腹泻治疗指南

1. 口服补液盐和补锌的全新治疗建议 腹泻治疗指南

2. 目录 • 前言 • 简介 • 1. 腹泻治疗管理回顾 • 2. 儿童腹泻的评估 • 3. 腹泻的治疗 • 4. 家庭治疗 • 附录

3. 前言 • 在2004年6月约翰霍普金斯大学的会议上，确定了需要对WHO和UNICEF针对临床治疗腹泻的ORS和补锌的新建议制定一个相关指南。 • 本项指南是为临床和健康相关工作者贯彻执行新建议而设计的。 • 指南具有普遍性。在每一个国家，根据新建议的治疗将会是最有效的。 • WHO和UNICEF都已审核和认可了本指南。

4. 简介（一） • 新型低渗ORS配方，有助于预防、纠正脱水，减少静脉补液的需要。 • 补锌治疗，有利于缩短腹泻的病程、严重性以及预防未来两三个月内的腹泻复发。

5. 简介（二） 正发生的改变 • ORS作为治疗腹泻的重要环节已经超过25年，它帮助几百万的腹泻儿童避免脱水导致的死亡。 • 新型口服补液盐已被科学证明比原来的效果更佳。世界儿童基金会组织鼓励本地生产商生产新型的ORS。 • 补锌是一项较新的腹泻辅助治疗措施，有利于疾病治疗的改善，它已经被国际卫生组织和联合国儿童基金会推荐到全球运用于儿童腹泻治疗的全过程。

6. 简介（三） 指南的意义 • 作为一名临床或者健康相关的工作人员，在宣传和执行改良的腹泻治疗方案过程中，您是一个关键因素。指南中的相关信息将对您在临床腹泻治疗中的运用非常有利。 • 指南旨在强调补液的重要性包括ORS的补充，强调持续喂养的重要性，且同时引入补充锌作为综合治疗腹泻的一部分。

7. 1.腹泻治疗回顾

8. 1.1 什么是腹泻 • 儿童每天排便的次数依其饮食和年龄而异。发生腹泻时的粪便比普通的含水量高，通常称为稀便或水样便。也可以出现血便，此时可能是痢疾。 • 在不同地区，通常腹泻是指一日稀便或水样便三次或三次以上。 • 儿童罹患腹泻非常普遍，尤其是六个月到两岁的儿童，同时六个月以下的用牛奶或其他人工喂养的婴儿中也很常见。 • 多次正常性状的排便并非腹泻。 • 母乳喂养的婴儿，粪便松软，这也不是腹泻。

9. 1.2 急性和迁延性腹泻 • 急性腹泻起病急，延续数日，由肠道感染引起。 • 迁延性腹泻起病情况与急性腹泻差别不大，但一般持续十四天以上。

10. 1.3 为什么腹泻是危险的？ • 腹泻造成的两大危险是死亡和营养不良。 • 急性腹泻引起的死亡多是由于机体丧失大量水分和盐，这种损失称为脱水。 • 腹泻死亡中还有一个很重要的原因：菌痢。 • 营养不良的儿童患腹泻时，情况会更糟糕。腹泻会导致营养不良或者使原来的营养欠佳状况更为严重： • 营养成分随腹泻丧失； • 腹泻的儿童不会感到饥饿； • 腹泻时，母亲给儿童禁食，甚至持续禁食到疾病康复后的若干天。 • 所以在脱水得到纠正后需持续喂养腹泻患儿，减少患儿的营养不良。

11. 1.4 腹泻是如何导致脱水的 • 机体通常通过饮食吸收所需要的水分和盐，而通过粪便、尿液和汗液来排泄水分和盐。 • 当机体肠道功能健全，水分和盐通过肠道吸收入血液。当腹泻发生时，肠道就不能正常工作。水分和盐从肠道吸收入血液明显减少，而反而从血液进入肠道的增加，也因此腹泻时的粪便比正常情况下的具有更多的水分和盐。 • 这种比正常情况更多的失去水分和盐，最终导致机体脱水，主要发生在机体水分和盐的入不敷出。患儿排泄量越大，水分和盐的损失也越多。 • 另外大量呕吐也是产生脱水的原因之一，其经常伴随腹泻发生。 • 脱水较多发生于婴幼儿，多发生在热带，也多发生于高烧后。

12. 1.5 锌和腹泻 • 锌是儿童健康成长的一个重要微量营养元素。在腹泻时锌将大量流失，所以补充锌对患儿健康恢复和保持有着重要的作用。

13. 1.6 腹泻治疗 • 腹泻治疗中最重要的是： • 预防脱水； • 纠正脱水； • 补锌治疗； • 持续喂养。

14. 1.6.1 预防脱水 • 家庭防治腹泻脱水补充的液体或溶液类型应依据： • 地方治疗腹泻的传统； • 以食物为基础的液体； • 补充食盐和糖； • 健康工作者的建议； • 使用口服补液盐。

15. 1.6.2 纠正脱水 • 一旦腹泻脱水发生，患儿应被及时送至社区健康服务提供者或健康中心进行治疗。 • 纠正脱水的最佳治疗方法是使用ORS。 • ORS的治疗对成年人也有很好的效果。所以治疗脱水，应该尽可能使用ORS。

16. 1.6.3 补锌治疗 • 在腹泻阶段补锌，有利于缩短腹泻病程，减轻腹泻症状，并减少疾病发生后两至三个月内的病情反复。因此，所有患者在腹泻发生时就应尽早补充锌。

17. 1.6.4 持续喂养 • 患儿应该给予多次少量容易消化的营养物质。 • 母乳喂养的婴儿，应增加喂养的频次和持续时间。 • 在腹泻期间的坚持喂养以补充婴儿成长所需的营养，并防止婴儿在腹泻期间的体重减轻，同时补液并不能代替饮食的需要。 • 在腹泻停止后的一周，每天增加一餐以帮助患儿恢复疾病中损失的体重。

18. 1.6.5 其它治疗 • 目前还没有能够安全有效止泻的药物。 • 抗生素，并非对所有病因的腹泻都有效。它们效果不大甚至从长期看更加重患者的疾病。滥用抗生素还会加重机体抗药性。因此，抗生素不可作为腹泻的常规用药。 • 吸附剂，（如高岭土、果胶、活性碳）治疗急性腹泻用处都不大，使腹泻时稀便变稠的效果甚微，而对减轻腹泻时的体液和盐分流失没有任何作用。 • 肠道蠕动抑制剂，（如阿片酊或咯派丁胺）对机体有害，尤其对五岁以下的儿童。它们可以暂时减轻患儿的局部痉挛和疼痛，但却耽误了根治腹泻的主要病因，延长了病程。该药对婴儿如使用不合理就有致命的危险。

19. 治疗腹泻具体方法

20. 2. 腹泻患儿的病情评估

21. 2.1 询问、观察和体察脱水体征和其他问题 • 询问： • 患儿每日稀便或水样便的几次？ • 患儿出现腹泻多久了？ • 患儿是否出现血便（量超过一至两条血丝）？ • 患儿是否还有呕吐的现象？ • 如果有，呕吐的量是否较多？ • 呕吐的频次如何？ • 患儿是否可以饮水？ • 如果可以，他/她是否比平日更口渴，喝得更迫切？

22. 2.1 询问、观察和体察脱水体征和其他问题 • 观察： • 患儿的整体情况如何？ • 他/她是否状态较好且反应较灵敏？ • 他/她是否表现出好动或焦躁？ • 他/她是否昏睡或没有知觉？ • 他/她是否呈现出严重的营养缺乏？ • 他/她的眼睛是否正常或出现凹陷？

23. 2.1 询问、观察和体察脱水体征和其他问题 • 查体： • 指压皮肤，患儿的皮肤表面凹陷是迅速恢复，还是缓慢恢复，又或是极慢恢复（超过2秒）？指压患儿应选择腹部或大腿侧。 • 注：指压皮肤的测试可能也会存在误导： • 重度营养不良的患儿，即使不存在机体脱水，指压后皮肤恢复也很缓慢。 • 肥胖的患儿，即使存在机体脱水，指压后皮肤也会较快地恢复。 • 如有体重计，应仔细测量患儿的净重或穿着少量衣衫时的体重。（如患儿平时规律性测量体重并有体重记录，可以将患儿的体重与其前此测量的体重相比较）。 • 是否在腹泻中发生体重减轻？ • 如果是，患儿丢失的体重是否不超过每公斤25克？（<5%） • 体重损失是否在每公斤体重25至100克？(5~10%) • 还是损失在每公斤体重100克以上？(>10%)

24. 2.1 询问、观察和体察脱水体征和其他问题 • 测量体温： • 患儿是否有发烧（超过摄氏38.5度或华氏101度）？ • 如果健康工作人员较熟悉肛温测量，并能保证每次使用后的温度计消毒工作，则推荐肛温测量。如否，则可使用腋下体温测量，腋温值加上0.8摄氏度即等同于肛温。

25. 2.2 治疗决定 • 当完成患儿检查，您可以决定如何对患儿进行治疗。 • 可以在附录一“是否患了儿童腹泻？”中查找对患儿体征的描述。 • 如有血便出现且腹泻病程不超过14天，给予抗感染治疗。 • 如腹泻病程超过14天，无论是否出现血便，或伴随严重的营养不良（参见指南3.7部分），持续患儿饮食喂养，并参考治疗相关治疗方案。 • 如有发烧，应教授母亲利用浸湿衣物和给患儿扇风等帮助患儿降低体温的方法，然后寻找并治疗其他疾病原因（如疟疾）。

26. 2.2 治疗决定 • 判断患儿的脱水程度。将患儿脱水进行分类，参考附录一“是否患了儿童腹泻”，从表格第一行开始。 • 如满足表格第一行左边两项及两项以上体征条件，则可认为患儿有严重的脱水。 • 如不满足以上第一行左边两项及以上的体征条件，则可参考表格中间行。如果满足该行左边两项及两项以上体征条件，则可认为患儿已有一定的脱水。 • 如中间行左边两项及以上的体征条件也不满足，则认为患儿未出现脱水。这些患儿没有足够的体征证明出现脱水现象。也有部分患儿可能仅出现一个脱水体征或者已经有体液流失但却未呈现出任何体征。 • 根据患儿脱水程度选择合适的治疗方法，详细的治疗方案可以参见附录二“腹泻的补液和持续喂养”。 • 针对没有脱水现象的患儿，采用治疗方案一。 • 针对有脱水现象的患儿，采用治疗方案二。 • 针对有严重脱水现象的患儿，采用治疗方案三。

27. 3. 腹泻的治疗

28. 3.1 无脱水现象的患儿 • 这些患儿需要补充体液以预防脱水的发生。无脱水体征患儿可进行家庭护理，而家庭护理有四项原则： • 给予补液，如：口服补液盐。 • 持续喂养，如条件允许，鼓励持续性母乳喂养。 • 给予10至14日的补锌治疗，根据儿童年龄推荐量进行补充。 • 建议患儿母亲何时应将患儿带回健康机构接受治疗。

29. 3.2 有脱水现象的患儿 • 有部分脱水体征的腹泻患儿需要额外的液体和食物补充。首先在临床治疗机构进行ORS的治疗，若脱水体征消失，患儿可在家中继续治疗。 • 在诊所进行ORS治疗直至患儿的皮肤弹性恢复正常，口渴消失，且患儿恢复平静。一般补液时间需要4个小时。 • 第一次补锌需在诊所完成。应向患儿母亲明确补锌治疗需持续10至14天，且补锌量由患儿体重决定。补锌应在患儿应在完成4小时的口服补液并开始恢复饮食时开始。 • 出现脱水的患儿在补液的同时，还需要饮食补充。母乳喂养的患儿继续母乳饮食补充，其他患儿则应在4小时口服补液盐补充后继续牛乳或其他常规营养食品补充。

30. 3.3 治疗严重脱水患儿 • 所有呈现严重脱水体征的患儿均需要额外补液，且需尽快补充，并使用静脉补液。如果健康中心静脉补液在30分钟内无法完成，建议使用鼻胃管进行补液。 • 即使静脉补液在进行中，ORS的治疗也应在患儿可以进食时尽快开始。 • 当严重脱水得到纠正，患儿需要从可以进食起进行补锌治疗，治疗方法同前。

31. 3.4 伴随血便的腹泻患儿 • 对带血便的腹泻患儿，在纠正脱水的同时，还要针对志贺氏菌属进行治疗。 • 如发生严重脱水或严重营养不良，患儿需由医院收治，尽快治疗并解决这些问题。 • 针对志贺氏菌属处方有效的抗生素。您可以先假设菌痢是由志贺氏菌属引起的，因为诊所常见的菌痢中60%是由志贺氏菌属引发的，且几乎全部威胁生命的菌痢都是志贺氏菌属引起的。然而明确引发菌痢的病原菌需粪便检验，且至少两天才能获得实验室的检验结果。 • 在诊所中治疗控制脱水，且如前所述之后进行家庭护理。 • 进行补锌治疗，具体参见对无脱水或出现脱水患儿的治疗方法。

32. 3.5 疑似霍乱患儿 • 疑似霍乱的腹泻患儿治疗参见上述脱水或严重脱水患儿的治疗。 • 认真监控治疗脱水是必须的。 • 常需要静脉补液。 • 呕吐停止后，尽快给予针对当地流行的霍乱菌株的抗菌药物治疗。 • 呕吐停止后，尽快给予补锌治疗，治疗方法如前。

33. 3.6 迁延性腹泻患儿 • 迁延性腹泻患儿应根据其个人不同的其它症状和营养缺乏情况，进行个别化且具针对性的治疗。

34. 3.7 其他症状和体征 • 在治疗腹泻同时，您同时应注意患儿的其他症状或体征。 • ORS和补锌治疗对这些有其他症状体征存在的患儿也一样适用，但同时也需要针对那些额外的问题进行治疗。 • 常见问题如下： • 发热：扑热息痛对降低体温是有效的。在疟疾流行地区，发热经常是疟疾的表征之一，所以需要针对性的抗疟治疗。治疗疟疾同时进行补锌治疗，但其不能代替抗疟治疗。 • 严重的营养不良：如果在诊所测量患儿的体重，它将提示您患儿需要营养补充。如果不能进行体重测量，就要依靠观察来判断患儿是否存在营养缺乏，是否有不正常的肿胀或头发稀少的现象，从而提示进一步的营养补充治疗。 • 呼吸问题：如果患儿有呼吸方面的问题，患儿可能同时罹患肺炎。而他们则需要针对肺炎的抗生素治疗，这需要参考相关的治疗方案。

35. 4. 家庭治疗

36. 4. 家庭治疗 4.1 给家庭成员建议的步骤 4.1.1 询问、赞美、建议和核实 • 步骤一：询问 • 步骤二：赞美 • 步骤三：建议 • 步骤四：核实 • 四项家庭治疗的原则如下所述，简要说，就是补液、补锌、持续喂养患儿和将病情未好转的患儿送回医疗健康机构接受治疗。

37. 4.2 腹泻家庭治疗的四项原则 • 4.2.1 原则一：给予患儿比平时更多的液体 • 4.2.2 原则二：锌的补充（该建议以每粒20毫克片剂为基础） • 4.2.3 原则三：持续喂养 • 4.2.4 原则四：何时返回诊所

38. 附录

39. 附录1 儿童是否患了腹泻？ • 如果是，询问： • 腹泻持续多长时间了？ • 有血便吗？ • 观察和查体： • 观察患儿的整体情况，是否有： • 昏睡或无知觉的现象？ • 不平静或焦躁现象？ • 观察是否有眼睛凹陷的现象。 • 给患儿补液，观察患儿是否： • 不能饮用或者饮用情况糟糕？ • 饮用急切，表现出口渴？ • 指压患儿腹部皮肤，观察皮肤弹回情况： • 非常缓慢（2秒以上）？ • 缓慢？

40. 附录1 儿童是否患了腹泻？ • 脱水：

41. 附录1 儿童是否患了腹泻？ • 如腹泻十四天及以上，如有血便发生：

42. 附录2 治疗方案一：家庭治疗腹泻 1）补液（尽量多地给患儿可接受的量） • 告知母亲： • 增加母乳喂养的频次及延长单次喂养的时间。 • 非单一母乳喂养的婴儿或儿童，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水的补充。 • 非母乳喂养婴儿，应给以下一项或一项以上的补充：ORS；食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品；或清洁饮用水。 • 家庭腹泻治疗，ORS的补充在下列情况时尤其重要： • 患儿已经接受过治疗方案二或三的治疗； • 如患儿腹泻病情恶化，但又不能回到诊所治疗。 • 教会母亲如何调配ORS和喂给方法。提供母亲两天ORS量在家使用。 • 展示给母亲应比平时增加的补液量： • 两岁以下的患儿，在每次稀便后和两次排便间，给予50至100毫升的补液； • 两岁及以上的患儿，在每次稀便后和两次排便间，给予100至200毫升的补液； • 告知母亲： • 给患儿多次少量的吮吸补液； • 如果患儿发生呕吐，等待10分钟，然后继续补液，但注意补液速度应减慢。 • 持续给予补液直到患儿腹泻停止。

43. 附录2 治疗方案一：家庭治疗腹泻 2）补锌 • 告知母亲补锌量： • 6个月以下患儿给予片剂半片，持续14天； • 6个月以上患儿给予片剂一片，持续14天。 • 操作演示给母亲如何补锌： • 针对婴儿：将片剂溶化在乘有少量（约5毫升）挤出的母乳、口服补液盐或清洁水的汤勺中。 • 针对年长患儿：片剂既可以咀嚼吞服，也可以将其溶化在乘有少量清洁水的勺子中 • 提醒母亲补锌应补足14天。 3）持续喂养 4）何时送回医疗机构

44. 附录2 治疗方案二：ORS治疗脱水 给予患儿诊所推荐的补液量补液4小时。 • 确定口服补液盐在最初治疗4个小时的补充量。 • *仅在无法获知患儿体重时才参考患儿年龄。还有其他估测ORS补充量（ml）的方法，如：将患儿体重（kg）×75 • 如果患儿需要补液量较测算值更多，则给予更大的量。 • 对非母乳喂养6个月以下的患儿，治疗阶段额外增加100至200毫升清洁饮用水。

45. 附录2 治疗方案二：ORS治疗脱水 • 向母亲演示如何进行补液。 • 给患儿多次少量的吮吸补液； • 如果患儿发生呕吐，等待10分钟，然后继续补液，但注意补液速度应减慢。 • 无论患儿是否需要，坚持母乳喂养。 • 最初4个小时治疗之后： • 重新评估患儿的脱水情况； • 选择适当的治疗方案继续治疗； • 补充饮食，在医疗机构继续治疗。 • 如果母亲不得不在治疗完成前离开： • 演示给母亲看如何在家准备口服补液盐； • 演示在家完成最初四小时治疗所需要的口服补液量； • 给予她足够的调配补液纠正脱水的方案，也给她如治疗方案一中的两天使用的量。 • 阐明在家治疗腹泻的四项原则： • 1）补液 • 2）补锌 • 3）持续喂养 • 4）何时送回医疗机构 • 可参考治疗方案一所推荐的补液方案。

46. 附录2 治疗方案三：快速治疗严重脱水 问：可否立即接受补液治疗？ • 答：可以 立即开始静脉补液，如果患儿可以饮水，则同时进行口服补液盐的补充。给予患儿每公斤体重100毫升的林格溶液（如果没有，可用普通生理盐水），具体补充量根据： • 每1至2小时重复评估一次患儿的脱水情况，如无好转，应加快静脉补液的速度。 • 一旦患儿可以经口饮水，即开始口服补液盐的补充（补液量为每小时每公斤体重5毫升）：一般婴儿是静脉治疗后3至4小时，幼儿为1至2小时后。 • 在婴儿治疗6小时和幼儿治疗3小时后再一次评估患儿的脱水情况并分类。然后再在三个治疗方案中选择合适的继续治疗。

47. 附录2 治疗方案三：快速治疗严重脱水 (如果不可以立即接受补液治疗？ )问：是否可以在30分钟内接受静脉补液？ • 答：可以 • 参考急救指导中静脉补液部分。 • 如患儿可以经口饮水，应向母亲提供口服补液盐溶液并向她演示如何在送治过程中让患儿进行多次吮吸补液。 （如果不可以在30分钟内接受静脉补液）问：是否接受过鼻胃管治疗脱水的训练？ • 答：有 • 通过鼻胃管（或经口）喂饲口服补液盐溶液：以每小时每公斤体重20毫升的量补充，持续6小时（合计补充量为每公斤体重120毫升）。 • 每1至2小时重新评估一次患儿的脱水情况： • 如患儿持续呕吐或者腹部鼓胀更明显，应减慢补液速度。 • 如脱水情况在3小时内未见好转，应及时送至医院进行静脉补液。 • 治疗6小时后，再一次对患儿的脱水情况进行评估和分类。然后再在三个治疗方案中选择合适的继续治疗。 （如果没有接受过鼻胃管治疗脱水的训练？ ）问：患儿是否能经口饮水？ • 答：可以（同上） （如果患儿不能经口饮水）参考急救指导中静脉补液部分。 注：如可能，至少治疗6个小时后要对患儿脱水情况的恢复进行观察，以确定患儿母亲可以继续补充ORS来纠正患儿的脱水。

48. 附录2 给予持续治疗护理： • 当患儿恢复，选择符合患儿原来疾病情况分类的表格中的持续照顾方案并实施。 • 如果患儿出现其他新问题，按照评估分类表格对新出现的问题进行评估、分类和治疗。 • 肺炎 • 血便 • 迁延性腹泻 • 发热

49. 附录2 补液 • 建议母亲为患儿在疾病过程中增加补液。 • 适用所有患儿： • 增加母乳喂养频次和单次持续时间。 • 母乳喂养之外，增加补液则可使用汤汁、米汤水、酸乳饮品或清洁饮用水。 • 使用腹泻患儿： • 额外补液有利于挽救生命，补液具体方法参见治疗方案一、二。

50. 附录2 何时送回医疗机构治疗 • 给母亲何时将患儿送回到医疗工作人员处进行治疗的建议。 • 随访：建议母亲尽早进入随访，将患儿的问题列单咨询。