SHOCK

1. SHOCK

2. What is shock? • ภาวะที่มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตเป็นผลให้มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอและเนื้อเยื่อต่างๆได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ

3. Pathophysiology • เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงผิวหนัง กล้ามเนื้อ และอวัยวะภายในมีการหดรัดตัวเพื่อให้มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญได้แก่ ไต หัวใจ และสมอง • หัวใจเต้นเร็วขึ้นเพื่อคงปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ(cardiac output)ไปเลี้ยงทั่วร่างกาย • Tachycardia  เป็นอาการแสดงแรกเมื่อมีภาวะช็อก • Increase peripheral vascular resistance  increase DBP  reduce (narrow) pulse pressure

4. Pathophysiology • Profound circulatory shock : ภาวะที่การไหลเวียนโลหิตล้มเหลว มีการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงที่ผิวหนัง, ไตและสมองไม่เพียงพอ • อาการแสดงเริ่มแรกของภาวะช็อก ได้แก่ tachycardia และ ผิวหนังเย็น ซีด จาก cutaneous vasoconstriction • Cellular level • ไม่สามารถใช้ออกซิเจนในขบวนการ metabolism และสร้างพลังงานได้ (aerobic metabolism) • เปลี่ยนเป็น anaerobic metabolism แทนทำให้เกิดกรดแลคติก และทำให้เกิดภาวะเป็นกรดในเลือด (metabolic acidosis)

5. Pathophysiology • Cellular level • ถ้ายังไม่ได้แก้ไขภาวะช็อกจะเกิดการทำลายเซลล์อย่างต่อเนื่อง ทำให้เซลล์ตาย เกิดภาวะ multiple organ damage ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

6. What is the cause of shock state? • Shock in trauma • Hemorrhagic shock • Nonhemorrhagic shock

7. Hemorrhagic shock • Hemorrhage : acute loss of circulating blood volume • เป็นสาเหตุของช็อกที่พบบ่อยที่สุดหลังมีการบาดเจ็บ • ปริมาณเลือดของผู้ใหญ่ : ประมาณ 7% ของน้ำหนักตัว • ปริมาณเลือดของเด็ก : ประมาณ 8-9%ของน้ำหนักตัว หรือ 80-90 mL/kg

8. Nonhemorrhagic shock • Cardiogenic shock • Blunt cardiac injury, cardiac tamponade, air embolus, MI associated with patient’s injury • ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณหน้าอกต้องทำ EKG monitoring ทุกราย • Cardiac tamponade • Tachycardia, muffled heart sounds, engorge neck vein with hypotension • การรักษาที่ดีที่สุดคือการผ่าตัดช่องอก (thoracotomy) • การทำ Pericardiocentesisเป็นหัตถการที่ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ชั่วคราว

9. Cardiac tamponade

11. Nonhemorrhagic shock • Tension pneumothorax • True surgical emergency : ต้องวินิจฉัยและรักษาทันที • Intrapleural pressure rises  total lung collapse and shift of mediastinum  impairment of venous return  fall in cardiac output • Acute respiratory distress, subcutaneous emphysema, absent breathsounds, hyperresonance to percussion, tracheal shift

12. Nonhemorrhagic shock • Tension pneumothorax • ต้องลดแรงดันภายในช่องอกทันทีโดยไม่ต้องรอผล x-ray

13. Tension Pneumothorax

14. Tension pneumothorax. Right pneumothorax under tension, total collapse of right lung, and shift of mediastinal structuresto the left are seen.

15. Nonhemorrhagic shock • Neurogenic shock • การบาดเจ็บหรือมีเลือดออกในกะโหลกศีรษะเพียงอย่างเดียวไม่ทำให้เกิดภาวะช็อก • Spinal cord injury ทำให้ความดันต่ำเนื่องจากขาด sympathetic tone • มีภาวะช็อกโดยไม่มีหัวใจเต้นเร็วหรือผิวหนังซีดเย็น • ในเบื้องต้นให้การรักษาเหมือน hypovolemic shock

16. Nonhemorrhagic shock • Septic shock • Uncommon • อาจเกิดขึ้นได้หากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลหลายชั่วโมงหลังการได้รับบาดเจ็บ • อาจเกิดในผู้ป่วยที่มีบาดแผลแทงทะลุ (penetrating injury) ที่ช่องท้องและมีการปนเปื้อนจาก content ในลำไส้

17. Direct effect of hemorrhage • แบ่งภาวะเลือดออกเป็น 4 classes โดยอาศัยอาการแสดงของผู้ป่วยเพื่อช่วยกะปริมาณเลือดที่เสียไป และเป็นแนวทางในการเริ่มต้นให้การรักษา (ตามตาราง)

18. Classification of hemorrhage

19. Classification of hemorrhage

20. ตัวอย่าง: ผู้ป่วยหญิงอายุ 47 ปี ถูกรถยนต์ชนขณะข้ามถนน มีต้นขาขวาผิดรูป ปวดท้อง ท้องอืด กู้ชีพไปรับพบว่าผู้ป่วยซีด มือเท้าเย็น กระสับกระส่าย BP 100/89 mmHg , RR 30/min , PR 120/min • Hemorrhage class? • Estimate blood loss (%, mL) • Fluid resuscitation

21. Initial treatment • จุดมุ่งหมายในการรักษาภาวะ hemorrhagic shock คือ การควบคุมภาวะเลือดออก (หาจุดที่มีเลือดออกและหยุดเลือดออกที่ตำแหน่งนั้น) และให้ผู้ป่วยมีเลือดหรือสารน้ำไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆได้อย่างเพียงพอ • Vasopressor : เป็นข้อห้ามใช้ในภาวะ hemorrhagic shock

22. Initial management • Airway and breathing • ทำให้ทางเดินหายใจเปิดโล่ง • ช่วยหายใจและให้ออกซิเจนให้เพียงพอ • ควรให้ oxygen saturation > 95% • Circulation - hemorrhage control • บาดแผลภายนอก : ใช้การกดโดยตรง (direct pressure) • การมีเลือดออกภายใน : รักษาโดยการผ่าตัด • การให้สารน้ำให้เพียงพอ

23. Initial management • Disability - neurologic examination • ระดับความรู้สึกตัว • การเคลื่อนไหวของลูกตา • การตอบสนองต่อแสงของรูม่านตา • ผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลงอาจเป็นจากมีภาวะช็อกทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ ฉะนั้นควรแก้ไขภาวะดังกล่าวก่อนที่จะคิดถึงการบาดเจ็บในกะโหลกศีรษะ • Exposure – complete examination • ถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยออกให้หมดแล้วตรวจร่างกายอย่างละเอียด • ควรป้องกันการเกิดภาวะ hypothermia ด้วย

24. Initial management • Gastric dilation – decompression • ในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับอุบัติเหตุ การมีกระเพาะอาหารขยายตัว อาจทำให้ความดันต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุหรือเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ • ในผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลงจะทำให้เสี่ยงต่อการสำลักได้ • Urinary catheterization • ช่วยประเมินว่ามีการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะหรือไม่ • เป็นการประเมิน renal perfusion ว่าเพียงพอหรือไม่หลังให้สารน้ำโดยดูที่ urine output • ข้อห้ามในการใส่สายสวนปัสสาวะ : bleeding per urethral meatus, high-riding prostate

25. Initial management • Vascular access line • เปิดเส้นเลือดให้สารน้ำ 2 เส้นด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ เช่น NO.16 IV free flow • พิจารณาเปิด peripheral line ก่อน central line

26. Initial management • Initial fluid therapy • Warmed isotonic electrolyte solution : lactated Ringer’s solution, acetate Ringer’s solution, normal saline • ให้สารน้ำให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ • 1-2 L for adult and 20 mL/kg for children • 3-for-1 rule : each 1 mL of blood loss = 3 mL of crystalloid • หลักฐานที่แสดงว่าอวัยวะต่างมีเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงเพียงพอซึ่งจะต้องประเมินหลังให้สารน้ำได้แก่ ปริมาณปัสสาวะ, ระดับความรู้สึกตัว, และผิวหนัง ปลายือปลายเท่าอุ่นขึ้น

27. ตัวอย่าง : ผู้ป่วยหนัก 70 กิโลกรัม class III hemorrhage • total blood volume = 70 kg*7% • Estimate blood loss= 70 kg * 7% * 30% = 1.47 L or 1470 mL • ผู้ป่วยต้องการสารน้ำชนิด crystalloid ตามกฎ 3-for-1 rule = 1470 mL*3 = 4410 mL

28. Initial management • Initial fluid therapy • Goal : to restore organ perfusion • Blunt trauma : ควรให้สารน้ำให้เร็วและเพียงพอ ระวังอย่าให้เกิด hypotension • Penetrating trauma : • ต้องพยายามให้สารน้ำให้สมดุลเพื่อแก้ไขภาวะช็อกให้มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆเพียงพอแต่ก็ไม่ทำให้เลือดออกเพิ่ม • Accept a lower-than-normal blood pressure • “controlled resuscitation” or balance resuscitation” or “hypotensive resuscitation” or “permissive hypotension”

29. Evaluation of fluid resuscitation and organ perfusion • What is patient’s response? • อาการที่บ่งบอกว่า perfusion น่าจะกลับมาเป็นปกติ : ความดันโลหิต, pulse pressure และ ชีพจรกลับมาเป็นปกติ • Sensitive indication for renal perfusion: volume of urinary output

30. Evaluation of fluid resuscitation and organ perfusion • Urinary output • Adult 0.5 mL/kg/hr • Children 1 mL/kg/hr • Children under 1 yr 2mL/kg/hr

31. Response to initial fluid resuscitation • Rapid response • “rapid responder” • ความดันโลหิตกลับมาเป็นปกติหลังจากให้สารน้ำแบบ bolus • เสียเลือดเพียงเล็กน้อย (<20% of blood volume) • ไม่ต้องการการให้สารน้ำแบบ bolus อีกหรือต้องให้เลือดทันที • Type and crossmatch blood

32. Response to initial fluid resuscitation • Transient response • “Transient responder” • ตอบสนองต่อการให้สารน้ำในช่วงแรก(IV bolus) แต่กลับมีความดันต่ำลงอีกหลังจากลดอัตราการให้สาสรน้ำลง • 20-40% blood loss • ต้องมีการให้สารน้ำและเริ่มให้เลือด • ถ้ายังมีการตอบสนองชั่วคราวต่อการให้เลือดแสดงว่ายังมีเลือดออกอย่างต่อเนื่องควรต้องเตรียมการผ่าตัดให้เร็วที่สุด

33. Response to initial fluid resuscitation • Minimal or on response • ต้องการการทำหัตถการเพื่อหยุดเลือดออกทันที • ควรมองหาสาเหตุของnonhemorrhagic shock ไว้ด้วยเสมอในผู้ป่วยกลุ่มนี้

34. Responses to initial fluid resuscitation

35. Responses to initial fluid resuscitation

36. Blood replacement • Type-specific blood : • ตรวจ ABO และRh blood type ใช้เวลาประมาณ 10 นาที • เหมาะในผู้ป่วยกลุ่ม transient responder • Type O packed cell • กรณีหา type-specific blood ไม่ได้ • อย่างไรก็ตามกรณีที่เสียเลือดมากจนเป็นอันตรายถึงชีวิตก็ยังควรให้เป็น unmatched, type-specific มากกว่า type O blood

37. Special consideration • ผู้ป่วยสูงอายุ • Sympathetic activity ลดลง • เมื่อมีภาวะเสียเลือดหัวใจอาจไม่สามารถตอบสนองโดยการเพิ่มอัตราการเต้นหัวใจได้ • เนื่องจากมีภาวะเส้นเลือดตีบหรืออุดตันอยู่เดิม ทำให้มีความไวต่อการตอบสนองต่อการเสียเลือดเพียงเล็กน้อยได้ • การใช้ยาบางอย่างเพื่อรักษาโรค เช่นยาขับปัสสาวะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำอยู่เดิม เมื่อมีการเสียเลือดอาจทำให้อาการรุนแรงขึ้น หรือการใช้ยากลุ่ม β-blocker ทำให้หัวใจเต้นช้า บดบังการตอบสนองต่อภาวะช็อกได้ • การให้สารน้ำต้องให้อย่างระมัดระวัง อาจต้องพิจารณา early invasive monitoring เช่นการประเมิน CVP แต่เนิ่นๆ

38. Special consideration • นักกีฬา (athletes) • ปริมาณเลือดอาจเพิ่มขึ้น 15-20% • Cardiac output เพิ่มขึ้น 6 เท่า และ stroke volume เพิ่มขึ้น 50% • อัตราการเต้นหัวใจขณะพักอาจเพียงแค่ 50 ครั้งต่อนาที • สามารถตอบสนองชดเชย(compensate)ต่อภาวะการเสียเลือดได้มาก อาจทำให้ไม่เห็นอาการแสดงของภาวะช็อกได้ชัดเจนแม้จะเสียเลือดมากแล้วก้ตาม

39. Special consideration • Pregnancy • มีภาวะ physiologic hypervolemiaต้องมีการเสียเลือดเป็นปริมาณมากกว่าคนปกติกว่าจะมีอาการแสดงของภาวะช็อก • เมื่อมีอาการแสดงของภาวะช็อกนั่นหมายรวมถึงมี fetal perfusion ลดลงด้วย

40. Special consideration • Medication • Β-blocker และ calcium channel blocker อาจรบกวนต่อการตอบสนองต่อการเสียเลือด (บดบังอาการ tachycardia) • Diuretic ทำให้มีภาวะขาดน้ำอยู่เดิม การเสียเลือดอาจทำให้มีภาวะช็อกรุนแรงได้และทำให้มีภาวะhypokalemia ได้ • NSAIDs ทำให้การทำงานของเกร็ดเลือดผิดปกติได้

41. Special consideration • Hypothermia • ทำให้การตอบสนองไม่ดีต่อการให้เลือดและสารน้ำ • อาจทำให้เกิดcoagulopathy • การเมาสุราและสัมผัสอากาศหนาวเย็นทำให้เกิด hypothermia ได้ง่ายเป็นผลจากvasodilation • Rapid rewarming • การป้องกันไม่ให้เกิด hypothermia ดีที่สุด