uitzondering is ‘myxoedeem coma’) Opm: hart bij hypothyroidie en bij behandeling ervan

38. Thyroïditis Pijnlijk (+ algemeen ziek) Subacute (granulomateuse/reuscel) thyroïditis (= thyroiditis van de Quervain) Infectieus Na radiotherapie

39. Subacute thyroïditis van de Quervain

40. Thyroïditis Niet pijnlijk (geen algemene ziekteverschijnselen tenzij dysthyreose) Subacute lymfocytaire thyroïditis (= ‘silentieuse’ of ‘ postpartum’ thyroiditis) Chronisch lymfocytair (types Hashimoto en atrofisch) Geinduceerd door medicatie (amiodarone; interferon) Fibreuze invasieve thyroïditis (Riedl’s) (zeer zeldzaam)

41. Morfologische afwijkingen Diffuse goitre Multinodulaire goitre Solitaire nodule

43. Morfologische afwijkingen Mogelijke houding: Follow-up zonder behandeling Follow-up onder behandeling met levothyroxine Heelkunde ( eventueel gevolgd door nabehandeling) Indicaties voor behandeling Dysfunctie (hyperthyreose) Subjectieve of objectieve drukverschijnselen Risico voor maligniteit Esthetische bezwaren

44. Endemisch en sporadisch niet toxisch struma( rol van joodgebrek) Homogene/diffuse euthyroïde goitre= proliferatie van folliculaire epiheliale cellen met vorming van nieuwe follikels (stimuli: TSH, iodium, IGF-I, meerdere andere groeifactoren) = antwoord op langdurig zwak of matig goitrogene stimulus; ongelijk deelpotentiaal folliculaire cellen = progressief toenemend groeipotentieel en evolutie naar autonome groei Multinodulair euthyroïde goitre = variant van / evolutie uit diffuse goitre;= groeipotentieel van folliculaire cellen niet parallel met endocriene activiteit: ontstaan van koude en warme noduli Opmerkingen: ook in afwezigheid van goitrogene stimuli; colloïdcysten en bloedingen in noduli; mogelijke evolutie naar toxisch struma

45. Koude nodule

46. Morfologische afwijkingen: ‘solitaire’ nodules Palpeerbare nodules (> 1cm; meer ventraal) Framingham 4.2% (vrouwen 6.4%; mannen 1.6%) Toename met leeftijd; ioodgebrek; bestraling Framingham: incidentie nieuwe nodules = 0.1%/jaar Echografie: 50% patienten zonder gekende schildklierpathologie; 75% multinodulair; 50% klinisch onbereikbaar; 12% >1cm

47. Morfologische afwijkingen ‘solitaire’ nodules: voorkomen van maligniteit Jaarlijkse incidentie ~ 0.01% < 0.5% geregistreerde maligniteiten < 0.5% van mortaliteit door maligniteit 5 à 10 % solitaire koude noduli op scintigrafie Opmerking: >80% overleving na 25jaar bij presentatie als solitaire nodus In Belgie <200 sterfgevallen per jaar

48. Morfologische afwijkingen ‘solitaire’ nodules: risicofactoren voor maligniteit Solitair > multinodulair Recente volumetoename Koud > warm (cfr isotopenscan) Man > vrouw ‘solied’ > cystisch Vaste consistentie bij palpatie Voorgeschiedenis halsbestraling op kinderleeftijd

49. Morfologische afwijkingen ‘solitaire’ nodules Cyste: colloïd; bloeding; ‘echte’, thyroglossus; dermoid Macrofolliculaire nodule: monoclonale adenomen;colloïdnodule (in multinodulaire goitre) Microfolliculair adenoom Hurthle-cell adenoom Bij Hashimoto thyroïditis Opmerking: bloeding in adenoom; plotse zwelling; pijn met uitstraling naar oren; echografie; punktie

50. Gedifferentieerde schildkliercarcinomen Papillair carcinoom Folliculair carcinoom Medullair carcinoom

51. Papillair schildkliercarcinoom Meest voorkomend (60-70% van carcinomen ) Goed gedifferentieerd Traaggroeiend en weinig invasief Regionale lymfeklierinvasie;occasioneel longmetastase Globaal goede prognose; beter bij <40J, kleinere tumor, geen extrathyroidale localisaties Heelkunde, eventueel gevolgd door ablatiedosis 131-jood Opm: carcinoma in situ >10% bij autopsiereeksen

52. Folliculair carcinoom 10 – 20% van de carcinomen Op gem. Hogere leeftijd Meer aggressief Hematogeen naar long, bot, soms hersenen, huid… Heelkunde en ablatiedosis 131-jood

53. Opvolging papillair en folliculair CA T4 in suppressieve dosis (= onderdrukt TSH) Thyreoglobuline(enke na totale thyroidectomie) Totaaal lichaamscan met 123-jood en (meer gevoelige) dosages serum thyreoglobuline na onderbreken T4 of na biosyntetisch TSH

54. Medullair schildkliercarcinoom C-cellen Tumormerkers: calcitonine en CEA in serum Isotopenscan met aangepase tracers (MIBG;octreotide) 5% van schildkliercarcinomen In 20% familiaal (MEN 2a of 2b; oo familiaal medullair CA) cfr mutaties ret proto-oncogen Meer aggressief dan papillair en folliculair en geen mogelijkheid behandeling met 131-jood Metastase lymfogeen en op afstand Heelkunde; externe radiotherapie (opvolging: calcitonine)

55. Andere carcinomen Anaplastisch: vergaande dedifferentiatie; 5 à 10% van de carcinomen; zeer slechte prgnose;therapie essentieel palliatief Zeldzaam: lymfomen, metastasen,…

56. Morfologische afwijkingen ‘solitaire’ nodules Belangrijkste bijdrage ter aanvulling van kliniek voor bepalen therapeutische houding is FNA Plaats voor echografie en scintigrafie Meest cost-effectieve strategie???

58. Het ‘euthyroid sick syndroom’ Afwijkende schildklierfunktie bij niet thyroidale ziektetoestanden Zeer frekwent in ziekenhuismilieu, vnl op IZ afdelingen Complexe mechanismen (cytokines; thyroid; hypofyse en hypothalamus) Laag T3, eventueel eerst hoog dan laag T4, laag TSH (transient hoog TSH tijdens recuperatiefase) Nogal eens zeer moeilijke interpretatie funktietesten Belang: niet laten misleiden; soms te behandelen????