Il Pediatra di Famiglia e la gestione dell’asma Dr.ssa K. Primon ASL1 “Imperiese”

1. Il Pediatra di Famiglia e la gestione dell’asma Dr.ssa K. Primon ASL1 “Imperiese”

2. Individuazione dei soggetti asmatici • Inquadramento diagnostico • Trattamento • Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente • Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia • Counselling

3. RECOGNIZING EARLY ASTHMA Martinez Allergy 1999; 54 (S 49): 24 Wheezing durante i primi 3 anni divita Ha ancora episodi di wheezing all’età di 6 anni Martinez NEJM 1995; 332: 133 40 % Identificazione dei bambini a rischio di sviluppo di asma

4. Wheezer/asmaIgE-associati Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici 3-6 anni >6 anni <3 anni Prevalenza di wheezing Etá (anni) Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Martinez: Pediatrics 2002;109:362

5. Individuare i pz asmatici • Circa il 40% dei pz con wheezing da 1 a 3 aa continuerà a manifestarlo anche a 6 aa, ma quantisvilupperanno asma? Ci sono: Criteri maggiori:1. familiarità 2. DA (eczema) 3. sensibilizzazione ad allergeni respiratori Criteri minori: 1. rinite allergica 2. wheezing senza raffreddore 3. eosinofilia(≥ 4%)

6. INDICE CLINICO PER DEFINIRE IL RISCHIO DI ASMA MaggioriCRITERIMinori 1) 1) Asma nei genitori Dermatite atopica Sensibilizzazione ad aeroallergeni Rinite allergica Wheezing senza raffreddore Eosinofilia (> 4%) 2) 2) 3) 3) • wheezing precoce • (loose index) • wheezing precoce • e frequente • (stringent index) Almenoun criterio maggiore o due criteri minori Asma nel 59 % dei bambini in età scolare + Asma nel 76 % dei bambini in età scolare Modificata da: Castro-Rodriguez and Martinez A.J.R.C.C.M. 2000; 162: 1403

7. Più del 50% dei bambini con DA non presenta sensibilizzazione IgE durante i primi 2 anni di vita MA la sviluppa durante il successivo corso della malattia. • Più del 70% di questi bambini va incontro a remissione spontanea prima dell’adolescenza. • I bambini con DA e wheezing hanno una marcata compromissione della funzionalità polmonare, questo suggerisce un diverso fenotipo invece che una progressiva “marcia” dalla DA all’asma

8. Deficit della funzione barriera della cute

9. Le mutazioni del gene FLG e la “sensibilizzazione” agli allergeni alimentari sono due meccanismi distinti che interagiscono nella patogenesi dell’asma. Nei bambini con DA e “sensibilizzazione” agli alimenti, tipizzazione del gene FLG potrebbe permettere di prevedere l’insorgenza asma prima della comparsa dei sintomi, quindi si potrebbero attuare interventi mirati di prevenzione nel sottogruppo specifico Conclusion: FLG mutations and food sensitization represent 2 distinct mechanisms interacting in the pathogenesis of asthma. In infants with eczema and food sensitization, genotyping of the FLG mutations allows the prediction of asthma before the onset of symptoms. Our findings might facilitate the development of early subgroup-specific interventions to prevent the progression from eczema to asthma. In questo studio hanno dimostrato che la determinazione dello stato di portatore della mutazione del gene per la filagrina nei pz con DA e sensibilizzazione precoce agli allergeni alimentari consente una individuazione dei pz che svilupperanno asma prima dell’esordio clinico della malattia In this study we demonstrate that the determination of the FLG carrier status in infants with eczema and sensitization to food allergens within the first 3 years of life would allow the early prediction of asthma before the onset of symptoms and at a critical time of immune development, when preventive interventions are likely to be effective. È suggestivo pensare che l’implicazione clinica di questa cosa sia la possibilità di predire la diagnosi di asma e definire un sub-fenotipo ad andamento più grave; tutto cio’ potrebbe facilitare lo sviluppo di interventi precoci di prevenzione “sottogruppo-specifici”

10. L'asma colpisce in modo sproporzionato i non bianchi nelle zone urbane e di basso status socio-economico. Sembra che lo “stress” urbano possa essere considerato una specie di “pollution” sociale; sembra che lo stress abbia un ruolo nella disparità di salute fra individuo ed individuo. Gli interventi di prevenzione e cura dovrebbero tenere conto di questi fattori sociali • Stress and the city: housing stressors are associated with respiratory health among low socioeconomic status Chicago children. • Quinn K, Kaufman JS, Siddiqi A, Yeatts KB. • Department of Epidemiology, University of North Carolina Gillings School of Global Public Health, Chapel Hill, NC, USA. kaquinn@email.unc.edu • Abstract • Asthma disproportionately affects non-whites in urban areas and those of low socioeconomic status, yet asthma's social patterning is not well-explained by known risk factors. We hypothesized that disadvantaged urban populations experience acute and chronic housing stressors which produce psychological stress and impact health through biological and behavioral pathways. We examined eight outcomes: six child respiratory outcomes as well as parent and child general health, using data from 682 low-income, Chicago parents of diagnosed and undiagnosed asthmatic children. We created a continuous exposure, representing material, social and emotional dimensions of housing stressors, weighted by their parent-reported difficulty. We compared the 75th to the 25th quartile of exposure in adjusted binomial and negative binomial regression models. Higher risks and rates of poor health were associated with higher housing stressors for six of eight outcomes. The risk difference (RD) for poor/fair general health was larger for children [RD = 6.28 (95% CI 1.22, 11.35)] than for parents [RD = 3.88 (95% CI -1.87, 9.63)]. The incidence rate difference (IRD) for exercise intolerance was nearly one extra day per 2 weeks for the higher exposure group [IRD = 0.88 (95% CI 0.41, 1.35)]; nearly one-third extra day per 2 weeks for waking at night [IRD = 0.32 (95% CI 0.01, 0.63)]; and nearly one-third extra day per 6 months for unplanned medical visits [IRD = 0.30 (95% CI 0.059, 0.54)]. Results contribute to the conceptualization of urban stress as a "social pollutant" and to the hypothesized role of stress in health disparities. Interventions to improve asthma outcomes must address individuals' reactions to stress while we seek structural solutions to residential stressors and health inequities. • PMID: 20499191 [PubMed - in process]PMCID: PMC2900574 [Available on 2011/7/1]

11. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009 Mar;163(3):244-50. Maternal intimate partner violence and increased asthma incidence in children: buffering effects of supportive caregiving. Suglia SF, Enlow MB, Kullowatz A, Wright RJ. Department of Environmental Health, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02215, USA. sfranco@hsph.harvard.edu Abstract OBJECTIVES: To examine the relationship between maternal intimate partner violence (IPV) and asthma onset in children and the role of supportive caregiving factors in modifying this relationship. DESIGN: Prospective birth cohort. SETTING: In-person interview at enrollment as well as in-home interviews during study follow-up. PARTICIPANTS: Children (N = 3116) enrolled in the Fragile Families and Child Wellbeing Study. Main Exposures Maternal report of IPV assessed after the child's birth and at 12 and 36 months. In addition, mothers indicated how many days a week they participated in activities with the child and the amount and type of educational/recreational toys available for the child. Main Outcome Measure Maternal report of physician-diagnosed asthma by age 36 months. RESULTS: Asthma was diagnosed in 19% of children. In adjusted analysis, children of mothers experiencing IPV chronically, compared with those not exposed, had a 2-fold increased risk of developing asthma. In stratified analysis, children of mothers experiencing IPV and low levels of mother-child activities (relative risk, 2.7; 95% confidence interval, 1.6-4.7) had a significant increased risk for asthma. Those exposed to IPV and high levels of mother-child activities had a lower risk for asthma (relative risk, 1.6; 95% confidence interval, 0.9-3.2). A similar buffering effect was noted among children with high numbers of educational/recreational toys. CONCLUSIONS: Intimate partner violence is associated with increased early childhood asthma risk. Maternal ability to maintain positive caregiving processes in this context may buffer the effects of violence on child asthma risk. The best way to promote positive health in toddlers may be to help their mothers. La violenza intrafamiliare, soprattuto quella nei confronti delle mamme, sembra influire negativamente sull’asma dei bambini. Potenziare l’attività di “care-giver” da parte delle madri potrebbe essere di qualche utilità. La migliore strada per promuovere la salute nei figli è quella di aiutare le loro madri

12. J Epidemiol Community Health. 2010 Jul;64(7):636-42. Epub 2009 Oct 14. Social and environmental stressors in the home and childhood asthma. Franco Suglia S, Duarte CS, Sandel MT, Wright RJ. Department of Pediatrics, Boston University School of Medicine, 88 East Newton Street, Boston, MA 02118, USA. shakira.suglia@bmc.org Comment in: J Epidemiol Community Health. 2010 Jul;64(7):561-2. Abstract BACKGROUND: Both physical environmental factors and chronic stress may independently increase susceptibility to asthma; however, little is known on how these different risks may interact. The authors examined the relationship between maternal intimate partner violence (IPV), housing quality and asthma among children in the Fragile Families and Child Wellbeing Study (N=2013). METHODS: Maternal reports of IPV were obtained after the child's birth and at 12 and 36 months. At the 36-month assessment, interviewers rated indoor housing conditions, regarding housing deterioration (ie, peeling paint, holes in floor, broken windows) and housing disarray (ie, dark, cluttered, crowded or noisy house). At the same time, mothers reported on housing hardships (ie, moving repeatedly, and hardships in keeping house warm). Maternal-report of physician-diagnosed asthma by age 36 months which was active in the past year was the outcome. RESULTS: Asthma was diagnosed in 10% of the children. In an adjusted analysis, an increased odds of asthma was observed in children of mothers experiencing IPV chronically (OR 1.8, 95% CI 1.0 to 3.5) and in children experiencing housing disarray (OR 1.5, 95% CI 1.1 to 2.0) compared with those not exposed to these risks. In stratified analyses, a greater effect of IPV on asthma was noted among children living in disarrayed or deteriorated housing or among children whose mothers were experiencing housing hardship. CONCLUSIONS: IPV and housing disarray are associated with increased early childhood asthma. Exposure to cumulative or multiple stressors (ie, IPV and poor housing quality) may increase children's risk of developing asthma more than a single stressor. La violenza sul partner (IPV) ed il disordine abitativo sono associati con un aumento di asma nella prima infanzia. L'esposizione a fattori di stress multipli o cumulativi (p.es. IPV e la povertà delle abitazioni) può aumentare il rischio nei bambini di sviluppare l'asma più che un fattore di stress preso singolarmente.

13. A Bidirectional Relationship Between Psychosocial Factors and Atopic Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis Yoichi Chida, MD, PhD, Mark Hamer, PhD and Andrew Steptoe, DPhil From the Psychobiology Group, Department of Epidemiology and Public Health, University College, London. Address correspondence and reprint requests to Yoichi Chida, Psychobiology Group, Department of Epidemiology and Public Health, University College London, 1-19 Torrington Place, London WC1E 6BT, United Kingdom. E-mail: y.chida@ucl.ac.uk Objective: There is growing epidemiological literature focusingon the bidirectional association between psychosocial factorsand atopic disorders, but no efforts to quantify the relationshipsystematically have been published. Methods: We searched Medline, PsycINFO, Web of Science, andPubMed up to June 2007. The studies included were prospectivecohort studies investigating the influence of psychosocial factorson atopic disorders and the effect of atopic disorders on mentalhealth. Two investigators independently extracted data and determinedstudy quality. Results: There were 43 studies (in 22 articles), of which 34evaluated the effect of psychosocial factors on atopic disordersand 9 evaluated the effect of atopic disorders on mental health.The major atopic disease assessed in these studies was asthma(90.7%) with allergic rhinitis, 4.7%; atopic dermatitis, 2.3%;and food allergies, 2.3%. The overall meta-analysis exhibiteda positive association between psychosocial factors and futureatopic disorder (correlation coefficient (r) as combined sizeeffect .024; 95% confidence interval, 0.014–0.035; p <.001) as well as between atopic disorders and future poor mentalhealth (r = .044, 95% confidence interval, 0.021–0.067,p < .001). More notably, the subgroup meta-analysis on thehealthy and atopic disorder populations showed psychosocialfactors had both an etiological and prognostic effect on atopicdisorders. Conclusions: The current review revealed a robust relationshipbetween psychosocial factors and atopic disorders. This supportsthe use of psychological in addition to conventional physicaland pharmacological interventions, in the successful preventionand management of atopic disorders. Questa revisione sistematica ha evidenziato una forte correlazione tra fattori psicosociali e patologie atopiche. Questo supporta l'utilizzo di interventi psicologichi, oltre ai tradizionali interventi fisici e farmacologici, per il succeso della prevenzione e della gestione delle malattie atopiche.

14. Quando il PdF si deve allertare Considerando che l’asma si manifesta diversamente nelle varie età e più è piccolo il bambino e meno la sintomatologia è correlabile all’atopia Quali pazienti valutare più spesso e con più attenzione? 1. Pz con wheezing precoce 2. Pz con wheezing precoce e persistente soprattutto quelli che hanno: genitori asmatici DA sensibilizzati ad aeroallergeni ma anche: wheezing senza raffreddore rinite allergica eosinofilia stress/disagio psicosociale

15. Individuazione dei soggetti asmatici • Inquadramento diagnostico • Trattamento • Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente • Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia • Counselling

16. Il Pediatra di Famiglia • segue il bambino dai primi mesi di vita, quindi è colui che deve avere il sospetto di allergia basandosi su: • anamnesi familiare • anamnesi personale • - clinica

17. Il Pediatra di Famiglia Nei bambini a rischio esegue/fa eseguire: Prick test Spirometria Immunocap Pulsiossimetria

18. Diagnosi di asma: spirometria • La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapiae l’andamento della malattia. • La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione • La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FeNO) consente di predire la comparsa di esacerbazionisia nell’adulto che nel bambino • La spirometria è un buon predittore della prognosie in particolare della remissione di asma a distanza di anni

19. Inquadramento diagnostico I sintomi clinici si correlano poco con la gravità dell’ostruzione Valutazione oggettiva

20. Individuazione dei soggetti asmatici • Inquadramento diagnostico • Trattamento • Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente • Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia • Counselling Allergia/Asma Prevenzione

21. La combinazione di sensibilizzazione precoce ed esposizione ad allergeni domestici perenni è associata a persistenza di asma ed inadeguata funzione polmonare Perennial sensitisation before age 3 years was a significant risk factor for all parameters of pulmonary function. Lung function was significantly reduced in children sensitised to perennial allergens early in life and exposed to high levels of the respective allergens in the first 3 years of life, compared with non-sensitised, and sensitised but less exposed, children

24. Individuazione dei soggetti asmatici • Inquadramento diagnostico • Trattamento • Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente • Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia • Counselling

26. ASMA IN PEDIATRIA Vediamo allora di prendere in considerazione gli aspetti più importanti dei documenti di maggior rilievo: Le Linee Guida GINA Il Practall La Linee Guida Sip per l’attacco asmatico acuto

27. Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia FEV1 o PEF Sintomi notturni Sintomi Continui Attività fisica limitata STEP 4 Grave Persistente FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% Frequenti FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta Alla settimana STEP 2 Lieve Persistente FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese STEP 1 Intermittente FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% £ 2 volte al mese < 1 volta/settimana La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

28. Il controllo dell’asma LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) >2/settimana Funzione polmonare (PEF o FEV1) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni GINA ‘06

29. L’asma può non essere ben controllata La broncostruzione indotta dall’esercizio fisico è espressione di asma non adeguatamente controllato. La tosse notturna è importante sia per la classificazione della gravità dell’asma che per la valutazione dell’avvenuto controllo

30. RIDUZIONE LIVELLO DI CONTROLLO controllato parzialmente controllato non controllato AUMENTO riacutizzazione RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 TRATTAMENTO D’AZIONE trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione

31. Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino • MDI: aerosol in bombolette pressurizzate • - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori • - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

32. DISTANZIATORI: TECNICA DI INALAZIONE • Puff singoli (agitare sempre lo spray quando già connesso al distanziatore prima di ogni singolo puff) • Numero di inspirazioni • - bambino collaborante: 1-2 inspirazioni lente • - bambino non collaborante: ~ 5-10 respiri

33. Individuazione dei soggetti asmatici • Inquadramento diagnostico • Trattamento • Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente • Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia • Counselling

34. Problemi di gestione clinica del paziente Difficile modulazione terapia sottile margine fra terapia sufficiente ed eccessiva che porta alla necessità di contolli frequenti. • Instabilità clinica del paziente (riacutizzazioni e remissioni) • Compliance alla terapia: - errori di esecuzione - incostanza di esecuzione

35. Problemi di gestione clinica del paziente • Difficile individuazione e “controllo” • dell’asma in alcune età. • Adolescenti: • Sottovalutano i sintomi • “Rifiutano” le patologie croniche • Sfuggono i “controlli” di ogni genere ed anche quelli del medico

36. Problemi di gestione clinica del paziente • Tempi di gestione • ambulatoriali dei pz asmatici molto • più lunghi: • Visite più frequenti • Durata più lunga della visita per maggiore complessità del paziente

37. Individuazione dei soggetti asmatici • Inquadramento diagnostico • Trattamento • Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente • Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia • Counselling

38. Problemi di gestione legati alla terapia • Inadeguata prescrizione dei farmaci e/o dei mezzi di somministrazione • Errori del loro utilizzo • Scarsa adesione alla terapia da parte del paziente e dei suoi familiari Una inadeguata risposta alla terapia:

39. Problemi di gestione legati alla terapia Fattori coinvolti nella “non aderenza” • Difficoltà con i distanziatori • Non adeguato • Non uso • Non agita lo spray • Incomprensioni o carenza di spiegazioni - Conoscenza inadeguata dei farmaci • Costo dei farmaci • Paura effetti collaterali

40. Problemi di gestione legati alla terapia • Considerazioni Importanti • Rapporto di fiducia con il paziente • Affidabilità della famiglia • Primo episodio • Paziente con storia di asma • Possibilità di monitorare il paziente • Ora del giorno e giorno della settimana • Distanza dal Pronto Soccorso

41. Individuazione dei soggetti asmatici • Inquadramento diagnostico • Trattamento • Risoluzione dei problemi di gestione clinica del paziente • Risoluzione di problemi di gestione legati alla terapia • Counselling

42. Counselling Comunicare • Stabilire un rapporto con il paziente e • la famiglia • Raccogliere le informazioni e ripetere le spiegazioni ad ogni occasione • Accordarsi sulla strategia di cura Tempo…

43. Quindi….. teoria PdF Clinica

44. Rapporti con il Centro di Riferimento Pneumologo/Allergologo Pediatra di Famiglia Altro sanitario Famiglia Comunicazione