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ある日の当直明け

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Presentation Transcript

  1. ある日の当直明け • 土曜日の朝7時半に,やれやれ,ようやくこの当直も空けるかと思って検食の朝食を食べようとしたところ • 病院のすぐ隣にある工場から,職場で朝の会議中に突然頭が痛くなったから受診したいとの電話を受けた • 電話をしてきたのは本人(56歳男性)だから,当然意識は清明である.昨夜は重症患者が2人も入院したが.あなたはあと1時間で当直勤務が終わり,引き継げる • 休日なので頭部CTを撮影するためには放射線技師を呼び出さなくてはならない.いずれにせよ,この場は即答しなければ・・・

  2. まずは電話口での回答どれにしよう • 今すぐ来てください • もう少し後で(8時半過ぎ)に来てください • 脳神経外科のある病院に連絡してください

  3. あなたの頭の中

  4. いくつものステップ • 今すぐ来院? • くも膜下出血? • CT施行? • その結果? • 脳外科紹介? • 移送方法?

  5. 56歳男性,鉄工所勤務 • 今朝の会議中に突然頭が痛くなった • 既往歴:特記すべきことなし • 外来には普通に歩いて入ってきた.病歴聴取に支障なし • 体温36.5度,血圧140/80,脈拍76/分,整 • 他に身体所見異常なし,神経学的所見は??

  6. CTどうする? 放射線技師& 神経内科医 or脳外科医 呼び出し? いつでも,どこでも?

  7. 検査前確率と検査 • 検査前確率があるのなら・・・ • 来院前確率→病歴後確率→診察後確率→検査 • 検査の意義:検査によって診療行動が変わるか • “安心したいから”ではない • エビデンスがあるのか?

  8. 検査の本来の意義・目的 • 検査によって新たな情報が加わり,かつ • その情報が診療行動を明らかに変える それ以外の理由の数々・・・・ 患者・家族が希望するから,自分がやりたいから,指導医に言われたから,カンファランスのプレゼンで必要だから,患者(の財布)への侵襲が少ないから,技師がいるから,病院の収益になるから,論文に必要だから,教科書に書いてあるから・・・

  9. 先進各国のCT台数 (1996年)

  10. 見逃してはいけない頭痛:Harrisonーこの中でCTが本当に役立つのは?ー見逃してはいけない頭痛:Harrisonーこの中でCTが本当に役立つのは?ー • 髄膜炎 • くも膜下出血 • 脳腫瘍 • 側頭動脈炎 • 緑内障 “役に立つ”って一体どういうこと?

  11. 突然の頭痛の診断にCTは役立つ? • 実際に役に立った例は? • “役に立つ”って? • 頭痛の訴えと比べて感度は? • 実際の写真で見てみよう

  12. 60歳男性 午前1時にカラオケで歌っている最中に,突然の頭痛で救急外来受診.盛んに頭が痛いと訴えるが,呂律が回らず,もうろうとしている

  13. 60歳男性:カラオケ中の頭痛

  14. 43歳女性 趣味のエアロビクスで踊っている時,突然の頭痛で救急外来受診.独歩可能,意識清明,強い頭痛を訴える

  15. 43歳女性:エアロビクス中の頭痛

  16. くも膜下出血の診断とCT • “診断”という言葉のあいまいさ:感度?特異度? • SAHの診断では,まず感度が大切 • CT:感度=検出力は病歴に劣る!! • 軽症のSAHの見落とし • 脳静脈洞血栓症や動脈解離の見落とし • プライマリケア場面と脳神経外科の違い

  17. CTの感度90%の過酷な条件 • SAH発症後24時間以内 • 2日後には76%,5日後には58%に低下 • 極薄いスライス厚: 3mm(通常は10mm) • 硬口蓋に平行にスキャン • 貧血がないこと:等吸収の可能性 • Motion artifactなきこと

  18. くも膜下出血誤診率 • 80年代:23-37%: Iowa • 90年代:25%: Connecticut CTの性能が向上してもほとんど関係ない!!

  19. くも膜下出血誤診ワースト3 • 機能性頭痛:筋収縮性頭痛,偏頭痛 • 発熱例:インフルエンザ,髄膜炎,脳炎 • 嘔吐例:急性(ウイルス性)胃腸炎 これらの疾患が落とし穴になりやすいのは・・・・ 比較的状態がいい(意識は清明) 頭部CTに異常なし

  20. 機械屋,写真屋ではない医師としての務め • 病歴,診察能力を高める→検査前確率を高める • 検査の特性・限界を知る

  21. 56歳男性,鉄工所勤務 • 今朝の会議中に突然頭が痛くなった • 既往歴:特記すべきことなし • 外来には普通に歩いて入ってきた.病歴聴取に支障なし • 体温36.5度,血圧140/80,脈拍76/分,整 • 他に身体所見異常なし,神経学的所見は??

  22. くも膜下出血での頭痛以外の症状 • 項部硬直:21-86% • 痙攣発作:32% • 意識障害:29% • 神経局在症状:13-36% • 発熱:8% • 眼底出血2%

  23. 突然発症の頭痛の鑑別診断 • くも膜下出血 • 未破裂動脈瘤の急激な拡大 • 脳静脈洞血栓症 • 脳動脈解離 • 機能性頭痛(偏頭痛,緊張性頭痛) 実際にはこうではない→次のスライド

  24. 実際の鑑別診断 • くも膜下出血 • 未破裂動脈瘤の急激な拡大 • 脳静脈洞血栓症 • 脳動脈解離 • 機能性頭痛(偏頭痛,緊張性頭痛)

  25. “最悪の頭痛”でSAHの可能性25%(Lancet 1994;344:590-593) 高い?低い?

  26. “最悪の頭痛” の原因

  27. 重みつき検査前確率:私の場合

  28. CT結果の重みつき予想

  29. 救急車依頼

  30. 転送

  31. この症例でのCTの位置付けでは脳神経外科では何故撮影したのかープライマリケア場面との決定的相違ーこの症例でのCTの位置付けでは脳神経外科では何故撮影したのかープライマリケア場面との決定的相違ー • 他疾患(脳腫瘍,脳実質内出血など)の除外 • 診療行動の決定 • CTが陰性→腰椎穿刺 • CTが陽性→脳血管造影

  32. その後の顛末 • 頭部CT:異常なし • 腰椎穿刺で血性髄液 • 脳血管造影で右中大脳動脈に動脈瘤 • クリッピング手術後,無事退院

  33. Key message • 医療水準が同じ先進諸国の5倍から10倍のCTを保有する日本におけるCT撮影の無駄 • くも膜下出血の診断において,CTの感度は病歴よりも低い • 検査の意義と位置付け • プライマリケアと専門医の違い!!