riner diversiyonlar n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
PowerPoint Presentation
Download Presentation

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 40

- PowerPoint PPT Presentation


  • 386 Views
  • Uploaded on

Üriner Diversiyonlar. Turhan Çaşkurlu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı. Üriner diversiyonda barsak segmenti kullanımı. Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir Barsak hazırlığı Mekanik Antibiyotikli Barsak anostomozu Tek kat Çift kat Stapler ile. Diversiyon tipleri.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '' - betsy


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
riner diversiyonlar

ÜrinerDiversiyonlar

Turhan Çaşkurlu

İstanbulMedeniyetÜniversitesi

ÜrolojiAnabilimDalı

riner diversiyonda barsak segmenti kullan m
Ürinerdiversiyonda barsak segmenti kullanımı
  • Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir
  • Barsak hazırlığı
    • Mekanik
    • Antibiyotikli
  • Barsak anostomozu
    • Tek kat
    • Çift kat
    • Stapler ile
diversiyon tipleri
Diversiyontipleri
  • NONKONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR
    • Ürterokutenostomi
    • Üreterosigmoidostomi
    • Loop diversiyonlar(Konduit’ler)
  • KONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR
    • Kontinankutenözdiversiyonlar
    • Ortotopikyenimesaneler.
reterokutenostomi
Üreterokutenostomi
  • Loopdiversiyonlara göre kısa dönem sonuçları daha iyidir.
  • Transüreteroüreterostomi ile birlikte tek yapılabilir
      • Yo-yo fenomen!!
  • En sık görülen problem stomastenozu
  • Pyelonefrit!
reterointestinal anastomozlar
Üreterointestinalanastomozlar
  • Üreterokolonik
      • Kombineleadbetterve Clarke teknikleri
      • Stricklertekniği
      • Paganotekniği
      • Cordonierve Nesbit teknikleri
  • Üreterointestinal
      • Bricker anastomozu
      • Wallace tekniği
      • Tunelliincebarsakanastomozu
      • Splitnippletekniği
      • Le Ductekniği
      • Hamakanastomozu
reterointestinal anostomozlar
Üreterointestinalanostomozlar

Kombine Leadbetter-Clarke

Bricker

loop diversiyonlar konduit ler
Loop diversiyonlar(Konduit’ler)
  • Gastrikkonduit
  • Jejunalkonduit
  • İlealkonduit
  • Transfer kolonikkonduit
  • Sigmoid konduit
gastrik konduit
Gastrikkonduit
  • Avantajları
      • Mide’ninkandolaşımıçokiyi,
      • Mukozadanabsorbsiyonminimaldir
      • Midemukazasındansalınanasitinidrarıasidifiyeetmesi.
  • Dezavantajları
      • Çoksınırlıdeneyimolması
      • Ağır metabolikalkoloz sendromu
      • Loop’taülsergelişimi, perforasyonvetakipedenölüm!
leal konduit
İlealkonduit
  • En sıkyapılan
  • 15-20 cm distal ileum segmenti
  • Üreterlerproksimalucainplanteedilir
leal konduit stoma tipi ve yerinin se imi
İlealkonduit: Stoma tipi ve yerinin seçimi
  • Op öncesi işaretleme yapılmalıdır!
    • Cilt katlantısı ve skar olmamalı
    • SİAS-göbek arası çizgi üzerinde
    • Rektusun içinden geçmeli, rektuslateralinde olmamalı
    • Orta hattan en az 5 cm uzakta
jejunal konduit
JejunalKonduit
  • Jejunumunabsorbsiyonkarakteristiğidiversiyonlardakullanılmasınauygundeğil!
  • Jejunalkonduitsendromu:
      • Hipokloremi
      • Hiponatremi
      • Hiperkalemi
      • Asidoz
  • Diğerbarsaksegmentlerininkullanılamadığızorunlu durumlardakısabir segment izoleedilerekkullanılabilir
kolon konduitleri
KolonKonduitleri
  • Ilk 1952 de tarifedilmiştir
  • Sigmoid kolon:
    • 1952 Übelhör
    • 1967 Mogg
    • 1975 Morales veGolimbu
  • Transfers kolon:
    • 1970 Hohanfelner
sigmoid kolon konduitleri
Sigmoid kolonkonduitleri
  • 12-15 cm segment izoleedilir
  • Kolon-kolonanostomozuvedevamlılığıtekkatseromuskülersütürlerlesağlanır
  • Üreterlerin anostomozureflüksifveya(tercihen)antireflüksifyöntemlerleyapılabilir
transfers kolon konduiti
Transfers kolonkonduiti
  • Avantajları
    • Abdomino-pelvikRadyoterapiyapılanlardatercihedilir.
    • Pedikülüuzunveuygundur
    • Renal pelvis direkbağlanabilir
  • Dezavantajları
    • Dahafazlabarsaksegmentimobilizasyonugerekir
kunduit diversiyonlu hastalarda takip
Kunduitdiversiyonlu hastalarda takip:
  • Zaman geçtikçe komplikasyon insidensi arttığından ürinerdiversiyonlu hastalar ölene kadar takip devam ettirilir.
  • Stoma terapisti sürekli işin içinde olmalıdır
  • Düzenli aralıklarla üst üriner sistem kontrol edilmelidir(USG/IVP)
  • Renal fonksiyonlar(üre, kreatinin) takibi
  • Elektrolitlerin takibi(öz: renal fonksiyon bozulmuşsa)
kontinan diversiyonlar
KontinanDiversiyonlar
  • KontinanKutanözDiversiyonlar
  • Rektum, rektosigmoidbölgeveyasigmoideyapılandiversiyonlar
      • Anostomozüretero-sigmoidostomi
      • Mainzpouch II
kontinan kuten z diversiyonlar
Kontinankutenözdiversiyonlar
  • İlk 1969 daKocktarafındantanımlanmıştır
  • Hastaseçimiveendikasyonlar:
      • Eksternalüretralsifinkterinkorunamadığıdurumlar
      • Hastamotivasyonunun self kateterizasyonauygunolması
      • El becerilerininuygunolması
kontinan kuten z diversiyonlar1
Kontinankutenözdiversiyonlar

MainzPouch 1

Indiana Pouch

kontinan kuten z diversiyonlar2
Kontinankutenözdiversiyonlar
  • Kesinvegörecelikontrendikasyonlar:
    • Yetersiz el becerileri
    • Zihinselrahatsızlığıolanlar
    • Renal fonksiyonlarınyetersizolması
      • Kreatinin >2mg/dl, klirens <%50
    • Kronikbarsakrahatsızlıkları
      • Kr enflamatuarbarsakhastalıklarıvarlığı
      • Öncedenyapılmışbarsakrezeksiyonları
      • Radyoterapininolumsuzetkilerininvarlığı
kontinankuten z diversiyonlar preop haz rl k
KontinanKutenözDiversiyonlar: Preophazırlık:
  • Renal fonksiyonlarınyeterliliğinindeğerlendirilmesi(biyokimya, sintigrafi)
  • IVP/BT/MR görüntüleme
  • Kolonoskopiveyakontrastlıkolongrafileri
  • Barsakhazırlığıveantibiyotikbaşlanması
  • SC Trombozprofilaksisi
  • Varisçorabıveyakompressifçorapkullanımı
k onduit ve k ontinan k uten z d iversiyonlar postop hasta bak m
Konduit ve kontinankutenözdiversiyonlar:Postophastabakımı
  • Paranteralbesleme(barsakharaketleridönenekadar)
  • Metronidazoliçerenantibiyotiktedavisini 5 gündahasürdürülür+amoksisilinsondaçekilenekadardevamedilir
  • Üreterkateterleri 8-14günkalır
  • Rezervuar irrigasyonu(x2)
  • Sondatecihenpoşogramyapılarak 2-3 haftabırakılırsonrasındabaşlangıçta 2 saattebir TAK
kontinankuten z diversiyonlar hasta takibi
KontinanKutenözDiversiyonlar: Hastatakibi
  • Asid-bazdengesitakibiyapılır
      • Asidbazdengesi -2.5 ve +2.5 mmol/L olmalıdır
      • Asidozolursa alkali solusyonladüzeltilmelidir
  • İlkyıl 3 aydabir serum elektrolitlerinebakılırve USG ileüstürinersistemkontroledilir
      • Hidronefrozvarsa MAG3 sintifigarfisiyleobstrüksüyonunderecesideğerlendirilir
  • 5 yıldansonrayıldabirpoşoskopiönerilir
      • Üreter-kolonbileşkesindetümörgelişebilir!
ortotopik yeni mesaneler
Ortotopikyenimesaneler
  • Hastaseçimkriterleri: Absolüverelatifkontrendikasyonlar:
    • Kronik renal yetmezlik(kreatinin >150-200mmol/L)
    • Ciddihepatikdisfonksiyon
    • Enflamatuarbarsakhastalıkları
    • Mental özürlülük
    • Eksternalsifinkterdisfonksiyonu
    • Tekrarlayanüretradarlıkları
ortotopik yeni mesaneler1
Ortotopikyenimesaneler
  • Hastaseçimkriterleri:
    • Relatifkontrendikasyonlar
      • Komorbiteliyaşlıhastalar
      • Kurtarmasistektomisiyapılanveyadahaönceaçılmışhastalar
      • Neoadjuvankemoterapive/veyaradyoterapialmışnükslühastalar
ortotopik yeni mesaneler2
Ortotopikyenimesaneler
  • Onkolojikkontrendikasyonlar
    • Eş zamanlıüretrektomigerekmesi
    • Pozitifcerrahisınır
    • Prostatikstromalinvazyon
      • Bu KE tartışmayaaçıktır. Hautmann’a göre her türlüprostatiktutulumvarlığında ortotopikmesaneYAPILABİLİR.

Hautman RE, Textbook of bladder Cancer 2006

ortotopik yeni mesaneler3
Ortotopikyenimesaneler
  • Hastafaktörleri
  • Artılar
      • Primer faktörhastanınisteğidir(stomavetorbaistememek)
  • Eksiler
      • Yaşlıhastalar
      • Hasta en azkomplikasyonlasedanterhayatınadönmekisterse
      • Vücutimajıönemlideğilse
ortotopik yeni mesaneler hangi segment
Ortotopikyenimesaneler: Hangi segment?
  • MetabolikaçıdanKolonve ileum arasındaaçıkfarkyoktur; ancakileumdanelektrolitemilimidahaazdır.
  • Sigmoid rezervuardahakolayeldeedilir; ancakbasınçileumdanyüksektir
  • İleokolonikrezervuardahabaşlangıçtayüksekvolümlüolmaavantajıtaşır; ancakileoçekalvalvınkaybıvedahagenişbarsakmobilizasyonugerekir
  • Mideve sigmoid kolonkullanılarakyapılanlardainkontinans en fazladır.
ortotopik yeni mesaneler hangi segment1
Ortotopikyenimesaneler: Hangi segment?
  • Dünyada ONBiçinen sıkkullanılan segment ileumdur.
    • Hemikock
      • orjinal ilk tanımlanandır. Skinner popülerizeetmiştir.
      • Son modifikasyon T pouch: Kompleksvezamanalıcı
    • Studer ONB
    • Hautmann ONB(W pouch)
      • Hassan modifikasyonu

Tarihsel olanlar veya Daha az tercih edilenler:

-Camey I ve II

Sağ kolon pouch’u

SigmoidPouch

Mainzortotopik rezervuar

LeBag ONB

hautman onb
Hautman ONB

Orijinal tarif

Hasan modifikasyonu

ortotopik yeni mesanelerde refl
Ortotopikyenimesanelerdereflü
  • Antireflümekanizmanın ONB’lerdegerekliliğiveönemitartışmalıdır! (kontinandiversiyonlardaveüreterosigmoidostomilerdegereklidir, hattakonduitler bile düşükbasınçlısistemlerdeğildirler)
  • ONB’lerde 300-500ml doluluktabasınç25 cmH2O yugeçmez…
slide36

ONB’lerdeantireflümekanizmaoluşturulursaobstrüksüyonihtimali 2 katartar, bunlarınyarısındasekonderrevizyongerekebilir!!!

  • Anastomozdarlıklarıkısaveuzunvadedeböbreği (reflüyegöre) dahafazlabozar
ortotopik nb sonu lar
Ortotopik NB sonuçlar:
  • Kontinans ve ürinerretansiyon
    • 3-6 ayda gündüz kontinansı giderek gelişir. Her iki cins %80-90 kontinan
    • Israrcı noktürnalinkontinans %20-50 (Postop 12. ayda düzelmeye başlar)
    • Yaş, kullanılan segment ve sinir koruyucu teknik kontinas oranlarını etkiler
    • %4-25 hastada ürinerretansiyon görülür (kadınlarda daha sık!)
komplikasyonlar
Komplikasyonlar
  • Reoperasyon
  • İnsizyonelherni(öz:ortotopikNB’larda)
  • Fistüller(intestinalveveyakutenöz)
  • NB rüptürü
  • Mukusoluşumu
  • Elektrolit dengesizliği ve asidoz
  • Kullanılan segmente göre vitamin B12 eksikliği
ortotopik mesane hasta takibi
Ortotopik mesane hasta takibi
  • İlk yıl 4 ayda, 3. yıla kadar 6 ayda sonrasında yılda bir
      • FM(pelvik/rektal)
      • Kan biyokimyası ve tam kan sayımı
  • Yılda bir
      • İdrar ve üretral yıkama sitolojisi
      • B12 seviyesi ve konkomitan Prostat Ca da varsa PSA
  • Sistektomi patolojisine bağlı:
      • >pT2 yada N+: her vizitte BT ve AC grafisi
      • <pT2: 4. ve 12. aylarda BT ve AC grafisi, sonra yılda bir (3 yıldan sonra USG yeterli)
slide40
Sonuç
  • İlealkonduitle kıyaslandığında ortotopikdiversiyonların erken evre morbidite ve mortalite oranları benzerdir.
  • Yayınlanmış literatürdeki yaşam kalitesi sonuçları herhangi bir ürinerdiversiyon biçiminin diğerinden üstün olduğu sonucuna varmak için yetersizdir.

Dikkatiniz için TEŞEKKÜRLER…