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Tècniques de neuromodulació i ablatives

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Tècniques de neuromodulació i ablatives. C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de Girona “Dr. Josep Trueta”. SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN. NEUROESTIMULACIÓN NERVIOS PERIFÉRICOS TRIGÉMINO SCS (NEUROESTIMULACIÓN)

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t cniques de neuromodulaci i ablatives

Tècniques de neuromodulació i ablatives

C. Busquets i Julià

Unitat de Dolor

Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor

Hospital Universitari de Girona “Dr. Josep Trueta”

sistemas de neuromodulaci n
SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN
  • NEUROESTIMULACIÓN
    • NERVIOS PERIFÉRICOS
    • TRIGÉMINO
    • SCS (NEUROESTIMULACIÓN)
    • TÁLAMO
    • CÓRTEX
  • ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
    • INTRAESPINAL
    • INTRACEREBROVENTRICULAR
sistemas de neuromodulaci n1
SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN
  • ALTERNATIVA NO DESTRUCTIVA Y REVERSIBLE PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR SEVERO CRÓNICO , EN DÓNDE TERAPIAS MENOS INVASIVAS Y/O PROCEDIMIENTOS NEURODESTRUCTIVOS NO SON EFICACES O ESTAN CONTRAINDICADOS.
sistemas de neuromodulaci n2
SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN
  • LA EFICACIA CLÍNICA DEPENDE DE:
  • 1. EXPERIENCIA PERSONAL
  • 2. CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA
tratamiento continuum kramer es j pain simptom manage 1996
Tratamiento Continuum(Kramer ES, J Pain Simptom Manage 1996 )
  • diagnóstico
  • establecer objetivos de tratamiento
  • Fármacos orales pautados
  • Medicación coadyuvante
  • Rehabilitación Fisica
  • Bloqueos nerviosos somáticos o simpáticos
  • Terapias cognitivas y conductuales
  • Medicación con opiaceos orales
  • Estimulación medular (SCS)
  • Terapias intratecales analgésicas
  • Procedimientos neurodestructivos-ablativos
aproximaci n
Aproximación
  • Dolor crónico no controlable
  • Oncológico y no Oncológico
  • Criterios estrictos similares:
    • Han fallado terapias más conservadoras
    • No hay indicación quirúrgica futura
    • No hay adicciones , valoración psico-social
    • No contraindicaciones: Sepsis, Coagulopatia
    • El periodo de prueba fue satisfactorio
  • Mejor valoración psico-social en el no maligno
  • TI: terapia intratecal: ambas indicaciones
  • SCS: dolor crónico no maligno
indicaciones en el paciente oncol gico
Indicaciones en el paciente oncológico:
  • Espectativa de vida > 3-12 meses, Dosis plenas y pautadas de opiaceos oráles, efectos secundarios intolerables.
  • Adecuado entorno psicosocial
  • Aceptación del paciente
  • Neoplasias potencialmente de crecimiento lento - (celularidad diferenciada) y con alta probabilidad de provocar dolor.
  • Poco utilizado- Coste - Nihilismo terapéutico.
  • Otros Métodos - SCS
sistemas implantables reversibles
TI - Bombas de infusión Intratecal de morfina.

Otros fármacos: AL, clonidina, baclofen, etc..

Programables ( por telemetría con diferentes Patrones) oNo (Flujo fijo)

SCS- Sistemas de estimulación électrica medular (epidural)

percutáneos o a tráves de hemilaminectomia

cuadripolares- octopolares

Parestesias en la zona afectada

Sistemas implantables: (reversibles)
estimulaci n medular estimulaci n electrica medular scs
Estimulación medular: Estimulación electrica medular - SCS
  • Shealey (Anesth Analg 1967). Sistema externo para tratar el dolor en un pac. con Traumatismo Medular
  • En los años 70 primeros implantes definitivos-experimentales
  • Teoría de la puerta de entrada (Wall-Melzack, Science 1965). Sustancia P, Sist Gabaergicos, etc..
  • Estimulación correcta/completa de la zona a Dolorosa ( C2- Zona lumbar-Perineo)
  • Altera la transmisión dolorosa, Descenso del dolor clínico térmico del 30%. No se debe a efectos sobre la atención (Marchand, Pain 1991)
  • Tolerancia ?- Complicaciones
diagrama de los sistemas de estimulaci n medular
Diagrama de los sistemas de estimulación medular

Matrix

Synergy

Antiguos I2/I3

DIX

DIX

_

_

_

_

_

DX

DX

+

+

+

+

+

tratamientos intratecales

x:

Tratamientos Intratecales:
  • Receptores opiáceos y compuestos endógenos en la medula espina (Science 1973- Nature 1975)- 1981 primer implante
  • Dolores nociceptivos que respondan a opiáceos
  • Utilización de nuevos fármacos: Agonistas 2 (Clonidina)- A. Locales (Bupivacaina). - Gaba-agonistas (Baclofen)
  • Efectos a largo plazo desconocidos: Endocrinológicos
    • 80% hipogonadismo hiogonadotrofico
    • 20% hipocorticismo central
    • 20% deficiencia GH
    • 50% hipoaldosteronismo hiporreninémico
  • 300 VO = 100 Vp = 10 mg Epidural = 1 mg IT
  • Complicaciones. Tratamiento crónico- altas dosis-granulomas
indicaciones en el paciente dolor cr nico no maligno
Indicaciones en el paciente Dolor crónico no maligno:
  • Cirugía fallida de espalda : FBSS.....(TI - SCS)
  • Dolor Vascular periférico: (SCS) Estadio III de Fontaine)-
    • II: CI- 2b 100-200 m
    • III Dolor en reposo-parestesias-sueño interrumpido ( IV:úlceras)
  • Angina: Diaria, cLase III-IV (NYHA). 3 ó más fármacos antianginosos, función cardiovascular - espectatíva de vida ( cardiología)
  • Congelaciones.
  • Enfermedades Neurológicas Progresiva: Espastícidad- Dolor neuropático- entorno psicosocial- transtornos esfinterianos.
requisitos dolor cr nico no maligno
Requisitos - Dolor crónico no maligno
  • Confianza mutua
  • Objetivos terapéuticos reales: mejora calidad de vida global ( TEST), Dolor, Medicación
  • Paciente Cooperador
  • Contrato con el paciente- Consentimiento bien informado, aconsejado y asumido realmente
  • Prueba test, suficientemente larga y bien valorada
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Nuestra experiencia: 38 pacientes32 SCS y 6 Terapias intratecalesEn 7 pacientes (21%) no se efectuó el implante definitivo de SCS
etiologia del dolor en los pacientes atendidos con implantes en nuestro servicio 38 pacientes
Etiologia del dolor,en los Pacientes atendidos con implantes en nuestro servicio:38 pacientes
numero de generadores o bombas implantadas cada a o 1986 2000 total 54
Numero de generadores o bombas implantadas cada año.(/1986--2000) Total: 54
  • 1,6 - Implantes (Todas las causas) por paciente
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Complicaciones Mayores: 2 abcesos epidurales. Complicaciones menores ( Decúbitos o IQ menores y año de colocación de implantes: (12/35 :34%) 12 /26 (45%)

  • Tiempo medio de seguimiento: 46,6 meses (168-1)
  • Decúbitos = IQ menores ( 2 infecciones locales -Explantes, 2 seromas LCR, 1 seroma > Volteo bomba-reintervención, 15 decubitos ( perforaciones cutáneas) conexiones o cables dorsales)
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Evaluación inicial ( aprox 6-12 m): mejora del dolor y calidad de vida, de la incontinencia urinaria o los sintomas vesicales si los hubiera y descenso del consumo de fármacos

costes econ micos esencialmente estadounidenses
Costes económicos, esencialmente estadounidenses.
  • Todos los estudios efectuados con financiación de las empresas suministradoras
  • 12-18 meses
  • 12-22 meses ( 60 meses ) 891/1382/2085 $ /mes ( mejor-medio-peor caso) Incluyendo complicaciones y efectosadversos.
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Estimuladores medulares y bombas de infusión intratecal vendidos por la principal empresa del mercado en España
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TREATMENT OF CHRONIC PAIN IN FAILED BACK SURGERY PATIENTS WITH SPINAL CORD STIMULATION: A REVIEW OF CURRENT LITERATURE AND PROPOSAL FOR FUTURE INVESTIGATIONF.Tood Wetzel, MD Neuromodulation, vol.3,nº2,2000; 59-74

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A PROSPECTIVE, RANDOMIZED STUDY OF SPINAL CORD STIMULATION VERSUS REOPERATION FOR FAILED BACK SURGERY SYNDROME: INITIAL RESULTS.North RB, Kidd DH, Lee MS, Piantadosi S.Stereotact Funct neurosur 1994;62:267-272

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NEUROMODULATION OF PAINA CONSENSUS STATEMENT PREPERED IN BRUSSELS 16-18 JANUARY 1998 BY THE FOLLOWING TASK FORCE OF THE EUROPEAN FEDERATION OF IASP CHAPTERS (EFIC)European Journal of Pain (1998) 2:203-209

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TRATAMIENTO DE LA ANGINA REFRACTARIA CON ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR. RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO.Garcia-Moll M, Serra R, Garcia-Moll X.Rev Esp Cardiol 2000; 53:321-326

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ELECTRICAL STIMULATION VERSUS CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY IN SEVERE ANGINA PECTORIS. THE ESBY STUDYClas Mannheimer MD et al. (Multidisciplinary-Sweden)Circulation 1998;97:1157-1163

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MICROCIRCULATORY INVESTIGATIONS TO DETERMINE THE EFFECT OF SPINAL CORD STIMULATION FOR CRITICAL LEG ISCHEMIA: THE DUTCH MULTICENTER RANDOMIZED CONTROLLED TRIALDirck Th, et al.( The Netherlands)120 pac. (1,3,6,12,18 y 24 meses)Amputaciones 48%vs24% (SCS)Journal of Vascular Surgery, 1999; vol 30, nº2:236-244

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EFFECTS OF SPINAL CORD STIMULATION ON ISCHEMIC PAIN IN PATIENTS WITH BUERGER’S DISEASEClaeys et al. (Alemania)Pain Digest, 1997; vol 7 :138-141