Eén voor allen, allen voor één

1. Eén voor allen, allen voor één Wie profiteert er van het Rijksvaccinatieprogramma? Jeroen Keijman, arts-microbioloog

2. Disclosure belangen spreker

3. Inhoud • Vaccinatie en immuniteit • Geschiedenis • Pokken. • Start rijksvaccinatieprogramma (RVP). • Welke ziekten anno 2013? • Wat maakt vaccinatie uit? • Difterie • Mazelen • Polio

4. Vaccinatie - passief • Toediening van antistoffen • IgG • Halfwaardetijd van ± 21 dagen • Bijv: • IVIg bij patienten met immuunstoornissen • Transplacentaire overdracht van IgG

5. Vaccinatie - actief • Toediening van antigeen • Levend vaccin (attenuering door verhitting of kweek in een ander diersoort: verlagen van virulentie) • Bof-, mazelen-, rubellavirus • Kan zich repliceren (hogere dosis langer aanwezig) • Kan cellen infecteren • Dood vaccin (met intact blijven van antigene epitopen) • Bordetella pertussis, Salmonella typhi, poliovirus, HepA • Subunit vaccin (antigeen) • HepB, tetanus toxoïd, kapselpolysaccariden van pneumokok, influenza

6. Immunogeniciteit en effectiviteit • Immunogeniciteit: • Het vermogen van een vaccin om een immuunrespons op te wekken bij een doelpopulatie: • Postvaccinatie antilichaam titer • Effectiviteit: • Het vermogen van een vaccin te beschermen tegen een ziekte (vereist langdurig veldonderzoek) • Correlate of protection

7. Correlate of protection? • Hepatitis B vaccinatie: • 1990/1995 • 100 mIE/ml: Beschermd voor 10 jaar • 1997 • 100 mIE/ml: Beschermd voor 15 jaar • Anno 2009 • >10 mIE/ml: “levenslang” beschermd

8. Effecten vaccinatie • Individueel • Immuunsysteem staat klaar voor mogelijke aanval • Sterkere, specifiekere respons op infectie • Samenleving • Herd immunity (kudde-immuniteit)

9. Herd immunity

10. Geschiedenis

11. Geschiedenis - pokken • ?-1723: variolatie (2% mortaliteit). • 1769: Edward Jenner verricht de eerste ‘veilige’ vaccinatie (pokkenvirus). • 1808: Koning Lodewijk Napoleon voert vaccinatieplicht mindervermogenden in. • 1823: ‘pokkenbriefje’, vaccinatieplicht voor schoolgaande kinderen. • 1857: verplichte vaccinatie ingetrokken onder druk vanuit protestant-christelijke hoek. • 1871-1873: pokkenepidemie, 23.000 doden.

12. Geschiedenis - pokken • 1872: Wet op de besmettelijke ziekten, herinvoering ‘pokkenbriefje’. • 1900: Leerplichtwet, indirecte vaccinatiedwang. • 1925: discussie over veiligheid pokkenvaccin. • 1928: opschorten indirecte vaccinatiedwang. • 1939-1976: Inentingswet, weigering toelichten bij burgemeester. • 1980: pokken geëradiceerd.

13. Geschiedenis - RVP • 1953: vrijwillig en op kosten overheid: difterie, tetanus en kinkhoest. • 1953: ‘entgemeenschappen’, samenwerking huisartsen, kruisverenigingen, kinderartsen. • 1956: grote polioepidemie • 1957: landelijke vaccinatiecampagne en invoering registratiesysteem per provincie → start RVP

14. Geschiedenis – anno 2013 • Start met difterie, kinkhoest en tetanus. • 1957: polio • 1974: rubella • 1976: mazelen • 1987: bof • 1993: Haemophilus influenzae type b • 2002: meningococcen C • 2006: pneumococcen • 2009: HPV • 2011: hepatitis B voor alle baby’s.

15. Vaccinatiegraad

16. Difterie

17. Difterie • Vaccinatie: sinds 1952 veel toegepast, 1957 in RVP. • Sinds 1980 10 gevallen gemeld, import. • Respiratoire en cutane ziektebeelden. • Complicaties door toxine.

18. Difterie • Behandeling met antibiotica en/of antitoxine. • Mortaliteit 5-10% (hoger <5 en >40 jaar). • Zonder behandeling mortaliteit 50%.

19. Difterie

20. Difterie

21. Recente uitbraak • Jaren 90, Gemenebest van Onafhankelijke Staten en Baltische staten. • Alleen in 1995 al 50.425 gevallen. • Meerdere importgevallen in West-Europa, geen verspreiding. • Geen importgevallen in NL. • Jaarlijks enkele duizenden gevallen in India, honderden gevallen in Indonesië.

22. Mazelen

23. Mazelen Mazelen virus Zeer besmettelijk Zelden subklinisch beloop Besmettelijk al vóór optreden huiduitslag

24. Mazelen • Vaccinatie sinds jaren 60, sinds 1976 in RVP. • Sinds vaccinatie enkele gevallen per jaar en enkele verheffingen.

25. Mazelen • Mortaliteit 0,1-0,2% • Morbiditeit: oorontsteking met blijvende doofheid, encephalitis met hersenschade.

26. Mazelen Epidemie 1999-2000 • 3000 gemelde patiënten • 94% ongevaccineerden • 150 ziekenhuisopnames • 3 sterfgevallen (kinderen)

27. Mazelen Actuele getallen epidemie 2013 (t/m 30 okt) • 2118 gevallen gemeld • 95% ongevaccineerd • 132 ziekenhuisopnames • 1 sterfgeval

28. Complicaties huidige uitbraak

29. Polio

30. Polio • Poliovirus, enterovirus, 3 typen • Bestand tegen zuur maagdarmstelsel, overleeft langdurig in riool- en oppervlaktewater. • Verspreiding feco-oraal, maar ook via aerosolen. • Grootste besmettelijkheid rond het begin van de ziekteverschijnselen. • Incubatietijd 7-14 dagen.

31. Polio • 90-95% verloopt symptoomloos • 4-8% gedurende enkele dagen griepachtige verschijnselen, vaak met maagdarmklachten • 1-2% meningitisbeeld met nekstijfheid, braken, hoofdpijn, koorts, pijn in rug en ledematen. • De helft van deze patiënten herstelt spontaan. • De andere helft ontwikkelt verlammingsverschijnselen. • Hiervan bij 5-35% ook aantasting hersenzenuwen en noodzaak beademing. • Geen herstel van zenuwcellen.

32. Polio • Vóór vaccinatie enkele honderden gevallen per jaar. • Epidemieën met 1500-2000 gevallen • Sinds vaccinatie • 1971: 39 • 1978: 110 • 1992-93: 79

33. Polio

34. Polio • Nederland en de andere EU-landen sinds 2002 officieel polio vrij. • M.n. in Azië en Afrika nog gevallen, veelal in conflictgebieden door gebrekkige vaccinatie. • 2013: circulatie van poliovirus in Israël, risico op introductie door reizigers. • Vaccinatiegraad landelijk: >95% • Vaccinatiegraad reformatorische gezindte: • <35 jaar: 50% • 35-56 jaar: 70%

35. Conclusie 1 • Huidige generatie artsen is opgegroeid met RVP. • Veel ziektebeelden vergeten, maar nog niet de wereld uit! • Herintroductie is mogelijk, heeft plaatsgevonden en blijft ook te verwachten. • Procentuele kans op mortaliteit is klein, maar bij uitbraak met honderden tot duizenden gevallen zeker relevant.

36. Conclusie 2 • Alleen al van de 3 besproken ziektebeeld enkele honderden sterfgevallen per jaar vóór de invoering van vaccinatie. • Met moderne gezondheidszorg zonder vaccinatie misschien nu iets lager? Geen (goede) behandeling voor meeste ziekten in RVP. • Kans op uitbraak groot wanneer veel onbeschermden bij elkaar leven. Ook risico bij gevaccineerden waarbij het vaccin niet aangeslagen is.