interhospital conference n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Interhospital Conference PowerPoint Presentation
Download Presentation
Interhospital Conference

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 71

Interhospital Conference - PowerPoint PPT Presentation


  • 131 Views
  • Uploaded on

Interhospital Conference. 2/8/2007. Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน Chief complaint : เป็นปอดบวมมา 5 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล Present illness : 2 ปีก่อนมาโรงพยาบาล เป็นปอดบวม ไม่ทราบประวัติชัดเจน

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Interhospital Conference' - bess


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide2

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็นปอดบวมมา 5 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล

Present illness : 2 ปีก่อนมาโรงพยาบาล เป็นปอดบวม ไม่ทราบประวัติชัดเจน

1 ปีก่อนมาโรงพยาบาล เป็นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน หลังจากนั้น 2 เดือนถัดมาเป็นปอดบวมซ้ำอีก 1 ครั้ง นอนโรงพยาบาล 1 เดือน อยู่ ICU เป็นเวลา 3 อาทิตย์

slide3

และต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้าง หลังจากนั้นกลับบ้าน ต้องใช้ออกซิเจนต่อ

3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เป็นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล เดือนครึ่ง กลับบ้านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครั้งแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นปอดบวม

ขณะนี้ผู้ป่วยต้องใช้ออกซิเจนที่บ้าน พ่นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่งมารับการรักษาต่อ

slide4

Past history:

คลอดครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี

พัฒนาการ : ทำตามคำสั่งได้ พูดได้เป็นประโยค

เดินได้ไม่ค่อยคล่อง

วัคซีน : ครบตามกำหนด

Family history:

ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นหอบหืด วัณโรค

slide5

Physical examination

V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg

BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,

no pale conjunctiva , no icteric sclera

On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%

Nose: nasal turbinate 1+, no discharge

Tonsil: 2+, no postnasal dripping

slide6

Physical examination

Heart: no murmur

Lungs : no retraction, no stridor

equal breath sound

medium crepitation at both

lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly

Extremities: clubbing of fingers

no edema

investigation

INVESTIGATION

CBC

Hct 38.9 % Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3

PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3

MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

investigation1

INVESTIGATION

UA

Yellow / Clear, pH 7.0

other: negative

investigation2

INVESTIGATION

BUN 14 mg/dl

Cr 0.3 mg/dl

Na 138 mmol/l

K 4.0 mmol/l

Cl 92 mmol/l

HCO3 25.9 mmol/l

investigation3

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)

pH 7.432

PaCO2 47.9 mmHg

PaO270.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L

BE 7

Sat O2 95%

investigation4

INVESTIGATION

Ig G 25.6 ( 9.19-16.09 )

Ig M 1.25 ( 0.32-1.62 )

Ig A 3.00 ( 0.95-2.77 )

CD3 84 % CD4 15 %

investigation5

INVESTIGATION

Anti HIV - negative

investigation6

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial septum

- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve

- Normal right and left ventricle structure and size

- Normal left ventricular systolic function

investigation7

INVESTIGATION

Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )

Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr

P – ANCA - negative

C – ANCA - negative

investigation8

INVESTIGATION

Milk precipitin - negative

investigation9

INVESTIGATION

Ba swallowing

- no oropharyngeal incoordination

- Gastroesophageal reflux

24 hr pH monitoring

- Fail เนื่องจากเด็กไม่ร่วมมือในการทำ

open lung biopsy

OPEN LUNG BIOPSY

Right lower lobe, lung biopsy

- Chronic interstitial pneumonitis with

fibrosis and evidence of old intraalveolar hemorrhage, compatible with chronic

pulmonary hemosiderosis

pulmonary h emosiderosis
PulmonaryHemosiderosis
  • Repeated episodes of intra-alveolarbleedingthat lead to abnormal accumulation of iron
  • Hemosiderinin alveolar macrophages
  • Subsequent development of pulmonaryfibrosis
pulmonary hemosiderosis
Pulmonary Hemosiderosis
  • 1. Primary Pulmonary

Hemosiderosis

  • 2. Secondary Pulmonary

Hemosiderosis

primary pulmonary hemosiderosis
Primary Pulmonary Hemosiderosis

A. Idiopathic [IPH]

B. Associated with mycotoxin

(Stachybotrys chartarum)

primary pulmonary hemosiderosis1
Primary Pulmonary Hemosiderosis

C. Associated with cow’s milk allergy (Heiner’s syndrome)or Celiac disease

D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney

(Goodpasture’s syndrome)

secondary pulmonary hemosiderosis
Secondary Pulmonary Hemosiderosis

A. Pulmonary vascular disease including cardiac disease, pulmonaryHT and AVM

B. Generalized systemic inflammatory: SLE,HSP, MPA, Behcet’s disease

Wegener’sgranulomatosis

secondary pulmonary hemosiderosis1
SecondaryPulmonaryHemosiderosis

C.Generalized bleedingdisorder:

sepsis

coagulation defect

D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide

Trimellitic anhydride

idiopathic pulmonary hemosiderosis1
Idiopathic Pulmonary hemosiderosis
  • First described by Virchow in 1864 as “brown lung induration”
  • Unknown etiology
    • Immune process
    • Genetic
    • Environment
idiopathic pulmonary hemosiderosis2
IdiopathicPulmonaryhemosiderosis
  • Rare condition
  • 80% of case occur in childhood
  • most of them diagnosed in first decade
  • M:F is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

history
History
  • Clinical triad: Hemoptysis

Iron deficiencyanemiaPulmonary infiltration

  • Young children less likely to have hemoptysis.
history1
History
  • Sudden decrease in Hct with acute respiratory disease suggestive PH
  • Chronic fatique,severe exercise limitation and growth failure

long-standing PH

physical examination
Physical examination
  • Acute episode of pulmonary hemorrhageTachypneaPallor

Crackles Fever

Wheezing Tachycardia

Cyanosis

physical examination1
Physical examination
  • Long-standing severe IPH

Clubbing fingers

Juandice

Lymphadenopathy

Growth failure

Cor pulmonale

laboratory
Laboratory
  • CBC
    • Microcytic hypochromic anemia
    • Reticulocytosis
    • Eosinophilia:associated with

Heiner syndrome

chest x ray
Chest X-ray
  • Acute bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar consolidation

    • scattered miliary infiltration
  • Rapid resolution of radiological opacities within 2 days-2 weeks
chest x ray2
Chest X-ray
  • Chronic bleeding
    • fine reticulonodular infiltration prominent at perihylar,spare apical lung field
    • Interstitial pattern
    • Hilar or mediastinal adenopathy
    • Emphysema
ct scan
CT scan
  • Acute phase
    • Bilateral, patchy or confluent, ground-glass opacity or consolidation
    • Ground-glass centrilobular nodules
ct scan2
CT scan
  • Remission
    • bilateral interstitial infiltration
    • discrete uniform size nodules
    • thickening of interlobular septa
    • nodal enlargement
    • pleural plaques witheffusion
other investigation
Other investigation
  • PFT: showed a moderate restrictive defect with a normal diffusing capacity
  • MRI:minimal role for diagnosis
  • Radionuclear scan: diagnosis active pulmonary hemorrhage
other investigation1
Other investigation
  • Titer of serum precipitins to casein and lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
  • Anti -GBM antibody: Positive in Goodpasture syndrome
  • C-ANCA:Positive in Wegener granulomatosis
other investigation2
Other investigation
  • Flexible fiberoptic bronchoscopy
    • assess the malformation,retain foreign body and airway compression
    • BAL:hemosiderin-ladenmacrophages

positive when 48-72 hr afterbleeding

  • Gastrict content for hemosiderin-laden macropharge
diagnosis
Diagnosis
  • Open lung biopsy
    • To exclude isolated pulmonary capillaritis or Goodpasture
    • Electron microscopic may present focal interruption , thickening or vacuolatiomn of endothelial cell
  • CT chest is useful to localize for open biopsy
treatment
Treatment
  • Management of episode of acute pulmonary hemorrhage

-Oxygen supplementation

- Blood transfusion to correct anemia

- Mechanical ventilator support for

respiratory failure

- IV vasopressin in massive bleeding

slide61

Treatment

- Medication for acuteexacerbation

-High dose corticosteroids

Prednisolone: 2-5 mg/kg/day

Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then prednisolone 1-2 mg/kg/day

treatment1
Treatment
  • Long term treatment
    • Oral prednisolone 1-2mg/kg/day
    • Inhaled corticosteroids
    • Immunosuppressive drugs: for patient with adverse effect form steroid
      • Azathioprine 2-5 mg/kg/day
slide63

Treatment

    • Cyclophosphamide 1.5mg/kg/day
    • Chlorambucil
    • Hydroxychloroquine 3mg/kg/day
  • Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome
  • Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR
prognosis
Prognosis
  • The most frequent cause of death
    • acute respiratory failure secondary to massive diffuse alveolar hemorrhage
    • chronic respiratory failure and cor pulmonale due to severe pulmonary fibrosis
prognosis1
Prognosis
  • 17 patients with IPH
  • Mean follow up:3.63.4years (range 0.7-10.2) after diagnosis
  • Five year survival for IPH :67% (1995) VS 86%(1999)
  • 17%deathacutely from massive hemorrhage

Chest 1999;116:721-725

prognosis2
Prognosis
  • 70% of patient had mild or no respiratory problem and were able to lead a normal life
  • Long term immunosuppression therapy may improve the prognosis in IPH

Chest 1999;116:721-725

treatment in this patient

Treatment in this patient

- Hydroxychloroquine (200 mg)

½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)

½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)

¼ tab PO b.i.d.

progression

PROGRESSION

หลังจากได้รับการรักษาด้วยHydroxychloroquine สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5 LPM ภายในเวลา 3 วัน

แต่ยังไม่สามารถ wean off oxygen canula

progression1
PROGRESSION
  • พิจารณาให้
  • Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days

ทั้งหมด 2 courses ห่างกัน 2 เดือน

  • Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc

(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigenก่อนได้ผล Milk precipitin

progression2
PROGRESSION
  • ผู้ป่วยอาการดีขึ้นเรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้เรื่อยและ wean off Oxygen ได้
  • wean off prednisolone in 7 month
  • ปัจจุบัน On Hydroxychloroquine

Try off diuretic

Off nutramigen