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神經急症

神經急症. 中風 癲癇 暈厥. 約束病人. 中風(再灌流時代) 三總急診部. 中風警訊. 突然臉部、手、腳麻木，特別是單側 突然意識混亂、口齒不清、理解不能 突然一眼或雙眼視力不明 突然暈眩、平衝及協調力喪失、行走困難 突然不明原因之劇烈頭痛. 救活率與時間的相關. 摘自 BLS for Healthcare Providers-AHA. 突發生猝死到開始心肺甦術的時間極為重要. 四分鐘：腦死開始 十分鐘：腦死已成定局. 生命之鏈. 摘自 BLS for Healthcare Providers-AHA.

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Presentation Transcript

  1. 神經急症 • 中風 • 癲癇 • 暈厥 約束病人

  2. 中風(再灌流時代)三總急診部

  3. 中風警訊 • 突然臉部、手、腳麻木，特別是單側 • 突然意識混亂、口齒不清、理解不能 • 突然一眼或雙眼視力不明 • 突然暈眩、平衝及協調力喪失、行走困難 • 突然不明原因之劇烈頭痛

  4. 救活率與時間的相關 摘自BLS for Healthcare Providers-AHA

  5. 突發生猝死到開始心肺甦術的時間極為重要 • 四分鐘：腦死開始 • 十分鐘：腦死已成定局

  6. 生命之鏈 摘自BLS for Healthcare Providers-AHA

  7. 缺血性腦中風：乃由於腦血管突然間發生阻塞，約佔所有中風病例的70-75%，係因栓塞或血栓引起缺血性腦中風：乃由於腦血管突然間發生阻塞，約佔所有中風病例的70-75%，係因栓塞或血栓引起 • 出血性腦中風：由於高血壓、動脈瘤或動靜脈血管畸形等引起腦內出血、蜘蛛膜下出血所導致的疾病

  8. 對於突然出現局部神經缺失或意識不清的病患要考慮中風對於突然出現局部神經缺失或意識不清的病患要考慮中風 • 臨床上較難區分缺血性和出血性中風，但出血性患者是頭痛、意識不清、噁心、嘔吐的症狀可能較嚴重 • 病患應儘速接受非顯影劑腦部斷層掃描，確定缺血性或出血性中風的診斷，以利後續的治療 • 心電圖，胸部X光、CBC、PT、APTT、血小板及電解質

  9. 中風病患的處置: 時間就是大腦(Time is brain) • 依“急救流程”及ABCD評估 • 呼吸道的維持 • 靜脈輸液:過度輸液或使用5%葡萄糖水均可能引起腦水腫 • 床邊血糖測定 • Thiamine 100mg靜脈注射 • 禁食

  10. 血栓溶解療法:應儘早選擇性使用於缺血性腦中風發生後的3小時內血栓溶解療法:應儘早選擇性使用於缺血性腦中風發生後的3小時內 • 立即啟動中風小組、儘速腦部斷層掃描與判讀(應在病患到急診後各於25及45分鐘內完成) • 施行神經理學評估 (包括NIH Stroke Scale [NIHSS]) • 若是缺血性中風且4≦NIHSS≦22，當確認符合所有必要條件及排除所有禁忌條件時，應儘速給予血栓溶解療法。

  11. tPA使用於缺血性中風發生三小時內且無禁忌症（Class I） • tPA使用於缺血性中風發生三至六小時內且無禁忌症（Class Indeterminate） • 中大腦動脈阻塞時，症狀開始3-6 小時內施行動脈內血栓溶解療法也許有幫助（Class IIb)

  12. 血栓溶解療法必要條件(缺一不可) • 大於18歲 • 症狀明顯之缺血性中風 • 症狀發生後3小時內

  13. 血栓溶解療法禁忌條件(有一不可) • 出血性中風 • 中風徵候輕微或明顯改善中 • 腦部斷層掃描正常，但仍懷疑是知蜘蛛膜下出血時 • 內出血(例如:21天內之消化道或泌尿道出血等) • 有出血傾向時，如血小板<100,000/mm3;48小時內接受過heparin，且APTT高過正常值;最近使用過抗凝劑，且PT>15秒等

  14. 最近三個月內有顱內手術、嚴重頭部外傷或中風最近三個月內有顱內手術、嚴重頭部外傷或中風 • 最近14天內有大手術或嚴重外傷 • 近期內曾在無法加壓部位被施行動脈穿刺 • 曾於7天內做過腰椎穿刺 • 有顱內出血、動靜脈血管畸型或動脈瘤病史 • 發生中風時有人目擊癲癇發作 • 近期內有心肌梗塞 • 收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，經初步處置無效者

  15. 高血壓的控制 • 缺血性腦中風：高血壓的控制取決於是否進行血栓溶解療法。SBP≦220, DBP≦ 120或MAP≦130:主要在維持足夠的側枝循環 • 出血性中風：:血壓高於平常的血壓者可考慮降壓 • 保護頸椎 • 抽搐:以valium 5-l0mg或lorazepam 1-4mg 緩慢靜脈注射至少2分鐘(必要時可重覆給予)，然後使用dilantin l8mg以每分鍾小於50mg之速度靜脈滴注，再每8小時給予100mg 緩慢靜脈注射

  16. 腦壓：過度換氣，manitol • 照會神經內科或神經外科醫師 • 警訊症狀：暫時性缺血（TIA）

  17. A TIA developing and then dispersing

  18. 打開呼吸道 壓額舉頷法 摘自BLS for Healthcare Providers-AHA

  19. 打開呼吸道 下顎推前法 摘自BLS for Healthcare Providers-AHA

  20. 處理步驟 • 1.生命徵候的評估及測量血壓。2.暢通並穩定呼吸道。3.適當地給予氧氣，並評估通氣狀況。4.後送時適當的姿勢及呼吸道維持。5.報告基地醫院，迅速後送。

  21. 常犯之錯誤觀念 • 1.未暢通及維持病人的呼吸道。2.運送時病患的姿勢不正確。3.未隨時注意到病患意識及呼 吸狀況之變化。4.未先與基地醫院連繫就盲目 後送。5.將病人送至不恰當的醫療院 所。

  22. 特殊技巧 • 1.重要生命徵候的評估與紀錄。2.基本的神經及意識狀態之評估。3.呼吸道之異物清除與維持暢通。4.中風病人運送之技巧。

  23. Case I-1 1.七十歲男性，過去有高血壓及 心律不整之病史。 2.今日上午吃早餐時家屬突然注 意到病人嘴角右邊下垂，口水 及食物從右邊嘴角漏出，右手 無力，無法持筷子，且不太能 講話。

  24. Case I-2 • TPR血壓180/100mmHg，脈搏每分鐘68次，不規則。呼吸每分鐘14次，平順。 • 眼睛能自己張開，但不能說話，右側肢體無力，嘴角右側下垂，兩邊瞳孔等大且光反射正常。 • EMV=

  25. 中風 • 成因、人體腦部各部份之基本功能、中風時可能出現的徵候、緊急照顧中風病人應注意的事項

  26. A TIA developing and then dispersing

  27. 中風病人之處置 • 1.中風的成因2.人體腦部的基本功能3.中風的徵候4.中風病人的緊急處置

  28. 右側肢體無力的照片 • 其他的症狀，右手右腳 無力，並且以口頭描述 其語言的變化，口齒不 清、語言很少。

  29. 七十歲男病人突然嘴角右邊下垂 • 臉部可能有的病徵如右嘴角下垂、 右眼無法完全闔起來、 右側法令紋變淺等現象。

  30. 病人之過去病史：高血壓及心律不整約十年，未規則服藥 病人身體檢查的結果：血壓180/100mmHg；脈搏68下/min，不規則；呼吸14下/min；兩眼能自行張開，瞳孔等大且光反射正常；右側肢體無力

  31. 暢通呼吸道 放置鼻咽呼吸道 放置口咽呼吸道 復甦姿勢 迅速後送 急診室之處置 病患接受電腦斷層檢查 在醫院之治療

  32. 蜘蛛腦膜下出血 動脈瘤 開刀圖

  33. 大腦功能圖 大腦各個部份的功能，如果出現病變可能出現的症狀，中風的症狀可能因位置不同而有截然不同的表現

  34. Case II-1 1.五十六歲男性，有高血壓病史但未 規則服藥控制。 2.下午二時在辦公室開會時突然喊頭 痛，同事給予萬金油塗抹後躺在沙 發上休息， 3.三十分鐘後同事發現他昏迷不醒且鼾聲大作，一會兒又吐出一些食物。

  35. Case II-2 • 血壓160/110mmHg，脈搏每分鐘六十四次，規則。呼吸每分鐘22次 • 有鼾聲及很多痰音，對外界的刺激並沒有有意義的回應，左側肢體似乎比較少動。

  36. Case III-1 1.二十七歲男性，平日身體 健康，無其他重大疾病。 2.下午一時突然覺得頭痛欲 裂，一會兒病人發生痙攣 的現象，接著就不醒人事 ，小便失禁。

  37. Case III-2 • 血壓140/90mmHg， • 脈搏每分鐘一百次，規則 • 呼吸每分鐘二十二次，有鼾聲及很多痰音， • 對外界的刺激並沒有有意義的回應，頸部較 僵硬。

  38. 劇情發展1 • 1.急救員應該迅速地至現場完成生命徵候的評估，並立刻處理可能會危及生命的問題，尤其是注意呼吸道的維持與暢通。如果有外傷之虞，則應該將病人戴上頸圈，以適當的方式將病人運送至適合的醫療院所。2.如果救護員沒有暢通病患的呼吸道，可以讓病人發生因痰液梗塞而呼吸停止，或是皮膚變藍黑色。3.如果救護員沒有維持適當的姿勢來穩定呼吸道，可以讓病人發生嘔吐而引起呼吸道受阻。4.家屬要採用民間傳說的治療方法，如手指頭放血、按摩推拿等來急救病人，急救技術員要如何向家屬解釋？講師自己可以扮演家屬，提出一些似是而非的觀念來質疑急救人員，以供學員去做較深入的思考與判斷。

  39. 劇情發展2 • 5.家屬要給病人餵食，急救技術員要如何向家屬解釋？ 6.家屬認為病人因血壓高，所以引起中風，現在血壓比較高，平常吃剩下的降血壓藥物　現在能不能給他吃？7.病人在運送途中發生痙攣，該怎麼辦？8.其他類似有關中風處置的問題皆可視時間的多寡及學員的反應而機動調整。出來表演的學員面對問題做出決定時，不管正確與否，講師要詢問其他的學員的看法，才能提高參與並且加深印象。切忌一開始就很明確地說對或者不對，如此學員沒有思考的空間。

  40. 五十六歲男性，突然昏迷不醒 • 之前先有頭痛的情形，接下去發生昏迷及嘔吐的現象。 • 過去病史：高血壓約十五年，未規則服藥 • 身體檢查的結果：血壓160/110；脈搏64，規則；呼吸22，鼾聲並很多痰音；兩眼對外界疼痛刺激也無反應；左側肢體似乎比較少動：如病人嘔吐、完全昏迷該用何方法維持呼吸道。 • 迅速後送：連絡基地醫院報告病情及處置（考慮送到那一級的醫院），腦出血的病人有可能需要緊急開刀，故送醫時必需一併加以考慮。

  41. 二十七歲男性，突然昏迷不醒 • 平日健康，突然頭痛欲裂，接著發生痙攣後就昏迷不醒。 • 身體檢查的結果：血壓140/90mmHg；脈搏100下/min，規則；呼吸22下/min，鼾聲並很多痰音；兩眼對外界疼痛刺激也無反應；頸部僵硬。 • 迅速後送：連絡基地醫院報告病情及處置，考慮送到那一級的醫院，這類的病人有可能需要緊急開刀及加護病房，故送醫時必需一併加以考慮。

  42. 癲癇和暈厥 • 發作的原因，臨床上的徵候，處理的原則 • 具備分辨真假癲癇、暈厥等意識不清病人的能力

  43. 教學要點 1.癲癇發作的原因。 2.癲癇發作的臨床表徵。 3.癲癇發作的正確緊急處置。 4.暈厥的原因。 5.暈厥的臨床表現。 6.暈厥病患的處理。 7.分辨真偽癲癇、暈厥與意識不清的病人。

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