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Módulo 11. Planes Medicare Advantage y otros Planes de Medicare. Opciones de Planes de Medicare. Medicare Planes Medicare Advantage Otros planes de salud de Medicare Planes de Medicare para recetas médicas Ofrecidos a través de Planes de Medicare para recetas médicas

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Presentation Transcript
opciones de planes de medicare
Opciones de Planes de Medicare
  • Medicare
  • Planes Medicare Advantage
  • Otros planes de salud de Medicare
  • Planes de Medicare para recetas médicas
  • Ofrecidos a través de
    • Planes de Medicare para recetas médicas
    • Planes Medicare Advantage y otros Planes de Salud de Medicare
planes medicare advantage
Planes Medicare Advantage
  • ¿Qué son los Planes Medicare Advantage?
  • ¿Quién puede inscribirse y cuándo?
  • ¿Cómo trabajan los planes Medicare Advantage?
  • Tipos de Planes Medicare Advantage
  • Derechos y Protecciones Incluyendo apelaciones y guías para la campaña publicitaria.
qu son los planes medicare advantage
¿Qué son los Planes Medicare Advantage?
  • Opciones de Planes de Salud aprobados por Medicare
  • Administrados por compañías privadas
  • Parte del programa de Medicare
    • Algunas veces llamados Parte C
quien es elegible
?Quien es Elegible?
  • Requerimientos para ser elegible
    • Vivir en la área de servicio del plan
    • Derecho a la Parte A
    • Inscrito en la Parte B
    • No tener Enfermedad Renal en Etapa Final al momento de inscripción
      • Algunas excepciones
cu ndo se puede inscribir
¿Cuándo se puede Inscribir?
  • Una persona puede inscribirse en un plan Medicare Advantage u otro plan de Medicare:
    • Cuando es elegible para Medicare por primera vez
    • Durante períodos de inscripción específicos
      • Período de Elección Anual Coordinado
      • Período de Inscripción Abierto de Medicare Advantage
      • Período de Inscripción Especial
cuando puede cambiar
¿Cuando Puede Cambiar?
  • Período de Elección Anual Coordinado
  • Período de Inscripción Abierto
  • Período de Inscripción Especial
    • Mudarse fuera del área de servicio del plan y no poder seguir inscrito en el plan
    • El plan deja el programa de Medicare
    • Otras situaciones especiales
derecho para un per odo de inscripci n especial
Derecho para un Período de Inscripción Especial
  • Personas que se Inscribieron en un plan Medicare Advantage por primera vez
    • Cuando fueron elegibles para Medicare por primera vez a la edad de 65 años, o
    • Dejó un plan Medicare Advantage por Primera vez después de dejar una póliza Medigap
  • Puede dejar a un plan Medicare Advantage durante los primeros 12 meses
    • Inscribirse en Medicare
    • Está garantizado para una póliza Medigap
per odo de inscripci n anual
Período de Inscripción Anual
  • Desde el 15 de noviembre hasta el 31 de diciembre
    • Puede escoger un nuevo plan
      • Plan Medicare Advantage
      • Plan de Medicare para Recetas Médicas
      • Medicare
    • El nuevo plan comienza el día 1 de enero
per odo de inscripci n abierta
Período de Inscripción Abierta
  • Desde el día 1 de enero-hasta el día 31 de marzo
    • El período es el mismo cada año
  • Cambio efectivo el primer día del siguiente mes
  • No puede utilizarse para empezar o terminar una cobertura para recetas médicas
c mo funcionan los planes medicare advantage
¿Cómo Funcionan los Planes Medicare Advantage?
  • Tienen todos los servicios regulares cubiertos por Medicare
  • Pueden incluir cobertura para recetas médicas
  • Pueden que tenga que usar los proveedores y hospitales que acepten el plan
    • Los servicios de emergencia cubiertos en todo el país
    • Los beneficios y los costos puede que sean diferentes al de Medicare
sus gastos en los planes medicare advantage
Sus Gastos en los Planes Medicare Advantage
  • Generalmente usted continúa pagando la prima mensual de la Parte B
    • Algunos planes pagan la prima completa o parte
  • Puede que pague una prima adicional
  • Puede que tenga gastos adicionales
personas en medicare advantage
Personas en Medicare Advantage
  • Continúan en el Programa de Medicare
  • Aún tienen derechos y protecciones de Medicare
  • Aún obtienen todos sus servicios regulares cubiertos por Medicare
  • Podrán recibir beneficios adicionales
    • Servicios de la vista, de los oídos, y dentales
  • Pueden tener cobertura para recetas médicas
planes medicare advantage1
Planes Medicare Advantage
  • Planes de Salud Administrada de Medicare (HMO)
  • Planes de Organización de Proveedores Preferidos de Medicare (PPO)
  • Planes de Pago-por-Servicio Privado de Medicare (PFFS)
  • Planes de Necesidades Especiales de Medicare (SNP)
  • Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA)
otros planes medicare
Otros Planes Medicare
  • Planes de Costo
  • Demostraciones/Programas Pilotos
  • Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE)
planes de medicare hmo
Planes de Medicare HMO
  • El plan determina la cantidad que usted paga en copagos
  • En general, usted deberá obtener sus servicios de salud a través de doctores y hospitales que pertenezcan a la red del plan
    • Ver a doctores que participen en el plan o ir a ciertos hospitales
    • Puede que tenga que pagar el costo total por servicios que reciba fuera de la red del plan
      • Tienen que cubrir los cuidados en caso de una emergencia o una urgencia médica
      • La opción Punto de Servicio le permite ir a doctores y hospitales que no forman parte del plan
planes de medicare hmo continuaci n
Planes de Medicare HMO (continuación)
  • Puede que necesite escoger a un doctor de cuidados primarios
    • Usualmente necesita una referencia para ver a un especialista
    • Los doctores pueden inscribirse o dejar el plan
  • Pueden que ofrezcan cobertura para recetas médicas
planes de medicare ppo
Planes de Medicare (PPO)
  • Se puede ver cualquier médico o proveedor que acepta Medicare
    • No necesita un referido para ver a un especialista
    • No se necesita un referido para ver a un doctor fuera de la red del pan
    • El plan determina la cantidad del copago
      • Generalmente pagara más por el cuidados fuera de la red del plan
  • Puede obtener la cobertura de Medicare para recetas médicas
planes de medicare ppo continuaci n
Planes de Medicare PPO (continuación)
  • Los planes PPOs Regionales
    • Disponibles en muchas áreas del país
    • Tienen límites anuales en los costos de su bolsillo
      • Varía por plan
    • Pueden tener un deducible y/ o una prima más alta que los otros PPOs
planes privado de pago por servicio pffs
Planes Privado de Pago-por-Servicio (PFFS)
  • Puede ir a cualquier médico o hospital que acepte Medicare con aprobación del plan
  • Puede recibir servicios fuera del área de servicios del plan
    • No necesita un referido para ir a un especialista
    • El plan determina la cantidad de pago
  • Pueden recibir la cobertura de Medicare para recetas médicas, si el mismo ofrece una
    • Si no, se puede inscribir en un plan de Medicare para recetas médicas
planes de necesidades especiales de medicare snp
Planes de Necesidades Especiales de Medicare (SNP)
  • Designados para proveer
    • Administración de cuidados específicos
    • Especialidades específicas de los proveedores del plan
    • Beneficios dedicados especialmente para las condiciones de los miembros
  • Tienen que incluir la cobertura de recetas médicas
planes de necesidades especiales de medicare snp continuaci n
Planes de Necesidades Especiales de Medicare (SNP)(continuación)
  • Hay tres tipos de Planes de Necesidades Especiales
    • Pueden limitar toda o la mayoría de la membresía en el plan para los beneficiarios
      • Que padecen de una o más enfermedades crónicas o condiciones de incapacidades
      • Son elegibles para Medicare y Medicaid, o
      • Viven en ciertas instituciones (como un asilo de ancianos),
  • Disponibles en algunos áreas
    • Visite www.medicare.gov
      • Seleccione “Herramienta de búsqueda” en la parte superior de la página
    • Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
planes de cuenta de ahorros m dicos de medicare msa
Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA)
  • Similares a los Planes de Cuentas de Ahorros Médicos
  • Tienen dos partes
    • Un plan de salud Medicare Advantage con un deducible alto
      • Pagar por los costos de salud cuando usted haya pagado su deducible anual
    • Cuenta de Ahorros Médicos
      • Medicare deposita dinero que usted puede usar
        • para pagar sus gastos de salud
  • Demostración de planes MSA en algunas áreas
planes de costo
Planes de Costo
  • Disponibles en áreas limitadas
  • Similares a los Planes de Medicare HMO
    • Excepto que los servicios fuera de la red están cubiertos por Medicare
  • Pueden inscribirse en cualquier momento que el plan está aceptando nuevos miembros
  • Pueden dejar el plan a cualquier momento
  • Pueden que ofrezcan cobertura para recetas médicas
    • Puede escoger a inscribirse en un plan de Medicare para Recetas Médicas por separado
  • Las reglas pueden que sean diferentes en algunos planes
demostraciones programas pilotos
Demostraciones/Programas Pilotos
  • Proyectos Especiales
    • Para probar futuras mejoras en la cobertura, costos y calidad de los servicios de Medicare
  • Generalmente la inscripción es limitada
    • Grupo específico de personas
    • Áreas específicas del país
  • Ejemplos
    • Los Planes Medicare Advantage para personas con Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD)
    • Nuevos servicios preventivos de Medicare
programa pace de medicare
Programa PACEde Medicare
  • Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos
  • Combinan los servicios médicos, sociales y de cuidado a largo plazo para personas mayores y con salud delicada
    • Incluye cobertura para recetas médicas
    • Puede ser una mejor opción que ir a un hogar de ancianos
  • Sólo en los estados que han elegido ofrecerlo a través de Medicaid
  • Los requisitos para PACE varían en cada estado
    • Para información, comuníquese con la oficina local de asistencia médica estatal
comparando los planes
Comparando los Planes
  • ¿Las recetas médicas están cubiertas?
  • ¿Necesito escoger a un médico de cuidado primario?
  • ¿Puedo recibir mis cuidados de salud en cualquier hospital o ver a cualquier médico?
  • ¿Necesito ver a un médico de cuidados primario para obtener una referencia para ver a un especialista?
  • ¿ Qué más necesito saber sobre este tipo de plan?
sus derechos en todos los planes de medicare
Sus Derechos en Todos los Planes de Medicare
  • Las personas en Medicare tienen ciertos derechos garantizados
    • De obtener los servicios de cuidados de salud que necesitan
    • De recibir información fácil de entender
  • De mantener privada su información médica personal
derechos en los planes medicare advantage
Derechos en los Planes Medicare Advantage
  • Derechos y protecciones adicionales
    • Acceso a proveedores de cuidados de salud
    • Saber cómo se le paga a los doctores
    • Un proceso de apelación justo, eficiente y a tiempo
    • Una apelación inmediata en ciertos establecimientos de cuidados de salud
apelaciones en un plan medicare advantage
Apelaciones en un plan Medicare Advantage
  • El plan le tiene que decir por escrito cómo apelar si
    • No pagará por el servicio
    • No le permite obtener el servicio
    • Termina o reduce el tratamiento
  • Puede preguntar por una apelación inmediata
    • El plan tiene que decidir dentro de 72 horas
  • Vea los materiales del plan para sus miembros
    • Incluye instrucciones de cómo hacer una apelación
aviso requerido
Aviso Requerido
  • Después de cada
    • Determinación Adversa
    • Apelación Adversa
  • Incluye
    • Explicación detallada de por qué el servicio fue denegado
    • Información sobre el próximo nivel de apelación
    • Instrucciones específicas
niveles de apelaci n
Niveles de Apelación
  • Reconsideración del plan
  • Entidad de Revisión Independiente (IRE)
  • Audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ)
  • Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)
  • Revisión Judicial
apelaciones inmediatas
Apelaciones Inmediatas
  • Cuando los servicios están terminando

demasiado pronto

    • Centro de enfermería especializada,
    • Agencia de cuidado de la salud en el hogar,
    • Centro ambulatorio de rehabilitación completa u hospicio, está terminando demasiado pronto
  • Recibirá un aviso de denegación de cobertura de Medicare
    • Por los menos 2 días antes de que el servicio termine
    • Si apela, recibirá una explicación detallada sobre la denegación de cobertura
  • La decisión de parte de La Organización de Mejoras de Calidad (QIO) dentro de 2 días
apelaciones para pacientes internos
Apelaciones para Pacientes Internos
  • Cuando los servicios están terminando demasiado pronto
  • El proveedor o el Plan debe dar el aviso de baja del hospital y los derechos de apelaciones de Medicare
    • Por lo menos el día antes de que el servicio termine
      • El beneficiario no está de acuerdo con la decisión de darle de baja del hospital
      • O el proveedor o el plan disminuye el nivel de cuidados dentro de la misma institución
  • La decisión de parte de La Organización de Mejoras de Calidad (QIO) dentro de 2 días
gu a de mercadeo del plan
Guía de Mercadeo del Plan
  • Los Planes de Medicare Advantage tienen que
    • Usar los materiales de mercadeo que han sido
      • Aprobados por CMS
        • De acuerdo a las reglas de CMS
    • Obedecer las reglas de “Registro de no llamadas”
    • Proveer información en una manera profesional
    • Usar agentes certificados con licencia por el estado o individuos registrados para vender planes
      • Si es requerido por el estado
gu a de mercado del plan
Guía de Mercado del Plan
  • Los Planes Medicare Advantage no deben
    • Solicitar beneficiarios de puerta-en-puerta
      • A no ser que sean invitados
    • Enviar correos sin ser solicitados
    • Inscribir a las personas por teléfono
      • A no ser que la persona llame al plan
    • Ofrecer dinero como recompensa si se inscribe
    • Falsificar o utilizar tácticas de presión para vender
planes medicare advantage2
Planes Medicare Advantage
  • ¿Qué son los Planes Medicare Advantage?
  • ¿Quién puede inscribirse y cuándo?
  • ¿Cómo trabajan los planes Medicare Advantage?
  • Tipos de Planes Medicare Advantage
  • Derechos y Protecciones Incluyendo apelaciones y guías para publicidad y mercadeo
recursos
Recursos
  • Publicaciones de Medicare
    • Manual Medicare y Usted
    • Otras publicaciones
  • Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP)
  • www.medicare.gov por Internet
    • Herramienta de Comparar Opciones
  • www.cms.gov
  • 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
    • Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
slide40

Este módulo de entrenamiento fue ofrecido por

Si tiene preguntas sobre los recursos de entrenamiento comuníquese con nosotros a través de nuestro e-mail NMTP@cms.hhs.gov

Para ver todos los materiales del Programa Nacional de Entrenamiento de Medicare NMTP o para listarse a nuestra lista de servicio, visítenos en nuestro sitio Internetwww.cms.hhs.gov/NationalMedicareTrainingProgram

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