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HIV 感染母婴传播的预防 PMTCT

HIV 感染母婴传播的预防 PMTCT. 天津市 CDC 性病艾滋病预防控制中心 天津市性传播疾病控制中心 朱效科. AIDS 的定义. AIDS ( A quired I mmuno d eficiency S ydyome) 该病是由人类免疫缺陷病毒( Human Immunodeficiency Virus, HIV) 感染人体的免疫系统而导致免疫系统的功能部分或完全丧失，继而并发一系列的感染和各种肿瘤发生的传染病。. HIV 病原体的发现. HIV- 人类免疫缺陷病毒( HIV-1,2) ( Human Immunodeficiency Virus)

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HIV 感染母婴传播的预防 PMTCT

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Presentation Transcript

  1. HIV感染母婴传播的预防PMTCT 天津市CDC性病艾滋病预防控制中心 天津市性传播疾病控制中心 朱效科

  2. AIDS的定义 • AIDS(Aquired Immunodeficiency Sydyome)该病是由人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)感染人体的免疫系统而导致免疫系统的功能部分或完全丧失，继而并发一系列的感染和各种肿瘤发生的传染病。

  3. HIV病原体的发现 HIV-人类免疫缺陷病毒(HIV-1,2) (Human Immunodeficiency Virus) 1983年法国的Montagnier教授分离到的这种病原体 命名为淋巴腺病毒相关病毒（LVA) 1984年美国的Gallo教授从病人身上分离的病原体 称为人嗜T淋巴细胞病毒Ⅲ（HTLV- Ⅲ) • 1986年国际病毒分类委员会确定为HIV • 1986年西非分离出HIV－2

  4. HIV的生活周期和相关特性 • HIV进入淋巴和相关细胞 • HIV的逆转录过程 • 整合-转录-翻译-装配和芽生 • 每个CD4细胞可制造10万个HIV • 每个新的感染者每天可有10亿个新的HIV产生 • 每个感染者体内的HIV约有1/4-1/3发生“变异”

  5. 健康儿童变化的绝对CD4+ • 健康儿童的绝对CD4+计数要比成人的高的多 • 正常情况下CD4+绝对计数在6岁前缓慢下降至成人水平 • 如CD4百分比随年龄变化较小,而且可能是随访<6儿童情况的更好的免疫学参数 • 果用CD4+计数作为抗病毒治疗决策的依据,用适当的水平

  6. HIV RNA和儿童:临床考虑 1.在出生后1-2个月后,从刚出生的低水平上升到>100,000 拷贝/mL ,到几百万拷贝 2.几年后非常缓慢的下降直到到达“调定点”“set point” 3.HIV RNA >100,000 拷贝/mL ,且>12月的儿童有更高的危险性发生病情进展和死亡 4.HIV RNA在 <12 个月的婴儿中的预测价值低于其在更大的儿童中的价值 5.在婴儿中,HIV RNA的水平更高一些, 并且在疾病进展快的病人中和疾病进展不快的病人中有交叉. 6.CD4+计数/百分比在评估<12个月的婴儿的危险性方面比HIＶ　ＲＮＡ更有用；在更大一点的儿童中两种指标都有用　

  7. 讲课内容Index • 全球及中国HIV母婴垂直传播概况 Survey of prevention of mother to child transmission of HIV in the world • HIV感染的母婴垂直传播的途径 Pathway of HIV transmission from mother to child • HIV感染母婴垂直传播及阻断 Prevention of mother to child transmission of HIV

  8. 全球妇女儿童HIV/AIDS流行状况 • 至2002年底估计： • 育龄妇女感染HIV/AIDS 1850万 • 儿童 • 受到母婴传播威胁的儿童 250万 • 新感染儿童数 80万 • HIV/AIDS感染存活儿童数 300万 • 死于HIV/AIDS 儿童数 44-72万 • 因HIV/AIDS 成为孤儿数 1400万

  9. 中国妇女HIV/AIDS感染情况Survillance of HIV/AIDS epidemics in women of China

  10. 不同地区男/女HIV感染者之比Regional difference between Male/Female infection in China 注：某村发现HIV感染者180人，其中女性101人占56%，男性79人，占43.9%

  11. HIV母婴传播的现状Prevalence of MTCT • 据UNAIDS/WHO估计，在未来的十年，大约有500至1000万的儿童可能通过母婴传播而受到感染，其中90%的儿童生活在非洲和亚洲。 • 母婴传播是婴儿和儿童感染HIV的主要途径，新生儿艾滋病病毒感染约有90%是通过母婴传播而获得的。

  12. 我国的HIV母婴传播资料PMTCT in China • 1997年我国母婴传播在所有传播途径中占0.001%。 • 2002年HIV的母婴传播在所有传播途径中占0.4%，在个别地区甚至达到5％。 • 我国部分高流行区MTCT率达35%，其中新疆为27.3%，云南为33.3%，河南为41.7%。

  13. 天津市艾滋病流行特点 • 传播途径以性传播和静脉吸毒传播为主 • 已在妊娠妇女中检出2例病毒感染者 • HIV感染者以青壮年男性为主 • 男同性恋人群HIV感染人数明显增加 • 我市艾滋病疫情尚处低水平流行期 • 但疫情增长趋势不容乐观

  14. HIV传播的途径Pathways of HIV transmission • 性接触传播； • 血液及体液传播； • 母婴垂直传播。

  15. 母婴垂直传播MTCT • 发展中国家母婴传播的感染率为13%—42%，发达国家为14%—25%。 • 母婴垂直传播感染率约2/3的是在母亲怀孕、分娩过程中被感染，1/3是在哺乳期被感染。

  16. 母婴垂直传播途径Pathway of MTCT 1、宫内传播(Transmission in vitro)： HIV可直接感染绒毛膜细胞或通过破损缺口进入胎儿循环。

  17. 母婴垂直传播途径Pathway of MTCT 2、产程中及分娩时传播(Transmission in labour & delivery )： 经母体-胎儿微循环的血性传播 胎儿皮肤或粘膜破损伤口 经羊膜的感染

  18. 母婴垂直传播途径Pathway of MTCT 3、产后母乳喂养传播(Transmission of breast feeding)： 母乳中含有HIV

  19. 母婴传播的危险因素Risk factors of MTCT HIV母婴传播的危险是多因素的，受孕产妇因素、病毒和免疫因素、胎儿和胎盘因素以及妊娠和分娩过程及产后喂养等因素的影响。

  20. 1、母体因素(female factor) 妊娠期(antepartum) • 病情程度 • 病毒载量 • 免疫状况 CD4细胞计数 • 营养状况 母体中VitA的含量 • 相关疾病 如STD,绒膜羊膜炎、胎盘早剥、感染性因素等 • 不良行为 多性伴侣、无保护性性行为、吸烟及静脉吸毒

  21. 产间（Intrapartum） 1） 侵袭性的操作： 产前检查及分娩过程:羊水穿刺操作、胎儿镜检查、婴儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等 2） 胎膜早破： 破膜时间≤4小时，母婴传播发生率约为14%；破膜时间>4小时，母婴传播发生率约为25% 。

  22. 产间（In labour & delivery） 3） 产程过长： 产程越长，感染机率越高。 4） 分娩方式： 阴道分娩和双胞胎中的第一胎有较高的感染危险。 在临产和破膜前的剖腹产可以降低传播的危险性。 剖宫产可以对胎儿起保护作用？ 5） 其他产科方面的危险因素： 早产、产时出血、血性羊水等也具有传播的高危险性。

  23. 产后(postpartum) 1） 喂养方式： • 产后哺乳 乳汁中艾滋病病毒的检出率58% 2）乳腺疾病 乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿

  24. 2 胎盘因素（Placenta factors）： • 胎盘绒毛膜羊膜炎和性病 • 胎盘的损伤 • 胎盘病理学:胎盘中亦发现了艾滋病病毒。

  25. 3、婴儿因素(Infant factors) • 婴儿的遗传特性 HIV细胞受体上的一个基因编码的突变（CCR5）可以降低传播的危险性。 • 母体感染HIV导致病理妊娠 死产、早产、低体重出生儿。母体感染HIV亦可造成胎儿宫内发育迟缓。

  26. 4、病毒因素(Virus factors) • HIV-1的垂直传播率要高于HIV-2。 • HIV各亚型的传播性大小也不同，重组和C亚型的传播性可能较大。

  27. 母婴传播的预防 —— 防止第二代传播 母 亲 胎婴儿

  28. 母婴传播危险因素与干预措施 • 危险因素干预 • 高病毒载量•产前抗病毒 • 产程过长/早破膜•剖妇产 • 母乳喂养 •人工喂养 • 混合喂养 •有效的母乳喂养 • •暴露后预防性治疗

  29. 预防HIV母婴传播的四个阶段 （ UNAIDS/WHO ） I. 预防感染 育龄妇女 II. 防止非意愿妊娠 HIV感染妇女 III. 预防母婴传播 HIV感染妇女及其子女与家庭 IV. 提供治疗与支持(MTCT-Plus)

  30. 阶段 I: 育龄妇女HIV感染的早期预防 • 对于普通人群和夫妇进行行为干预 • 提供预防及治疗HIV相关知识、教育和咨询服务； • 积极治疗性传播疾病； • 减少不安全输血； • 告知相关可能给妇女带来的不利因素, 如歧视； • 安全性行为； • 避孕套的使用:

  31. 阶段II:预防HIV感染妇女的非意愿妊娠 • 帮助妇女了解其HIV感染状态 • 提供预防及治疗HIV相关知识、教育和咨询服务，包括母婴传播的预防； • 向HIV感染妇女及其丈夫提供咨询服务，使其对于今后妊娠能够做出知情选择； • 避孕套是实行计划生育较好的工具； • 避免非意愿妊娠。

  32. 阶段III:预防HIV感染妇女的孕产期传播 • 充分的咨询与自愿检测（VCT）； • 确保HIV（+）妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面的相关服务； • 知情选择终止妊娠（孕早期）； • HIV感染妇女继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病毒药品及咨询服务； • 安全分娩，避免产时感染； • 为新生儿安全喂养提供支持与咨询服务；

  33. 阶段IV: MTCT Plus 为HIV感染妇女及其家庭提供治疗与支持 • 医疗& 护理 • 自愿咨询与检测 • 预防性治疗 • 减少机会性感染 • 高效抗病毒治疗 • 缓解症状治疗 • 社会心理治疗 • 咨询服务 • 精神支持 • 追踪咨询 • 社区支持 HIV/AIDS对成人儿童及家庭的影响 • 人权和法律支持 • HIV/AIDS患者参与 • 减少侮辱与歧视的发生 • 社会经济因素支持 • 物质支持 • 提高经济收入 • 食物支持

  34. 最终目标 • 减少因母婴传播造成的HIV/AIDS发生， 提高母亲及婴儿的生活质量； • 预防妇女尤其是育龄妇女感染；控制HIV/AIDS的进一步传播； • 支持艾滋病感染妇女对自己的生殖健康相关决定作出知情选择； • 为父母和儿童提供关爱、支持和治疗。

  35. 主要防治措施(Management steps) • 终止妊娠 • 行为干预： 避免或减少无保护性性行为， 避免多性伴性行为。 • 改变生活方式，避免孕期内吸毒和吸烟。 • 干预性治疗方法

  36. 预防母婴垂直传播干预性治疗方法Interventional protocols of PMTCT • 抗逆转录酶病毒治疗（ART） • 产科干预 • 产后干预

  37. WHO推荐的PMTCT方案 • 方案一: 分娩期+产后新生儿(维乐命方案) • 孕妇临产时服用维乐命（简称NVP）200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩,则于临产后给予重复剂量维乐命（NVP）200mg。婴儿出生后72小时内服用维乐命 2mg/kg，最多不超过1小时内呕吐，则应重复服用维乐命一次。

  38. WHO推荐的PMTCT方案 • 方案二：孕期+分娩期+产后新生儿（AZT方案） • 孕妇自妊娠28周开始服用齐多夫定（AZT）300mg，口服，每日两次，至分娩。分娩过程中每3小时AZT 300mg，口服，至分娩结束。婴儿出生后服用AZT每6小时1次，2mg/kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周；如果孕妇用药不足4周，婴儿用药应持续6周。

  39. WHO推荐的PMTCT方案 • 方案三：孕期+分娩期+产后新生儿 • （AZT+3TC联合用药） • 孕妇从妊娠36周开始服用齐多夫定（AZT）300mg＋拉米夫定（3TC）150mg，每天两次。分娩过程中 齐多夫定 300mg 3小时1次＋拉米夫定 150mg 每日2次。产后 产妇齐多夫定 300mg 每日2次＋拉米夫定 150mg 每日2次,持续用药7天。新生儿 齐多夫定 4mg/kg每日2次＋拉米夫定 2mg/kg每日2次， 持续用药1周。

  40. WHO推荐的PMTCT方案 • 方案四：孕期+分娩期+产后新生儿（AZT+ NVP联合用药） • 孕妇临产后服用维乐命（简称NVP）200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩,则于临产后给予重复剂量维乐命（NVP）200mg。婴儿出生后72小时内服用维乐命 2mg/kg，最多不超过6mg。孕妇自妊娠28周开始服用齐多夫定（AZT）300mg，口服，每日两次，至分娩。分娩过程中每3小时AZT 300mg，口服，至分娩结束。新生儿出生后服用AZT每6小时1次，2mg/kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周；如果孕妇用药不足4周，婴儿用药应持续6周。新生儿采用配方奶粉喂养。

  41. 抗病毒药物的耐药问题(Drug resistance of ART ) • 抗病毒药物的耐药问题是导致HIV感染患者治疗失败的主要原因。 • 耐药病毒出现于一定的条件下，尤其是在不完善的抗病毒治疗方案应用后。经联合抗病毒方案治疗后，可将HIV病毒复制降低至不能检测出的水平，从而减少孕妇和非妊娠妇女耐药问题的出现。

  42. 抗病毒药物的耐药问题(Drug resistance of ART ) • 目前引起人们关注的是预防HIV母婴传播所采用的治疗方案，例如ZDV单药治疗可能造成耐药的出现，对母婴垂直传播和将来产妇治疗方案的选择造成潜在影响。 • 随着越来越多的既往曾接受过抗病毒治疗妇女妊娠，孕妇，胎儿和新生儿抗病毒药物耐药的问题会越来越明显，亦会引起医师们的重视。

  43. 抗病毒药物的成效 美国何大一教授和武汉大学的桂希恩教授课题报告: • 未开展PMTCT的159名HIV阳性孕妇所剩的204名子女种HIV阳性78名，母婴传播率为38.2%。 • 开展对HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗、人工喂养等阻断措施后，母婴传播率下降至为5%以下。

  44. 2 产科干预： A、避免妊娠期、产间进行创伤性 检查 B、分娩前行产道清洗 C、分娩方式

  45. 产科干预-----分娩方式(Obstetrical Interventions) 1）剖腹产分娩 • 欧洲的一项研究显示，择期剖腹产较阴道分娩对于婴儿有显著的保护作用，传播率分别为1.8%和10.5%。 • 研究表明：在临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术与其他分娩方式相比，围产儿的HIV感染率降低55-80%。

  46. 产科干预-----分娩方式(Obstetrical Interventions) 2）阴道分娩 • 阴道分娩HIV感染孕妇，避免使用侵袭操作。 • 胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。

  47. 产后阻断(Postpartum intervention) • 产后传播的主要途径是母乳喂养。 单纯母乳喂养、替代喂养或者缩短母乳喂养时间等。

  48. 产后阻断(Postpartum intervention) 喂养方式选择 1)人工喂养 人工喂养是最安全的喂养方式。

  49. 产后阻断(Postpartum intervention) 喂养方式选择 （2)母乳喂养 • 单纯母乳喂养 • 单纯母乳喂养的婴儿比混合喂养更安全 • 断奶时间 产后3～6个月，最好4个月内断奶

  50. 3）其他喂养方式 • 雇用奶母或动物奶喂养。 • 对艾滋病病毒感染阳性母亲的母乳进行热处理。 通常的方法是巴氏消毒法：将母乳加热到62oC，持续加热30分钟。 • 应用价值？

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