病毒性肝炎

1. 病毒性肝炎 中山大学附属第三医院传染病科 高志良

2. 病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 • 临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。

3. 甲型肝炎 其他肝炎 肝炎的种类 • 乙型肝炎 • 丙型肝炎 • 丁型肝炎 • 戊型肝炎

4. 甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪－口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪－口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。 • 乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

5. 流行病学

6. ㈠ 甲型肝炎 • 传染源 • 急性期患者和亚临床感染者 • 起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强 • 传播途径 • 粪－口途径是主要传播途径 • 输血后引起甲肝较为罕见

7. 易感人群：普遍易感 • 流行特征 • 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 • 水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起

8. ㈡ 乙型肝炎 • 传染源 • 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者 • 以慢性患者和病毒携带者最为重要 • 传染性贯穿整个病程

9. 传播途径 • 血液传播：为最主要的传播途径。 • 母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。 • 密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。 • 其他如虫媒传播途径 等尚未得到证实。

10. 易感人群 • 抗HBs阴性者均易感 • 高危人群 • 新生儿 • 医务人员 • 职业献血员

11. 流行特征 • 世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。 • 与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。 • 以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。 • 无明显季节性 。

12. ㈢ 丙型肝炎 • 传染源 • 主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。 • 血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。 • 传播途径 • 输血和注射途径传播 • 密切生活接触传播 • 性接触传播 • 母婴传播

13. 易感人群 • 凡未感染过HCV者均易感 • 高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等 • 流行特征 • 呈全球分布，无明显地理界限 • 南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低 • 我国为高发区

14. ㈣ 丁型肝炎 • 传染源 • 急性或慢性丁型肝炎患者 • HDV及HBV携带者 • 传播途径：类似乙型肝炎 • 血液传播 • 日常生活接触传播 • 性接触传播 • 母婴垂直传播

15. 易感人群 • 共同感染：指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。 • 重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群。 • 流行特征 • 全球性分布 • 呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主

16. ㈤ 戊型肝炎 • 传染源 • 患者及隐性感染者 • 动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主 • 传播途径 • 粪口传播：是主要的传播途径 • 经胃肠道以外的传播途径 • 以输血或注射的方式传播的可能性较少 • 尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告

17. 易感人群 • 未受过HEV感染者普遍易感 • 青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低 • 流行病学特征 • 主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家 • 发达国家也有散发病例 • 有明显的季节性，多散发于雨季后 • 男性发病率高于女性 • 1988~1989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关。

18. 易感人群 • 高危人群：反复输血的受血者、血透患者、静脉药瘾者和性乱人群 • 流行特征：呈全球型分布

19. 发病机制

20. ㈠ 甲型肝炎 • HAV→经口→胃肠道→血流（病毒血症）→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出 • 免疫介导肝损 • NK细胞 • CD8+T细胞 • HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关 杀伤肝细胞

21. ㈡ 乙型肝炎 • HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制→血流→免疫系统（T/B淋巴细胞）→细胞/体液免疫→病毒清除 • 慢性化机制——免疫耐受，病毒变异，细胞因子

22. 病理解剖

23. ㈠ 急性肝炎 • 全小叶性病变 • 肝细胞肿胀、水样变性及气球样变 • 嗜酸性变、凋亡小体形成 • 散在的点、灶状坏死 • 窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多 • 汇管区呈轻至中度炎症反应

24. 急 性 肝 炎 图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。 图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。 图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。 图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。

25. ㈡ 慢性肝炎 • 炎症坏死 • 点、灶状坏死，融合坏死 • 碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度 • 桥接坏死（BN）：分3类 • 汇管区-汇管区（P-P）BN • 汇管区-小叶中央区（P-C）BN • 中央-中央（C-C）BN • 纤维化 • 分为1～4期（S1～4）

26. 汇管区静脉分支 胆管 图 慢性肝炎 （大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）

27. 肝纤维化 图 汇管区纤维化 （胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。） 图 无肝硬化时的纤维间隔

28. 慢性肝炎的程度划分 • 轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2 • 中度慢性肝炎：G3，S1～3 • 重度慢性肝炎：G4，S2～4

29. ㈢ 重型肝炎(肝衰竭) • 急性重型肝炎 • 一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死 • 存活肝细胞的重度变性 • 亚急性重型肝炎 • 肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。 • 肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。 • 小胆管增生和淤胆 • 慢性重型肝炎 • 在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。

30. 1 2 图 急性重型肝炎 1.坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。 2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织

31. 图 亚急性重症肝炎 （肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）

32. 图 慢性重型肝炎 （坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）

33. 重型肝炎 • 细胞免疫 • 细胞毒性T淋巴细胞（CTL） • Th细胞 • 体液免疫 • 早期产生大量HBsAb，形成免疫复合物 • 激活补体，产生“Arthus”反应， • 肝细胞凋亡 • 内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞 因子

34. ㈣ 肝硬化 • 活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症 • 纤维间隔内炎症 • 假小叶周围碎屑坏死 • 再生结节内炎症病变 • 静止性肝硬化 • 假小叶周围边界清楚 • 间隔内炎症细胞少 • 结节内炎症轻

35. 图 肝硬化（大体照片） 图 肝硬化（染色后低倍镜照片） 图 肝硬化（大体照片 小视野）

36. 病理生理

37. ㈠ 黄疸 • 以肝细胞性黄疸为主 • 肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。 • 肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。

38. ㈡ 肝性脑病 • 发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。 • 血氨及其它毒性物质的潴积 • 氨基酸比例失调 • 假性神经递质假说 • γ-氨基丁酸（GABA） • 常见诱因 • 上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。

39. ㈢ 出血 • 肝脏合成凝血因子减少 • 骨髓造血系统受到抑制 • DIC及继发性纤溶 • 胃黏膜广泛的糜烂和溃疡 • 门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂

40. ㈣ 肝肾综合征 • 功能性肾衰 • 肾血管痉挛 • 肾内血液分流 • 诱因 • 有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等

41. ㈤ 肝肺综合征 • 慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。 • 原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。

42. ㈥ 腹水 • 醛固酮分泌过多导致钠潴留 • 利钠激素的减少导致钠潴留 • 门脉高压 • 低蛋白血症 • 肝硬化结节压迫血窦， 使肝淋巴液生成增多

43. ㈦ 继发感染 • 机体免疫力减退 • 中性粒细胞功能异常 • 血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下 • 侵入性诊疗操作的增加 • 肠道微生态失调

44. 临床表现

45. 甲型 50 70 30 平均（d） 10～70 未定 未定 40 5～45 范围（d） 戊型 丁型 丙型 乙型 30～180 15～150 40 未定 乙型 丙型 丁型 戊型 范围（d） 5～45 甲型 30～180 未定 10～70 平均（d） 30 70 50 15～150 潜伏期 各型肝炎潜伏期

46. ㈠ 急性肝炎 • 急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月 • 黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高 • 黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 • 恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常

47. 急性无黄疸型肝炎 • 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。 • 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。 • 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。

48. 各型特点 • 甲、戊型——常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死 率高 • 乙型——部分有血清病样症状，大部分完全恢复 • 丙型——病情轻，但易转慢性 • 丁型——表现为Co-infection 、Superinfection

49. ㈡ 慢性肝炎 • 常见于乙、丙、丁型肝炎 • 轻度慢性肝炎 • 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。 • 肝功能指标仅1或2项轻度异常。 • 中度慢性肝炎：居于轻度和重度 之间 • 重度慢性肝炎 • 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 • 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。

50. ㈢ 重型肝炎（肝衰竭） • 占0.2%~0.5%，病死率高。 • 病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。 • 表现一系列肝衰竭症候群： • 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; • 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA<40％; • 黄疸进行性加深，每天TB上升≥ 17.1mol/L; • 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等; • 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小; • 胆酶分离，血氨升高。