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麻醉病人的护理

麻醉病人的护理. 1846 年 10 月 16 日. 现代麻醉学. 定义：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科。 范畴 临床麻醉（ clinical anesthesia ） 重症监测（ intensive care ） 急救复苏（ first-aid and resuscitation ） 疼痛治疗（ pain management ）. 麻醉方法分类. 全身麻醉 : 吸入麻醉、静脉麻醉 局部麻醉 : 表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞、椎管内麻醉 椎管内麻醉 : 蛛网膜下腔阻滞及硬膜外腔阻滞

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麻醉病人的护理

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  1. 麻醉病人的护理

  2. 1846年10月16日

  3. 现代麻醉学 • 定义：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科。 • 范畴 • 临床麻醉（clinical anesthesia） • 重症监测（intensive care） • 急救复苏（first-aid and resuscitation） • 疼痛治疗（pain management）

  4. 麻醉方法分类 • 全身麻醉:吸入麻醉、静脉麻醉 • 局部麻醉:表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞、椎管内麻醉 • 椎管内麻醉:蛛网膜下腔阻滞及硬膜外腔阻滞 • 神经及神经丛阻滞：颈丛阻滞、臂丛阻滞、腰骶丛、下肢神经、躯干神经、会阴神经、交感神经、脑神经 • 复合麻醉：不同药物、方法及特殊方法

  5. 全身麻醉 • 概念：麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌肉注射进入人体内，作用于中枢神经系统，产生中枢神经系统的抑制，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。 • 临床表现：神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。 • 特点：可控、可逆、无时间限制。清醒后不留任何后遗症，较局麻和阻滞麻醉舒适，用于全身各部位。

  6. 常用吸入麻醉药 临床评价吸入麻醉药主要从可控性、麻醉强度、对循环和呼吸的影响等方面进行比较。 • 氧化亚氮 • 安氟醚 • 异氟醚 • 七氟醚 • 地氟醚

  7. 全身麻醉的实施 • 吸入诱导法： • 开放点滴法 • 面罩吸入诱导法。 • 三类药物：镇静、镇痛和肌松药物

  8. 静脉麻醉药 • 经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于CNS而产生全身麻醉作用的药物。 • 常用的静脉麻醉药 • 硫喷妥钠（thiopental sodium） • 氯胺酮（ketamine） • 普鲁泊福（异丙酚，丙泊酚，propofol）

  9. 麻醉辅助用药 地西泮（安定，diazepam）：具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用。作为麻醉前用药及麻醉辅助用药或全麻诱导。还用于预防和治疗局麻药的毒性反应。 咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）：同上，作用较强。有顺行性遗忘作用，半衰期较短。呼吸抑制和循环抑制较强。

  10. 异丙嗪（非那根）：镇静抗组胺作用，常与哌替啶（杜冷丁）合用，作为麻醉辅助用药和麻醉前用药。异丙嗪（非那根）：镇静抗组胺作用，常与哌替啶（杜冷丁）合用，作为麻醉辅助用药和麻醉前用药。 • 少数病人用药后可出现谵妄。如将异丙嗪与哌替啶配成合液使用，习称度非合剂。 麻醉辅助用药

  11. 麻醉辅助用药 • 吗啡（morphine）：能提高痛阈，解除疼痛。有较强的镇痛作用，有的还有明显的镇静作用；可消除紧张和焦虑，引起欣快感，有成瘾性。与全身麻醉药有协同作用，也可作为辅助药改善其他麻醉的效果，或用于术后镇痛。 • 对呼吸中枢有明显抑制作用，可引起血压下降和呼吸抑制，有时还出现恶心、呕吐。呼吸抑制的程度与剂量有关。 • 主要用于镇痛；治疗左心衰引起的肺水肿。常作为麻醉前用药和麻醉辅助药。

  12. 麻醉辅助用药 • 哌替啶（pethidine，度冷丁Dolantin)：有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛作用。用药后有欣快感，有成瘾性。对心肌收缩力有抑制作用，对呼吸有轻微抑制。 • 可与异丙嗪合用 • 2岁以内小儿不宜使用

  13. 芬太尼：镇痛作用强于吗啡75～125倍，持续30分钟。有呼吸抑制作用。作为麻醉辅助用药，或用于麻醉诱导以缓解插管时的心血管反应。芬太尼：镇痛作用强于吗啡75～125倍，持续30分钟。有呼吸抑制作用。作为麻醉辅助用药，或用于麻醉诱导以缓解插管时的心血管反应。 • 用于静脉全麻时，用量为30～100g/kg，常用于心血管手术的麻醉。 麻醉辅助用药

  14. 静脉麻醉的实施 • 诱导：纯氧吸入2-3分钟，静脉输入麻醉药物，然后输入肌松药，进行插管，麻醉剂维持机械通气。 • 静脉麻醉药维持：经静脉给药维持适当麻醉深度的方法。适用于短小手术，对复杂或长时间手术，多选择复合全身麻醉。

  15. 麻醉的方法选择 • 复合麻醉 • 静吸复合麻醉 • 全静脉麻醉

  16. 麻醉前评估 目 的 • 为了保障手术病人在麻醉期间的安全 • 增强病人对手术和麻醉的耐受能力 • 避免或减少围手术期的并发症

  17. 护理措施 • 缓解焦虑和恐惧 • 消除病人思想顾虑 • 过度紧张者应以药物配合治疗 • 心理障碍者，应请心理学家协助处理

  18. 护理措施 • 告知和签署麻醉同意书 • 麻醉前用药 • 术前30-60分钟给予药物

  19. 麻醉前用药 1.催眠药：镇静、催眠、抗惊厥 • 苯巴比妥钠（鲁米那）1-2mg/kg im

  20. 麻醉前用药 2.安定镇静药：均具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松驰作用，有顺行性遗忘作用。对呼吸循环影响轻微，但剂量过大或注速过快可引起明显呼吸、循环抑制。剂量偏大时偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反应。 • 地西泮（diazepam, 安定）5-10mg或0.1mg/kg im • 咪达唑仑(midazolam)0.05-0.1mg/kg im

  21. 3.镇痛药：镇痛及镇静,与全麻药有协同作用。 • 吗啡(morphine): 0.1mg/kg • 哌替啶 (pethidine, 度冷丁) 0.6-1.0mg/kg 4.抗胆碱药：抑制腺体分泌，抑制迷走N反射 • 阿托品 (atropine) 0.01-0.02mg/kg • 东莨菪碱(scopolamine, 海俄辛) 0. 006mg/kg • 两者均忌用于青光眼病人

  22. 全身麻醉的并发症 • 低血压 • 高血压 • 心律失常 • 坠积性肺炎 • 高热、抽搐和惊厥 • 恶心呕吐 • 窒息 • 麻醉药过敏 • 麻醉意外 • 呼吸道梗阻 • 低氧血症

  23. 恶心呕吐 • 麻醉反应 • 解释原因，调整情绪。 • 深呼吸放松 • 必要时胃肠减压 • 胃复安注射

  24. 窒息 • 由胃内容物返流误吸引起 • 完善术前胃肠道准备 • 成人术前禁食12h，禁饮4h； • 小儿禁食（奶）4~8h，禁水2~3h。 • 急症病人胃排空。饱胃的处理 • 术后麻醉体位 • 及时处理口腔内容物

  25. 麻醉药物过敏和麻醉意外 • 做皮肤过敏试验 • 发生医生进行抗过敏处理 • 准备麻醉物品和急救物品 • 加强观察，及时发现和处理

  26. 上呼吸道梗阻 • 原因 • 舌后坠 • 口腔内分泌物 • 异物阻塞 • 喉头水肿 • 临床表现 • 不全梗阻：呼吸困难有鼾声 • 完全梗阻：鼻翼煽动和三凹征

  27. 舌后坠的处理 • 咽后阻塞最有效的处理方式是头部后仰同时托起下颌骨 • 阻塞不能很快缓解则需要放入口咽通气管或鼻咽通气管

  28. 喉痉挛 临床表现： 呼吸困难、吸气时有喉鸣音、缺氧发绀 处理 • 轻度：面罩加压给氧后缓解 • 严重：环甲膜穿刺置管加压给氧 • 必要时琥珀胆碱急救插管 预防 • 避免浅麻醉时刺激喉头 • 给予阿托品预防喉头副交感神经张力过高

  29. 下呼吸道梗阻 • 原因： • 气管导管扭曲、导管斜面过长紧贴在气管壁上 • 分泌物或呕吐物堵塞气管和支气管 • 支气管痉挛（哮喘，慢支病人） • 临床表现： • 轻度梗阻：肺部可听到罗音 • 严重梗阻：呼吸困难、潮气量下降，气道阻力上升，发绀，心率快，血压低

  30. 下呼吸道梗阻 • 防治方法： • 注意观察患者的病情变化 • 注意导管位置，经常听诊肺部 • 及时清除呼吸道分泌物 • 解除支气管痉挛： • 维持适度麻醉深度 • 静注氨茶碱0.25mg或氢化可的松100mg

  31. 低血压定义：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg低血压定义：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg • 麻醉过深 • 低血容量 • 过敏反应 • 内脏牵拉反射性血压下降，伴有心动过缓

  32. 低血压 • 加强观察患者的而生命体征和血气分析 • 调整麻醉深度 • 加快输液和输血 • 必要时使用升压药物 • 减少脏器牵拉，使用阿托品

  33. 定义：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%定义：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30% 高血压 • 并存疾病：原发性高血压、嗜铬细胞瘤 • 与手术和麻醉操作有关：手术探查、气管插管 • 通气不足：CO2潴留 • 麻醉药物或其他药物引起：氯胺酮

  34. 高血压 • 完善术前准备并有效控制血压 • 血压升高时针对原因进行处理 • 调整麻醉深度和镇痛药的用量 • 使用降压药物

  35. 心律失常和心搏骤停

  36. 心律失常和心搏骤停 • 监测患者心电图变化 • 发生异常，及时处理 • 调整麻醉的深度 • 增加血容量，进行吸氧 • 必要时输入强心药物 • 减少手术牵拉反射

  37. 高热、抽搐和惊厥 • 常见于小儿（体温中枢未发育完善），小儿麻醉体温监测重要 • 体温升高，积极物理降温，防止脑水肿 • 恶性高热：肌肉收缩，PaCO2迅速上升，体温骤升超过42℃（琥珀胆碱和氟烷易诱发）

  38. 苏醒延迟或不醒 • 麻醉后超过2h意识仍不恢复。麻醉药物过量、循环呼吸功能恶化、内环境紊乱等。

  39. 疼痛的影响 • 痛的反应 • 交感神经刺激 • 体液的反应 • 帮助逃跑或反击的能力 • 神经也会学习，包含痛觉

  40. 缓解疼痛 • 传统止痛：肌肉注射 • 病人自控止痛

  41. 病人自控镇痛PCA • 静脉PCA（PCIA） • 硬膜外PCA（PCEA） • 皮下PCA（PCSA） • 外周神经阻滞PCA（PCNA）

  42. PCA护理 • 观察并记录镇痛效果 • 提供镇痛药物使用和管道护理的相关知识 • 发现异常情况及时护理 • 注意并发生的观察和护理

  43. 局部麻醉local anesthesia

  44. 局部麻醉 • 是指用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导冲动，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。

  45. 椎管内麻醉 • 是将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或者硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。

  46. 蛛网膜下腔阻滞 • 局麻药注入蛛网膜下腔产生的麻醉。又称脊椎麻醉或腰麻。 • 临床常用单次给药方法

  47. 蛛网膜下腔阻滞 • 适应证：2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。 • 禁忌证 (1)中枢神经系统疾患 (2)休克 (3)穿刺部位或附近皮肤感染 (4)心衰或冠心病发作 (5)脊柱外伤或结核 (6)严重腰背痛史、凝血机制障碍、明显腹内压增高

  48. 腰麻的方法 • 穿刺点：L3-4间隙和L4-5间隙

  49. 腰麻的方法 • 病人体位：侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头向胸部屈曲，腰背尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利穿刺。 • 鞍麻时取坐位， L4-5间隙进针

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