1 / 41

SHOCK

SHOCK. What is shock?. ภาวะที่มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตเป็นผลให้มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอและเนื้อเยื่อต่างๆได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ. Pathophysiology. เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงผิวหนัง กล้ามเนื้อ และอวัยวะภายในมีการหดรัดตัวเพื่อให้มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญได้แก่ ไต หัวใจ และสมอง

bikita
Download Presentation

SHOCK

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. SHOCK

  2. What is shock? • ภาวะที่มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตเป็นผลให้มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอและเนื้อเยื่อต่างๆได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ

  3. Pathophysiology • เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงผิวหนัง กล้ามเนื้อ และอวัยวะภายในมีการหดรัดตัวเพื่อให้มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญได้แก่ ไต หัวใจ และสมอง • หัวใจเต้นเร็วขึ้นเพื่อคงปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ(cardiac output)ไปเลี้ยงทั่วร่างกาย • Tachycardia  เป็นอาการแสดงแรกเมื่อมีภาวะช็อก • Increase peripheral vascular resistance  increase DBP  reduce (narrow) pulse pressure

  4. Pathophysiology • Profound circulatory shock : ภาวะที่การไหลเวียนโลหิตล้มเหลว มีการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงที่ผิวหนัง, ไตและสมองไม่เพียงพอ • อาการแสดงเริ่มแรกของภาวะช็อก ได้แก่ tachycardia และ ผิวหนังเย็น ซีด จาก cutaneous vasoconstriction • Cellular level • ไม่สามารถใช้ออกซิเจนในขบวนการ metabolism และสร้างพลังงานได้ (aerobic metabolism) • เปลี่ยนเป็น anaerobic metabolism แทนทำให้เกิดกรดแลคติก และทำให้เกิดภาวะเป็นกรดในเลือด (metabolic acidosis)

  5. Pathophysiology • Cellular level • ถ้ายังไม่ได้แก้ไขภาวะช็อกจะเกิดการทำลายเซลล์อย่างต่อเนื่อง ทำให้เซลล์ตาย เกิดภาวะ multiple organ damage ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

  6. What is the cause of shock state? • Shock in trauma • Hemorrhagic shock • Nonhemorrhagic shock

  7. Hemorrhagic shock • Hemorrhage : acute loss of circulating blood volume • เป็นสาเหตุของช็อกที่พบบ่อยที่สุดหลังมีการบาดเจ็บ • ปริมาณเลือดของผู้ใหญ่ : ประมาณ 7% ของน้ำหนักตัว • ปริมาณเลือดของเด็ก : ประมาณ 8-9%ของน้ำหนักตัว หรือ 80-90 mL/kg

  8. Nonhemorrhagic shock • Cardiogenic shock • Blunt cardiac injury, cardiac tamponade, air embolus, MI associated with patient’s injury • ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณหน้าอกต้องทำ EKG monitoring ทุกราย • Cardiac tamponade • Tachycardia, muffled heart sounds, engorge neck vein with hypotension • การรักษาที่ดีที่สุดคือการผ่าตัดช่องอก (thoracotomy) • การทำ Pericardiocentesisเป็นหัตถการที่ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ชั่วคราว

  9. Cardiac tamponade

  10. Nonhemorrhagic shock • Tension pneumothorax • True surgical emergency : ต้องวินิจฉัยและรักษาทันที • Intrapleural pressure rises  total lung collapse and shift of mediastinum  impairment of venous return  fall in cardiac output • Acute respiratory distress, subcutaneous emphysema, absent breathsounds, hyperresonance to percussion, tracheal shift

  11. Nonhemorrhagic shock • Tension pneumothorax • ต้องลดแรงดันภายในช่องอกทันทีโดยไม่ต้องรอผล x-ray

  12. Tension Pneumothorax

  13. Tension pneumothorax. Right pneumothorax under tension, total collapse of right lung, and shift of mediastinal structuresto the left are seen.

  14. Nonhemorrhagic shock • Neurogenic shock • การบาดเจ็บหรือมีเลือดออกในกะโหลกศีรษะเพียงอย่างเดียวไม่ทำให้เกิดภาวะช็อก • Spinal cord injury ทำให้ความดันต่ำเนื่องจากขาด sympathetic tone • มีภาวะช็อกโดยไม่มีหัวใจเต้นเร็วหรือผิวหนังซีดเย็น • ในเบื้องต้นให้การรักษาเหมือน hypovolemic shock

  15. Nonhemorrhagic shock • Septic shock • Uncommon • อาจเกิดขึ้นได้หากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลหลายชั่วโมงหลังการได้รับบาดเจ็บ • อาจเกิดในผู้ป่วยที่มีบาดแผลแทงทะลุ (penetrating injury) ที่ช่องท้องและมีการปนเปื้อนจาก content ในลำไส้

  16. Direct effect of hemorrhage • แบ่งภาวะเลือดออกเป็น 4 classes โดยอาศัยอาการแสดงของผู้ป่วยเพื่อช่วยกะปริมาณเลือดที่เสียไป และเป็นแนวทางในการเริ่มต้นให้การรักษา (ตามตาราง)

  17. Classification of hemorrhage

  18. Classification of hemorrhage

  19. ตัวอย่าง: ผู้ป่วยหญิงอายุ 47 ปี ถูกรถยนต์ชนขณะข้ามถนน มีต้นขาขวาผิดรูป ปวดท้อง ท้องอืด กู้ชีพไปรับพบว่าผู้ป่วยซีด มือเท้าเย็น กระสับกระส่าย BP 100/89 mmHg , RR 30/min , PR 120/min • Hemorrhage class? • Estimate blood loss (%, mL) • Fluid resuscitation

  20. Initial treatment • จุดมุ่งหมายในการรักษาภาวะ hemorrhagic shock คือ การควบคุมภาวะเลือดออก (หาจุดที่มีเลือดออกและหยุดเลือดออกที่ตำแหน่งนั้น) และให้ผู้ป่วยมีเลือดหรือสารน้ำไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆได้อย่างเพียงพอ • Vasopressor : เป็นข้อห้ามใช้ในภาวะ hemorrhagic shock

  21. Initial management • Airway and breathing • ทำให้ทางเดินหายใจเปิดโล่ง • ช่วยหายใจและให้ออกซิเจนให้เพียงพอ • ควรให้ oxygen saturation > 95% • Circulation - hemorrhage control • บาดแผลภายนอก : ใช้การกดโดยตรง (direct pressure) • การมีเลือดออกภายใน : รักษาโดยการผ่าตัด • การให้สารน้ำให้เพียงพอ

  22. Initial management • Disability - neurologic examination • ระดับความรู้สึกตัว • การเคลื่อนไหวของลูกตา • การตอบสนองต่อแสงของรูม่านตา • ผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลงอาจเป็นจากมีภาวะช็อกทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ ฉะนั้นควรแก้ไขภาวะดังกล่าวก่อนที่จะคิดถึงการบาดเจ็บในกะโหลกศีรษะ • Exposure – complete examination • ถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยออกให้หมดแล้วตรวจร่างกายอย่างละเอียด • ควรป้องกันการเกิดภาวะ hypothermia ด้วย

  23. Initial management • Gastric dilation – decompression • ในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับอุบัติเหตุ การมีกระเพาะอาหารขยายตัว อาจทำให้ความดันต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุหรือเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ • ในผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลงจะทำให้เสี่ยงต่อการสำลักได้ • Urinary catheterization • ช่วยประเมินว่ามีการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะหรือไม่ • เป็นการประเมิน renal perfusion ว่าเพียงพอหรือไม่หลังให้สารน้ำโดยดูที่ urine output • ข้อห้ามในการใส่สายสวนปัสสาวะ : bleeding per urethral meatus, high-riding prostate

  24. Initial management • Vascular access line • เปิดเส้นเลือดให้สารน้ำ 2 เส้นด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ เช่น NO.16 IV free flow • พิจารณาเปิด peripheral line ก่อน central line

  25. Initial management • Initial fluid therapy • Warmed isotonic electrolyte solution : lactated Ringer’s solution, acetate Ringer’s solution, normal saline • ให้สารน้ำให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ • 1-2 L for adult and 20 mL/kg for children • 3-for-1 rule : each 1 mL of blood loss = 3 mL of crystalloid • หลักฐานที่แสดงว่าอวัยวะต่างมีเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงเพียงพอซึ่งจะต้องประเมินหลังให้สารน้ำได้แก่ ปริมาณปัสสาวะ, ระดับความรู้สึกตัว, และผิวหนัง ปลายือปลายเท่าอุ่นขึ้น

  26. ตัวอย่าง : ผู้ป่วยหนัก 70 กิโลกรัม class III hemorrhage • total blood volume = 70 kg*7% • Estimate blood loss= 70 kg * 7% * 30% = 1.47 L or 1470 mL • ผู้ป่วยต้องการสารน้ำชนิด crystalloid ตามกฎ 3-for-1 rule = 1470 mL*3 = 4410 mL

  27. Initial management • Initial fluid therapy • Goal : to restore organ perfusion • Blunt trauma : ควรให้สารน้ำให้เร็วและเพียงพอ ระวังอย่าให้เกิด hypotension • Penetrating trauma : • ต้องพยายามให้สารน้ำให้สมดุลเพื่อแก้ไขภาวะช็อกให้มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆเพียงพอแต่ก็ไม่ทำให้เลือดออกเพิ่ม • Accept a lower-than-normal blood pressure • “controlled resuscitation” or balance resuscitation” or “hypotensive resuscitation” or “permissive hypotension”

  28. Evaluation of fluid resuscitation and organ perfusion • What is patient’s response? • อาการที่บ่งบอกว่า perfusion น่าจะกลับมาเป็นปกติ : ความดันโลหิต, pulse pressure และ ชีพจรกลับมาเป็นปกติ • Sensitive indication for renal perfusion: volume of urinary output

  29. Evaluation of fluid resuscitation and organ perfusion • Urinary output • Adult 0.5 mL/kg/hr • Children 1 mL/kg/hr • Children under 1 yr 2mL/kg/hr

  30. Response to initial fluid resuscitation • Rapid response • “rapid responder” • ความดันโลหิตกลับมาเป็นปกติหลังจากให้สารน้ำแบบ bolus • เสียเลือดเพียงเล็กน้อย (<20% of blood volume) • ไม่ต้องการการให้สารน้ำแบบ bolus อีกหรือต้องให้เลือดทันที • Type and crossmatch blood

  31. Response to initial fluid resuscitation • Transient response • “Transient responder” • ตอบสนองต่อการให้สารน้ำในช่วงแรก(IV bolus) แต่กลับมีความดันต่ำลงอีกหลังจากลดอัตราการให้สาสรน้ำลง • 20-40% blood loss • ต้องมีการให้สารน้ำและเริ่มให้เลือด • ถ้ายังมีการตอบสนองชั่วคราวต่อการให้เลือดแสดงว่ายังมีเลือดออกอย่างต่อเนื่องควรต้องเตรียมการผ่าตัดให้เร็วที่สุด

  32. Response to initial fluid resuscitation • Minimal or on response • ต้องการการทำหัตถการเพื่อหยุดเลือดออกทันที • ควรมองหาสาเหตุของnonhemorrhagic shock ไว้ด้วยเสมอในผู้ป่วยกลุ่มนี้

  33. Responses to initial fluid resuscitation

  34. Responses to initial fluid resuscitation

  35. Blood replacement • Type-specific blood : • ตรวจ ABO และRh blood type ใช้เวลาประมาณ 10 นาที • เหมาะในผู้ป่วยกลุ่ม transient responder • Type O packed cell • กรณีหา type-specific blood ไม่ได้ • อย่างไรก็ตามกรณีที่เสียเลือดมากจนเป็นอันตรายถึงชีวิตก็ยังควรให้เป็น unmatched, type-specific มากกว่า type O blood

  36. Special consideration • ผู้ป่วยสูงอายุ • Sympathetic activity ลดลง • เมื่อมีภาวะเสียเลือดหัวใจอาจไม่สามารถตอบสนองโดยการเพิ่มอัตราการเต้นหัวใจได้ • เนื่องจากมีภาวะเส้นเลือดตีบหรืออุดตันอยู่เดิม ทำให้มีความไวต่อการตอบสนองต่อการเสียเลือดเพียงเล็กน้อยได้ • การใช้ยาบางอย่างเพื่อรักษาโรค เช่นยาขับปัสสาวะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำอยู่เดิม เมื่อมีการเสียเลือดอาจทำให้อาการรุนแรงขึ้น หรือการใช้ยากลุ่ม β-blocker ทำให้หัวใจเต้นช้า บดบังการตอบสนองต่อภาวะช็อกได้ • การให้สารน้ำต้องให้อย่างระมัดระวัง อาจต้องพิจารณา early invasive monitoring เช่นการประเมิน CVP แต่เนิ่นๆ

  37. Special consideration • นักกีฬา (athletes) • ปริมาณเลือดอาจเพิ่มขึ้น 15-20% • Cardiac output เพิ่มขึ้น 6 เท่า และ stroke volume เพิ่มขึ้น 50% • อัตราการเต้นหัวใจขณะพักอาจเพียงแค่ 50 ครั้งต่อนาที • สามารถตอบสนองชดเชย(compensate)ต่อภาวะการเสียเลือดได้มาก อาจทำให้ไม่เห็นอาการแสดงของภาวะช็อกได้ชัดเจนแม้จะเสียเลือดมากแล้วก้ตาม

  38. Special consideration • Pregnancy • มีภาวะ physiologic hypervolemiaต้องมีการเสียเลือดเป็นปริมาณมากกว่าคนปกติกว่าจะมีอาการแสดงของภาวะช็อก • เมื่อมีอาการแสดงของภาวะช็อกนั่นหมายรวมถึงมี fetal perfusion ลดลงด้วย

  39. Special consideration • Medication • Β-blocker และ calcium channel blocker อาจรบกวนต่อการตอบสนองต่อการเสียเลือด (บดบังอาการ tachycardia) • Diuretic ทำให้มีภาวะขาดน้ำอยู่เดิม การเสียเลือดอาจทำให้มีภาวะช็อกรุนแรงได้และทำให้มีภาวะhypokalemia ได้ • NSAIDs ทำให้การทำงานของเกร็ดเลือดผิดปกติได้

  40. Special consideration • Hypothermia • ทำให้การตอบสนองไม่ดีต่อการให้เลือดและสารน้ำ • อาจทำให้เกิดcoagulopathy • การเมาสุราและสัมผัสอากาศหนาวเย็นทำให้เกิด hypothermia ได้ง่ายเป็นผลจากvasodilation • Rapid rewarming • การป้องกันไม่ให้เกิด hypothermia ดีที่สุด

More Related