室性心动过速药物治疗

1. 室性心动过速药物治疗 苏州大学附属第一医院 蒋文平

2. 1.现状 (1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、 自律性 (2)难以从电生理机制选用药物 (3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱 (4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物 (5)非药物治疗也各有局限性

3. 2.室速机制与病因 (1)心脏结构异常引起的室速 —多为折返 (2)通道疾病引起的室速 —多为触发 (3)心脏无结构异常，特发性室速 腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导 触发 异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返 儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律 性/触发

4. 3.心脏结构异常室速，常见疾病 (1)冠心病、心肌梗死 (2)非缺血性扩张型心肌病 (3)肥厚性心肌病 (4)右室心肌病 (5)心肌炎、心肌浸润性疾病

5. 4.通道疾病 LQTS Iks、Ikr、INa Brugada综合征 INa CPVT (RYR2) 药物触发心律失常

6. 5.心脏无结构异常室速 (1)起自右室流出道(RVOT) (2)起自左室后间隔(分枝型室速) (3)特发性室颤，占院外VF的1% 起病中年，不常复发 (4)婴幼儿猝死综合征 是否是一个独立疾病尚不清楚

7. 6.室性心动过速治疗 (1)中止急性发作 (2)预防远期复发 (3)防治猝死

8. 7.中止急性发作药物选择 (1)利多卡因优先用于缺血性室速 (2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡 因无效的病人 (3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞， 心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因 无效者 (4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)

9. 8.中止室速药物使用常规 (1)利多卡因 负荷量 1.5mg/kg 3-5min 维持量 1-4mg/min (2)普鲁卡因胺 负荷量 15mg/kg 不快于50mg/min 维持量 1-6mg/min (3)胺碘酮 负荷量 150mg/10min 维持量 1mg/min 6h 维持量 0.5mg/min 18h (4)普鲁帕酮 一次量 75-150mg/10min

10. 9.中止室速的相关治疗 (1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j (2)急性心梗者，冠脉血运重建 陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧 (3)低血压、休克者—保持灌注压力 (4)心衰、低排者—抗心衰治疗，正性肌力药物 (5)心动过缓—临时起搏治疗 (6)低钾、电解质紊乱—纠治低钾等 (7)洋地黄中毒室速—不能电击 IC类钠阻滞剂引起者——5%NaHCO3 Ⅲ类药物引起者——异丙肾素，补钾

11. 10.室速远期防治 (1)心脏结构异常室速 药物，ICD (2)通道疾病 ICD，药物 (3)心脏无结构异常 消融，药物

12. 11.室速一级预防(室速易患倾向) (1)冠心病、心脏梗死 (2)心力衰竭、左心功能不全，EF<0.35 (3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT (4)心脏结构异常，SAECG阳性 (5)HRV降低 (6)压力反射敏感性降低 (7)QT离散 (8)T波交替 以上指标“不可不信”，也“不能全信” 预示自发室速的敏感性、特异性不强

13. 12.室速/室颤一级预防 研究 入选病例 观察终点 防治方法 结果 BHAT 心梗后 总死亡率 心得安 总死亡率和SCD均降低 SCD 安慰剂 CAST 心梗后 氟卡尼、英卡尼 治疗组心律失常死亡率上升 PVC6/h 心律失常死亡 莫雷西嗪 LVEF40% 安慰剂 SWORD 心梗后 总死亡率 d-Sotalol 增加死亡率 LVEF<40% 安慰剂 NYHAⅡ-Ⅲ EMIAT 心梗后 总死亡率 胺碘酮 降低心律失常死亡率 LVEF<40% 心律失常死亡率 安慰剂 不降低总死亡率 CAMIAT 心梗后 PVC10次/h 心律失常死亡 胺碘酮 降低心律失常死亡率 non-SVT 总死亡率 安慰剂 不降低总死亡率 GESICA CHF 胺碘酮 胺碘酮降低死亡率 LVEF35% 总死亡率 最佳治疗 non-SVT者死亡率较高

14. CHF-STAT CHF 总死亡率 胺碘酮 对缺血性心肌病无影响 LVEF40% 安慰剂 降低非缺血性者死亡率 PVC 10次/h SCD-HeFT LVEF35% 总死亡率 ICD 进行中 NYHA Ⅱ-Ⅲ 心律失常死亡 胺碘酮 安慰剂 CABG-Patch CAD-CABG 总死亡率 CABG 总死亡率无差别 LVEF<36% CABG+ICD SAECG(+) MADIT 心梗后 ICD non-SVT-SVT 总死亡率 抗心律失常药 LVEF 35% (80%胺碘酮) ICD的死亡率低 NYHA Ⅰ-Ⅲ MADIT Ⅱ 心梗后 总死亡率 ICD 进行中 EF30% 无ICD PVC>10次/h MUSTT 心梗后 心律失常死亡 ICD 进行中 LVEF<40% 和心脏停跳 抗心律失常药 non-SVT-SVT 不治疗

15. 13.VT/VF一级预防结论 (1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率 (2)心梗后应用IC类药物，增加了死亡率 尤其LVEF<40%者 (3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常 死亡率，但未降低总死亡率 (4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF<35-40%者 的死亡率 (5)ICD能降低心梗后、LV功能不好、电生理能诱 发出non-SVT，不能用普酰胺抑制者的死亡率

16. 14.VT/VF二级预防 研究 入选病人 观察终点 治疗方法 结果 ESVEM 心脏停跳 心律失常反复 EP指导下药物治疗 EP和Holter二者指 SVT Holter指导下药物治疗 导治疗无差别， PVC>10次/h Sotalol VT复发率最 诱发出VT 低，降低心律失常 死亡和总死亡 CASCADE 心脏停跳 心脏死亡率 EP和Holter指导给药 胺碘酮存活率优于常规指导 不合并AMI 不出现心脏停跳 经验胺碘酮 下药物治疗 CASH 心脏停跳 总死亡率 经验胺碘酮 不合并AMI 美多心胺 ICD 组SCD最低 普鲁帕酮 普鲁帕酮增加死亡率 ICD AVEI 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD活存率高 SVT 生活质量 经验胺碘酮 EF<35%者得益大 价/效比 EP/Holter指导下 Sotalol CIDS 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD优于胺碘酮 SVT 胺碘酮

17. 15.VT/VF二级预防结论 (1)I类药物不及Ⅲ类药物 (2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选用抗心律 失常药物效果好 (3)ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF<35%者 (4)左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果与ICD 是相似的 (5)不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择 (6)若胺碘酮不能应用或无效，Sotalol可选择 (7)ICD和胺碘酮可合并应用

18. 16.非抗心律失常药物在防治猝死中作用 (1)TRACE—Trandolapril AIRE—Ramipril 二个试验证明ACEI可降低MI者猝死率 (2)ELITE—Losartan可降低65岁以上老年人猝死率 (未被ELITEⅡ试验证实)

19. 17.持续性单型性VT治疗流程 单型性VT 缺血性心脏病 非缺血性心脏病 不耐受VT 耐受性VT 不耐受VT 心脏结构正常 结构异常 LVH，CHF EF40% EF>40% 急诊： 电击复律利多卡因 利多卡因电击复律 胺碘酮 普酰胺 胺碘酮 胺碘酮 心律平 电击复律 远期： ICD ICD BBs ICD 胺碘酮 消融 胺碘酮 胺碘酮 不治疗 胺碘酮 ICD 不治疗

20. 18.多形性室速治疗流程 多形性VT LQTS QT 正常或轻度延长 先天性 后天性 原发性PVT/VT 缺血性PVT BBs 纠正原因 ICD 利多卡因 起搏 临时起搏 BB 胺碘酮 左星状N切除 补钾 BBs ICD 补镁 CAG PCI CABG ICD

21. 19.稳定性VT治疗 血液动力学稳定VT 单形性VT 多形性VT 正常心功能 心功能不全 正常QT间期 QT间期延长 普鲁帕酮 胺碘酮 治疗缺血 纠正异常电解质 150mg iv/10min 纠正电解质 补镁 索他洛尔 利多卡因 BBs 超速起搏 0.5-0.75mg/kg静注 利多卡因 异丙肾 胺碘酮 BBs 胺碘酮 苯妥英钠 利多卡因 同步电复律 胺碘酮 利多卡因 普鲁卡因胺 索他洛尔 心功能受损者

22. 20.未来的问题 (1)VT/VF还是今后心脏病防治主题 MI后non-SVT者，2年内死亡率20% MI后SVT者，2年内死亡率50% 心脏复苏存活一年内还死于SCD者20% 心衰者死于VF 50% (2)着重基础疾病的防治 冠心病、改善心肌供血 心功能不全，保护心脏功能 (3)按已有循证医学资料，规范化治疗 (4)从临床要求出发，进行基础研究 (5)开发新的药物