Dra. Rossana Chahla Dr. Sergio R. Mirkin

1. PARTO PREMATURO Dra. Rossana Chahla Dr. Sergio R. Mirkin

2. DEFINICION La Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) definen el parto pretérmino o prematuro al que se produce entre las semanas 22 y 37 de gestación, es decir, entre 154 y 258 días. Las 22 semanas completas de gestación equivalen a fetos con 500g de peso. Se denomina parto inmaduro cuando éste se produce antes de la semana 28.

3. INCIDENCIA El parto prematuro es la causa única más importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Constituye, por lo tanto, el principal problema de salud pública que un gineco-obstetra enfrenta en su práctica clínica.

4. INCIDENCIA

5. INCIDENCIA INSTITUTO DE MATERNIDAD Y GINECOLOGIA "Nuestra Señora de las Mercedes"

6. MORBIMORTALIDAD Si se excluyen las malformaciones congénitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurológicas son atribuibles directamente a la prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema.

7. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES • Depresión al nacer • Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) • Hemorragia intracraneana (HIC) • Sepsis • Trastornos metabólicos • Enterocolitis necrotizante (ECN) • Ductus arterioso persistente • Displasia broncopulmonar (DBP) • Apneas • Fibroplasia retrolental La MORBIMORTALIDAD NEONATAL de los prematuros es variable, dependiendo principalmente del peso y la EG al nacer y de las intervenciones terapéuticas realizadas.

8. MORBIMORTALIDAD INSTITUTO DE MATERNIDAD Y GINECOLOGIA "Nuestra Señora de las Mercedes"

9. ETIOPATOGENIA

10. ETIOPATOGENIA El parto prematuro se concibe hoy como un síndrome, es decir una condición causada por múltiples patologías, cuya expresión última y común denominador son las contracciones uterinas y dilatación cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestación. • Infección intraamniotica • Isquemia útero-placentaria • Malformaciones fetales • Sobredistencion uterina • Factores inmunológicos • Stress

11. ETIOPATOGENIA Si bien el parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento precoz de mecanismos fisiológicos, debe ser considerado en sí mismo un proceso patológico. Las etiologías que hemos mencionado se encuentran, en su mayoría, en una etapa de comprensión de los mecanismos fisiopatológicos involucrados, así como de la determinación de su prevalencia.

12. FACTORES DE RIESGO

13. FACTORES PREDISPONENTES O DESENCADENANTES • Embarazo múltiple • Polihidramnios • Metrorragia del tercer trimestre • Infecciones urinarias • Diabetes • Hipertensión • Incompetencia ístmico cervical • Infección genital baja • Ruptura prematura de membranas

14. DIAGNOSTICO PRECOZ APP Se basa en 3 pilares fundamentales: Edad gestacional entre 22 y 37 semanas Contracciones uterinas: 4 en 20 minutos Modificaciones cervicales: Cuello uterino borrado >50% y dilatado 1cm o más Borramiento y dilatación cervicales progresivos

15. DIAGNOSTICO PRECOZ APP El 35% de las madres que terminaron con un parto prematuro presentaron al momento de su ingreso a la maternidad un cuadro de amenaza en etapa inicial sin condiciones limitantes para intentar la detención del parto. En este grupo es factible el tratamiento antenatal con buenas posibilidades de éxito.

16. PREDICCION DEL PARTO DE PRETERMINO Inicio de la enfermedad Clínica Nacimiento Screening ¿TTO. EFECTIVO?

17. TRATAMIENTO Todas las intervenciones tienen los siguientes objetivos: Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de las contracciones, retrasando el momento del parto, y Mejorar el estado fetal antes del parto pretérmino.

18. REPOSO EN CAMA En los primeros estudios realizados en embarazos gemelares se sugirió que el reposo en cama podía ser útil para prevenir el parto pretérmino (Bender, 1952; Persson y cols., 1979). Sin embargo en cuatro estudios de distribución aleatoria sobre un total de 955 embarazos múltiples, se observó que el reposo en cama en el hospital o en el domicilio, a partir de las 26 semanas de gestación, no se acompañaba de una disminución significativa en la incidencia de los partos pretérmino, ni tampoco del bajo peso al nacer o de las muertes perinatales, en comparación con las embarazadas que no guardaban reposo en cama.

19. PROGESTERONA Investigaciones recientes sugirieron que inyecciones semanales de 17 alfa hidroxiprogesterona serían efectivas para reducir el parto prematuro en mujeres de alto riesgo. Sin embargo el uso de gestágenos, incluyendo grandes dosis de progesterona intramuscular no es efectivo para inhibir el trabajo de parto pretérmino cuando éste ya está instalado.

20. TOCOLITICOS Drogas beta simpaticomiméticas De los tres tipos de receptores β-adrenérgicos, los β2 son los que se encuentran en el útero, y su estimulación provoca la relajación de la fibra muscular lisa uterina. Si bien se han descrito agentes β2 selectivos (ritodrina, terbutalina, en algunos países fenoterol) todos en alguna medida estimulan los otros receptores β, de allí los efectos secundarios. Los β-miméticos han sido la droga de elección en las últimas décadas. Últimamente se han descripto uteroinhibidores más efectivos y con menores efectos secundarios.

21. TOCOLITICOS

22. TOCOLITICOS La evidencia teórica y clínica disponible sugiere que en casos de refractariedad es preferible cambiar de medicamentos en vez de asociar un segundo tocolítico. No existen bases teóricas ni prácticas para el uso profiláctico de beta agonistas orales en pacientes de riesgo o con trabajo de parto prematuro.

23. CONTRAINDICACIONES • Cardiopatía materna sintomática • Arritmia materna • Hipertiroidismo materno • Diabetes materna mal controlada • Uso de diuréticos depletores de potasio • Contraindicaciones generales de tocolisis • Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa Contraindicaciones de los β agonistas

24. En 1988 se publicó un metaanálisis basado en 16 trabajos, con 890 pacientes, en el que se concluye que el tratamiento con β miméticos parenterales sólo es efectivo en la prolongación del embarazo en 24 a 48 horas, sin que se observen diferencias significativas en la morbimortalidad perinatal. Estos resultados son similares a los obtenidos en un estudio colaborativo canadiense publicado en 1992, que incluyó a 708 pacientes.

25. La prolongación del embarazo por 48 horas puede ser importante en la disminución de la morbimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gestacional en que la administración de corticoides juega un rol importante en la prevención del SDR del RN, ya que la inducción óptima de madurez pulmonar fetal con corticoides requiere de 48 horas entre la primera dosis y la resolución del parto.

26. INHIBIDORES La indometacina es habitualmente utilizada por vía oral o rectal, con una dosis inicial de 50 a 100mg sin superar los 200mg en las 24 horas. Cuando se administra indometacina se debe controlar el volumen del líquido amniótico, por ecografía, al inicio del tratamiento y a las 48-72 horas. Algunos estudios han demostrado se asociación con oligoamnios por disminución del flujo renal fetal y cierre del ductus (50% por encima de las 32 semanas) cuando se utiliza por más de 48 horas a dosis de 200mg. Debido a esto se desaconseja su uso por tiempo prolongado y se contraindica luego de las 32 semanas de edad gestacional. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Indometacina)

27. ANTAGONISTAS El antagonista más estudiado es el atosibán que compite con los receptores oxitocina-vasopresina, posibilitando la inhibición de las contracciones uterinas inducidas por la oxitocina. El atosibán se administra por vía intravenosa, con una dosis inicial de 6,75mg, y posteriormente una infusión de 300 g por minuto durante 3 horas, y luego 100 g por minuto durante 18 horas y no más. Antagonistas de la oxitocina

28. INDUCCION La administración de corticoides antenatales reduce significativamente la incidencia y la severidad del síndrome de dificultad respiratoria neonatal. La mortalidad neonatal también se reduce en forma significativa, así como la incidencia de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante. El instituto nacional de salud de EE.UU. (NIH-National Institute of Healt) recomendó que todas las pacientes entre las 24 y 34 semanas de gestación que estuvieran en riesgo de parto pretérmino deben considerarse candidatas a recibir corticoides. Inducción de la madurez pulmonar. Corticoides

29. INDUCCION El seguimiento a largo plazo de niños expuestos intraútero a una dosis única de corticoides demostró la ausencia de efectos adversos en el crecimiento. Los corticoides más comúnmente utilizados son betametasona administrando 12mg intramusculares cada 24 horas, con un total de 2 dosis y dexametasona (6mg intramuscular cada 12 horas: 4 dosis) Evidencias a nivel clínico y experimental han demostrado que los efectos beneficiosos de los corticoides se obtienen con un solo ciclo de administración antes del nacimiento. La repetición de los mismos se asocia con efectos adversos para el feto y el recién nacido. Entre éstos se puede mencionar la restricción del crecimiento uterino, alteraciones en el desarrollo cerebral, resistencia a la insulina y cambios en el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal.

30. CONTRAINDICACIONES Absolutas: - Infección ovular - Óbito fetal - Malformación fetal incompatible con la vida - Patología materna grave - Sufrimiento fetal - Trabajo de parto avanzado - Hemorragia grave Contraindicaciones para la inhibición del parto prematuro

31. CONTRAINDICACIONES Relativas: - RPM - RCIU - Dilatación mayor de 4cm - Síndrome hipertensivo severo - Madurez pulmonar fetal - Metrorragia Contraindicaciones para la inhibición del parto prematuro

32. RECOMENDACIONES • Revisión sistemática de la literatura sobre los factores de riesgo y la prevención de la prematurez. • La única intervención recomendada en forma sistemática es el “screening” o tamizaje y posterior tratamiento de la becterinuria asintomática. • El cerclaje profiláctico disminuye la recurrencia del parto de pretérmino en pacientes con tres o más partos pretérminos previos. • En pacientes con antecedentes de parto de pretérmino realizar tamizaje para vaginosis bacteriana y eventual tratamiento.

33. RECOMENDACIONES • Utilizar uteroinhibidores, βmiméticos o indometacina para postergar el parto 48 horas y administrar corticoides para reducir la incidencia de distress respiratorio y hemorragia intraventricular. • La evaluación de niveles de fibronectina, y la medición y las características del cuello uterino, serían buenos predictores para el parto pretérmino en pacientes con factores de riesgo con antecedentes.19

34. CONCLUSIONES Pese a todos los esfuerzos, el parto pretérmino continúa siendo un problema clínico importante, siendo un componente esencial de la morbimortalidad neonatal. Si bien han aumentado los conocimientos acerca de la fisiopatología del trabajo de parto pretérmino con respecto a las últimas décadas, no se han descubierto intervenciones terapéuticas efectivas para disminuir el parto pretérmino espontáneo.

35. CONCLUSIONES Por lo tanto, el manejo exitoso del trabajo de parto de pretérmino incluye prevenir la enfermedad neonatal cuando sea posible, incluyendo el uso de corticoides, realizar profilaxis contra el estreptococo grupo B cuando sea necesario y reducir el riesgo de traumatismo y asfixia durante el parto. Los recién nacidos pretérmino, deben nacer en un lugar que cuente con personal experto en reanimación neonatal y que pueda proveer cuidados intensivos cuando fuera necesario.