Dra. Fonseca Madrigal Residente Anestesiología HCG, Julio 2007 - PowerPoint PPT Presentation

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  1. Manejo de la vía aérea en el adulto con trauma de la columna cervicalAnestesiology, v 104, No 6, Junio 2006 Dra. Fonseca Madrigal Residente Anestesiología HCG, Julio 2007

  2. Contenido • Reseña histórica • Introducción • Columna Cervical: estabilidad, lesiones e inestabilidad • Trauma Cervical • Cuidado clínico del paciente con LCC • Síntesis • Conclusiones

  3. Reseña Histórica Introducción laringoscopios: A.Kirstein, C.Jackson, G.Killian S. XVIII S. XXI Mascarillas Laríngeas: A.J.Brain Siglo 18: se introducen tubos endotraqueales Hojas Laríngeas: R. Miller + R.Macintosh Joseph O´Dwyer: (1841-98) tubos pediatrícos Laringoscopía Indirecta: Manuel García (1805-1868)

  4. Reseña histórica Papiro de Edwin Smith: (S XVII) describe 6 casos S XIX: Primera laminéctomia Galeno y el Talmud: parálisis como consecuencia SXX: Crutchfield: dispositivo tracción columna

  5. Introducción • Incidencia: 2% de los traumas cerrados 2- 10% lesión neurológica secundaria • Riesgo en el politrauma • Manejo de la VA • Revisión de la literatura de los últimos 10 años Trauma de la columna cervical

  6. Introducción Brownser: Skeletal Trauma: Science, manegement and reconstrution. 3er Edición, 2003.

  7. Columna Cervical: estabilidad, lesiones e inestabilidad

  8. Columna cervical: estabilidad, lesión e inestabilidad Harris: Kelley´sTexbook of Reumatology. 6th Ed. Philadelphia. WBSaunders, 2001. p 458

  9. Columna cervical: Porción superior Anestesiology, v 104, No 6, Junio 2006

  10. Columna cervical: Porción superior Espacio disponible para la médula Canal espinal: 3 tercio Desplazamiento odontoides Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

  11. Columna cervical: Porción inferior • Arco movilidad: 66 • Dado C5-C7 • > edad < movilidad • Posición olfateo: • Dado C4-C2 + complejo occipitoatlatoaxial • Bajo C5 columna sin cambios

  12. Columna cervical: Porción inferior Anestesiology, V104, No 6, Junio 2006

  13. “Habilidad de la columna de limitar los patrones de desplazamiento bajo condiciones de cargas fisiológicas, para evitar daño o irritación de la médula o sus raíces”. Debe preservarse un elemento para mantener la estabilidad Estabilidad cervical

  14. “Ocurre las cargas fisiológicas se sobrecargan, causando patrones de desplazamiento que pone en riesgo la médula y / o sus raíces.” CAUSAS: Anomalias congénitas Enfermedades crónicas Trauma Inestabilidad cervical

  15. Mecanismo de las lesiones cervicales Estabilidad en FLEXIÓN Estabilidad en EXTENSIÓN Ligamento Longitudinal posterior Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

  16. Mecanismo de las lesiones cervicales Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

  17. Athletic Injuries to the Head, Neck and Face. Philadelphia, Lea & Febiger, 1982.)

  18. Mecanismo de daño médula cervical • Lesión Primaria • Corte • Compresión • Isquemia • Balística • Laceración, contusión Avulsión Desvitalización tejidos • Lesión Secundaria • Alteración perfusión • Focal: • Compresión • Edema • Global • Hipotensión • Hipoxia

  19. Compresiónmedularpersistente TIEMPO DAÑO SECUELAS MEDULAR MANEJO

  20. Biomecánica de la médula y el canal • El lumen vertebral y la médula presentan una estrecha relación • < lumen= alteración médula • Anatómica o isquémica • Causas: • Edad cambios degenerativos • Subluxación • Hipertrofia ligamentos • TRAUMA Marx: Rosen´sEmergency Medicine. Concepts and ClinicalPractice. 6th Ed, Mosby. 2006

  21. Biomecánica de la médula y el canal • Efecto POISSON • FLEXIÓN • Alargemiento canal: área transversa medular disminuye • Médula tolera estiramiento fisiológico • Si excede limites a través del tiempo: • daño axonal o mielopatìa • EXTENSIÓN • Acortamiento canal: área transversa medular aumenta • Protruyen discos • Cambios degenerativos

  22. Daño medular • Mal posición persistente del cuello Producir lesiones en el cordón espinal • > grado si patología espinal • < grado de mal posición necesario • tiempo

  23. Trauma cervicalEpidemiología y características clínicas

  24. Epidemiología • Incidencia: 2% • Niveles más frecuentes C2 (24 %) C6- C7 (40%) • ⅓ son inestables Fxhiperextensión: Metter: escential of Radiology, 2nd Ed. Sanders, 2005

  25. Lesión Columna Cervical TCE Lesiones Sistémicas • TCE misma incidencia de LCC que población general ( 2-10%) • FR: • Glasgow <8 • Déficit neurológico focal • LCC asocia otras lesiones • > heridas > riesgo hipoxia / hipotensión > chance intervención VA • Múltiples lesiones: • < recuperación neurol • > mortalidad

  26. Paciente Traumatizado de Bajo Riesgo • NEXUS: NationalEmergency X RadiographyUtilizationStudy Paciente Lesión Columna Politraumatizado Cervical • Criterios de clasificación • No zonas blandas en línea media del cuello • No defectos neurológicos • Paciente alerta • No datos de toxicidad • No dolor ni lesiones asociadas como fx huesos largos, lesiones viscerales, quemaduras…..

  27. Paciente Traumatizado de Bajo Riesgo • Canadian C Spine Rule forRadiographyafter trauma • Criterios inclusión: • Glasgow > 15 FR que obligue Rx? • SV estables FR ↓ q permite valorar mov? • Dolor / heridas en cuello Pte mueve cuello ? COMPARA C C-Spine más sensible y específico que NEXUS

  28. Evaluación columna cervical postrauma • Gran diversidad de criterios….. • Pocos centros con protocolos establecidos • Rx, TAC, momento retiro inmovilización • Generalmente sólo Rx simples • Lateral- odontoides-AP, infrecuente Nadador Grainer and Allison´sDiagnosticRadiology: Textbook of medicalImaging, 4th Ed. Churchill livinstone, 2001.

  29. Radiografías • Incidencia LATERAL • Detecta > lesiones • 20% pts con lesión Rx es “normal” • Unión craneocervical y cervicotorácica • Tres incidencias 90% de sensibilidad • TAC complementario • <1% probabilidad Grainer and Allison´sDiagnosticRadiology: Textbook of medicalImaging, 4th Ed. Churchill livinstone, 2001.

  30. Lesión Ligamentos • GnlRx normal • > inestabilidad cervical por ende > riesgo lesión médula • Van a requerir más instrumentación de la VA

  31. Lesiones Neurológicas Secundarias luego de LCC • Causas: • Mal manejo • Ausencia inmovilización temprana • Factores externos: intubación. • Inevitable ◊ Tipos 1: Mielopatía Ascendente: asociado a edema, inflx, alt perfusión. 2: Lesión Neurológica Progresiva: alteraciones inician desde evento

  32. Cuidado clínico del paciente con lesión columna cervical

  33. Inmovilización cervical Mejores resultados neurológicos • Inmovilización prehospitalaria • Momento retiro • Prevención lesiones secundarias • Inmovilización universal Practical Orthopaedics, 4th ed. St. Louis, Mosby–Year Book, 1995, p 36.)

  34. Inmovilización cervical • Objetivos: • Restablecer y mantener el alineamiento • Protección del cordón espinal • Dar estabilidad espinal “ INMOVILIZAR PARA PREVENIR LESIONES, MALA INMOVILIZACIÓN CONDUCE A LESIONES”

  35. Inmovilización cervical • Complicaciones • Tipos: • Área anatómica • Material • Los de estereofón duro y plástico duro dan mejor limitación cervical • Tipo bolsa de arena • Mejor en disminuir movilidad Robert´sClinicalProcedures in Emergency Medicine, 4th Ed. Sanders, 2004.

  36. Inmovilización Manual en Línea (MILI) • Limita el movimiento cervical. • Método …… • Favorece manipulación vía aérea • Menor impacto en visualización laringoscopia • > grado Cormarck • Puede dificultar intubación en algunos casos • Seguro uso de maniobra de Sellick

  37. Movimiento cervical durante manejo vía aérea • Movimiento dentro normal: poco riesgo • Toda maniobra: básica/ avanzada desplaza columna • Collar no limita movimientos • Intubación nasal

  38. Laringoscopía • Método seguro: con sus precauciones • ATLS: lo incluyó para el manejo de estos pts • El tipo de hoja no influye • Tanto intubación orotraqueal como nasotraqueal son seguros

  39. Mascarilla Laríngea • Kiara et al Inserción: movimiento segmentos C5 y superiores • Keller et al. ↑ presión a la inserción, insuflación y retiro

  40. Cricotoritomía • Fue el abordaje de elección • Uso actual: ante intentos fallidos previos con otros métodos

  41. Endoscopio Fibróptico Flexible • Método muy preferido de intubación en estos pacientes • Ventajas • Posibilidad intubación despierto • Movilización mínima • Posibilidad valoración neurológica • Desventajas • Poca experiencia • Costo • Pacientes con PIC aumenta más esta

  42. Síntesis • Se de 2% de traumas cerrados (+): Glasgow <8 + alteración neurológica focal • Relevancia sobre estudios con imágenes: 3 incidencias • Falla del dx temprano: contribuye a mal pronóstico. • Las lesiones neurológicas secundarias se dan luesgo LCC y se han asociado con intervenciones médicas

  43. Síntesis • Se ha descrito un síndrome neurológico progresivo, ascendente. Lesión difusa. Luego de periodo de estabilidad. • Todo paciente de trauma debe tener inmovilización cervical • MILI limita la movilidad durante la manipulación de la VA

  44. Síntesis • Técnica ideal de intubación: esta en debate • Encuestas muestran la preferencia del fibroscopio para este manejo, a pesar de poca experiencia • La intubación orotraqueal y nasotraqueal, con/sin maniobra de Sellick se utiliza.

  45. Conclusiones…….. • Trauma no es = a LCC sin embargo todos requieren inmovilización cervical • Importancia el mecanismo de trauma • Estudios radiológicos: valorarlos cuando es posible • Precaución manipulación vía aérea. • Practicar maniobras de intubación con MILI, fibroscopio, etc en pacientes sanos. • Basar nuestra práctica en hechos científicamente probados

  46. MUCHAS GRACIAS !!!!!!!!!!!!!!!!!

  47. Galeno de pérgamo(130 – 200 dc) • Médico griego • Hijo de arquitectos • Laboró en escuela de Gladeadores • Múltiples escritos