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Ischémie et Nécrose Digitales. Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS. Ischémie et nécrose digitale : tableau clinique. Ischémie digitale : acrosyndrome vasculaire permanent  paroxystique Nécrose en 3 phases successives :

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Presentation Transcript
isch mie et n crose digitales

Ischémie et Nécrose Digitales

Bruno TRIBOUT

Médecine Vasculaire

CHU AMIENS

isch mie et n crose digitale tableau clinique
Ischémie et nécrose digitale : tableau clinique
  • Ischémie digitale : acrosyndrome vasculaire permanent  paroxystique
  • Nécrose en 3 phases successives :
  •  Phase initiale : pâleur, refroidissement, aspect livedoïde,
  • pétéchies pulpaires, infarctus péri-unguéaux, hémorragies en flammèche sous-unguéales, latence de recoloration pulpaire
  • Manœuvre d’Allen positive = artérite digitale
  •  Phase détat : ulcération digitale
  •  Phase tardive : gangrène distale
  • Signes de souffrance vasculaire associés : paresthésies, sensation de froid, douleurs permanentes, phénomène de Raynaud
etiologies des n croses digitales 1
 Maladies auto-immunes

Sclérodermie,  CREST + + +

 de Sharp

Lupus, SAPL

 de Gougerot-Sjögren

PR, FLR, Still

Dermatomyosite, polymyosite

CBP

MICI

 Infections

VHB, VHC, VIH

Endocardite (Osler)

Rickettsioses

Mycoplasme

Etiologies des nécroses digitales (1)
etiologies des n croses digitales 2
 Vascularites

Périartérite noueuse

Micropolyangéïte

Wegener

Vascularite hypersensibilité

Purpura rhumatoïde

Cryoglobulinémie mixte essentielle

 Artérites inflammatoires

Horton

Takayasu

Kawasaki

Buerger

Etiologies des nécroses digitales (2)
etiologies des n croses digitales 3
Athérosclérose, anévrysmes

µ-embolisation

rupture, ulcération de plaque

Embolies de cholestérol

Arche aortique

Sous-clavière

Aorto-iliaque

Fémoro-poplité

 Artériopathies

 du défilé

Canal carpien

Artériopathie radique

Maladie des vibrations

 marteau hypothénar

anévrysme cubital

Dysplasie fibro-musculaire

humérale, radiale, cubitale

Etiologies des nécroses digitales (3)

Calciphylaxie : calcinose sous-cutanée et vaisseaux

etiologies des n croses digitales 4
 Cardiopathies emboligènes

µ-embolisation

Myxome

Infarctus du myocarde

Valvulopathies

Endocardite

infectieuse

non bactérienne thrombosante

Troubles du rythme

 Endocrinopathies

Hyper ou hypothyroïdie

Thyroïdite

Phéochromocytome

Cushing

Etiologies des nécroses digitales (4)
etiologies des n croses digitales 5
  myéloprolifératifs

Polyglobulie Vaquez

Thrombocytémie essentielle

érythromélalgie

LMC

 Dysglobulinémies

Myélome

Waldenström

LLC

Lymphome B

 Cryoprotéines

Cryofibrinogène

Cryo-immunoglobuline

Agglutinines froides

Etiologies des nécroses digitales (5)
etiologies des n croses digitales 6
 Cancers

Cancers solides

Lymphomes

 Hyperéosinophilique

clône T producteur IL-5

 Chimiothérapie, hormonothérapie

Bléomycine, 5-FU, vincristine,

Cys-platine

Tamoxifène

 Thrombophilies congénitales ou acquises

CIVD aiguë de réanimation

CIVD chronique

TIH

APL

Etiologies des nécroses digitales (6)
etiologies des n croses digitales 7
 Toxiques

Chlorure de vinyle (gaz)

Chrome

Arsenic

Résines époxy

Trichloréthylène

Benzène

Silice :  Erasmus

Silicone

 Médicaments

Sympathomimétiques

vasoconstricteurs nasaux

Ergotisme

Bromocriptine

-bloquants

y compris en collyre

pilule + tabac

Ciclosporine

IFN 

Etiologies des nécroses digitales (7)

 Toxicomanies : tabac, cocaïne, KIF, LSD...

du marteau hypoth nar physiopathologie
 du marteau hypothénar : physiopathologie
  • 21 hommes - exposition aux traumatismes palmaires
  • Angiographie uni ou bilatérale :
  • - main symptomatique : occlusions artérielles digitales
  • - main asymptomatique : mêmes aspects 12/13
  • Histologie sur 21 interventions :
  • dysplasie fibromusculaire
  • Ferris BL J Vasc Surg 2000; 31:104-113
maladie des vibrations volution
Maladie des vibrations : évolution
  • 59 soudeurs - suivi 5 à 6 ans
  • Exposition aux vibrations
  • aucune n=43 évolution poursuivie n=16
  • 28 65 % amélioration 0
  • 11 25,6 % inchangé 9 56 %
  • 4 9,3 % aggravation 7 44 %
  • Aucune évolutivité lors arrêt exposition aux vibrations
  • mais stabilisation ou réversibilité
  • Ostman F J Hand Surg 1996;21:750-752
scl rodermie facteurs pr dictifs d isch mie digitale 1
Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (1)
  • n=92 Amputation 20% des cas
  • Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale :
  • - sclérodactylie
  • - anti-centromères
  • Facteurs non prédictifs :
  • - âge
  • - tabac
  • - durée d ’évolution de sclérodermie
  • - durée d ’évolution  de Raynaud
  • Wigley FM Arthritis Rheum 1992;35:688-693
scl rodermie facteurs pr dictifs d isch mie digitale 2
Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (2)
  • Ischémie sévère - sclérodermies
  • Oui n=31 Non n=37
  • ACL(IgG) 3 10 % 10 27 % p = 0,06
  • ACL(IgM) 8 26 % 6 16 % NS
  • Anti-centromère 17 55 % 9 24 % p = 0,01
  • Anti-Scl 70 Kd 6 19 % 2 5 % p = 0,08
  • topoisomérase I
  • Herrick AL Ann Rheum Dis 1994;53:540-542
scl rodermie facteurs pr dictifs d isch mie digitale 3
Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (3)
  • n = 105 sclérodermies
  • Anti-cardiolipides (IgG, IgM, IgA) : 27 cas / 105
  • 26 %
  • association ACL avec :
  • ischèmie myocardique ou nécrose (p = 0,01)
  • prédictif de :
  • sévèrité de la maladie
  • Picillo U Clin Rheumatol 1997;16:378-383
scl rodermie facteurs pr dictifs d isch mie digitale 4
Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (4)
  • N = 66 sclérodermies
  • Anti-annexine V(IgG) : 12 cas/ 66 18 %
  • association avec ischémie digitale
  • Anti-cardiolipide : 1 / 12 anti-annexine V +
  • Sugiura K J Rheumatol 1999;26:2168-2172