신규 개설 요양기관 설명회

1. 신규 개설 요양기관 설명회 2011. 9.

2. 건강보험제도 건강보험심사평가원 진료비 심사실적 및 심사에 대한 이해 안내사항 요양기관 현황 변경신고 청구명세서 작성방법

3. I. 건강보험제도

4. 국민의 보험료로 조성 사회적 공동비용 건강보험제도

5. 건강보험제도의 원칙 형평성과 급여의 적절성 보장 보편적 의료서비스 재정의 안정성 추구 의료의 상품화 방지 5

6. 건강보험용어개요 Tip 용 어 정 리 요양기관: 건강보험 적용대상자의 질병·부상·출산 등에 대하여 요양급여를 실시하는 곳 - 종류 : 상급종합, 종합병원, 병원, 의원, 약국, 희귀의약품센터, 보건기관, 조산원 등 요양급여: 건강보험에서 질병·부상·출산 등에 대하여 복지부장관이 정하는 방법 및 절차 등에 따라 제공되는 서비스 - 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 요양급여비용: 요양기관에서 건강보험 적용 대상자에게 제공한 각 요양 급여에 소요되는 모든 비용 - 진료행위에 대한 기술료, 약제비 및 치료재료비

7. 모든 의료행위, 약제, 치료재료 등 비급여(보험제외) 급여(보험대상) 가격, 급여방법 제한 없음 가격, 급여방법 제한 있음 요양(보험)급여 범위

8. 보험관리 업무 요양급여 업무(진료) 급여정책 및 급여기준 업무 심사 평가 업무 심사평가 결과통보 심사결과 통보 심사청구 진료비확인 신청 의료정보 제공 진료비용 지급 보험료 납부 진료제공 건강보험 관리주체 8

9. 건강보험심사평가원

10. 정원 1,667명(’11.1월) 본 원 1연구소17실59부 7개지원 18부 심사평가원 조직 진료심사평가위원회 1050명 내외 대구지원 70명 본원 364명내외 심사부 50명 운영부 20명 지원 686명 대구지원 98명 전문.자문심사위원 601명 본원 333명 지원 268명 대구지원 38명 10

11. 병의원 진료비심사 관련 업무분장 본 원 1연구소 17실 59부 • 심사 : 종합병원이상 • 급여기준실, 약제관리실 (수가, 약가, 치료재료등) :수가등재및개정, 신의료기술결정, 급여기준 신설 및 개정,급여기준 모니터링 등 • 현지조사 : 부당, 허위청구 진료비 확인 • 평가: 약제적정성평가, 요양병원 등 7지원 18부 • 운영부 : 요양기관현황관리(인력, 장비, 시설 등) 인력 등 사후관리 • 심사평가부: 심사, 사후관리, 이의신청 민원(수진내역확인) 적정급여자율개선제도, 융합심사 지 원 주 요 업 무 구 분 조 직 11

12. 본원 지 원 광주 서울 부산 대구 대전 수원 창원 지역 구분 업무 관장 전국 서울 인천 강원 부산 제주 대구 경북 대전 충남 충북 경기 울산 경남 광주 전남 전북 종합전문 종합병원 치대부속 치과병원 한방병원 병원, 치과병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국, 조산원, 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소) 진료비 심사 업무관장

13. 심사평가원 주요업무에 대한 이해

14. 요양기관 개설현황 (단위 : 개소,% / 2011.7월) • -대구지원 관내 요양기관 분포(종별)는 • 의원 31.7%, 약국 26.6%, 한의원 15.6%, 치과의원 14.9% 순임 -요양기관 개설은‘00년 61,776개소-> ’11년 82,805개소로 34.0% 증가

15. 심사결정건수(대구) (단위 : 백만건) 132 130 123 67 105 ʼ07 ʼ08 ʼ11.상반기 ʼ10 ʼ09 진료비 청구건수 현황 심사결정건수(전국) (단위 : 백만건) 1,305 1,278 1,119 662 1,033 ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10 ʼ11.상반기 * 건강보험, 의료급여 해당

16. 진료비(전국) 진료비(대구) (단위 : 천억원) (단위 : 천억원) 37 486 486 34 441 19 30 395 28 364 ʼ09 ʼ11.상반기 ʼ08 ʼ10 ʼ07 ʼ11.상반기 ʼ07 ʼ08 ʼ10 ʼ09 진료비 청구현황 252 * 건강보험, 의료급여 해당

17. 진료비 심사 양질의 의료서비스 제공 및 국민건강증진 요양기관으로부터 청구된 비용에 대하여 •관계법령의 적합성여부 •의·약학적 보편 타당성 여부 •경제적 비용효과 및 합목적성 여부 등을 공정하고 객관적으로 확인하여 결정하는 행정행위

18. 심사기준 요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사 시 내용적인 적합성 및 비용적인 적합성 여부를 확인함에 있어 그 판단기준이 되는 실체적인 내용을 의미 진료비 심사기준 건강보험법상 심사기준 기타 심사기준 국민건강보험법, 시행령, 시행규칙 보건복지부 행정해석 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사 기준(심사지침) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 요양급여비용의 내역, 건강보험 요양 급여행위 및 그 상대가치 점수, 산정 지침(고시) 중증환자에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대해 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 심사평가원장이 공고한 요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항 18

19. 진료비 심사처리 절차 심사결과 통보 정산결과 통보 전산 점검 전문 심사 심사사후관리 공 단 심사유형 분류 • 기관정보 분석 • - 진료비 규모 • - 심사ㆍ평가 결과등 • 진료내역ㆍ명세서 • 연계 심사 재점검 심평원 • 기재점검 • 자동점검 • 기준 점검 • (상병 심사, • 전문가 점검) • DUR 점검 등 • 명세서ㆍ방문 심사 정산결과 통보 • 청구착오 재점검 (일반, 전문심사 대상) (명세서 접수) 요양기관 • 진료비 종합상담 심사결과 통보, 종합정보 제공 청구 단순 청구 오류 수정 서비스 피드백 요양기관 심평원 홈페이지 전문 심사단계 • 요양기관 • 우리병원정보보기 • - 심사기준, 현황 • - 자율개선제 • - 평가결과 등 심사직원 심사 (1차심사) 심사위원 심사 (2차심사) 심사위원회 심사 (3차심사) • 국 민 • 요양급여기준 • 전문의학적 판단에 • 의한 진료적정성 심사 • 심사기준 설정 • 심사기준 범위내 심사 • 질병, 수술진료정보 • 병원, 약품정보등 - 상근위원 50명 - 167개 세부분과위원회 - Peer review : 300여명 - 1,050명 심사위원

20. 전산심사 대상 상병 상병전산심사 현황

21. 상병 전산심사 관련 안내 • 상병은 정확하게, 상병기호란 (주•부상병 및 배제진단명)을 이용 하여 기재 - 특히 일자별 작성기관, 만성질환 등 - 상병, 증상을 특정내역(MX999 등)에 기재한 경우는 점검 불가능 • 적용 전 모니터링 기간에 심사조정내역서 반드시 확인 - 건의사항 등 있는 경우 의료단체 또는 심평원 통하여 의견 개진

22. 2011년 선별집중심사 항목 목적 -심사상 관리가 필요한 항목, 사회적 이슈, 진료비가 비정상적으로 증가한 항목을 대상으로 집중심사하여 심사의 일관성 및 진료의 적정성 제고 선정항목 • - 최면진정제 장기처방 • 치과 소화기관용제 • 슬관절치환술, 반월판 연골절제술(내,외측동시), • 사지관절 절제술, 견봉성형술 • - 한방물리요법 • 약제 다품목 처방, 척추수술 • 심사방법 : 해당 명세서 전건 정밀심사 (심사위원 자문 및 진료내역 분석 등)

23. 내원일수 집중관리 • 국민1인당 외래 방문횟수 • 관리대상기관 • 질병별 외래 방문횟수가 월등히 • 높고 청구건수도 많은 의료기관 • - 집중관리 방법 • 유선, 문서, 대면 상담 • 전문심사, 분과위원회, • 방문심사 등

24. 요양급여적정성 평가 목 적 필요성 • 서비스 과다제공(Over-Use)의 가능성 • 서비스 과소제공(Under-Use)의 가능성 • 서비스 오용(Mis-Use) 가능성 • 의료서비스의 질적 수준 차이 • 의료의 질적 수준 향상 및 비용부담의 적정화 도모 • 부적절한 진료 방법의 최소화 • 진료의 오남용 방지 • 효율적인 진료 유도

25. 평가 현황 • 약제급여 • 제왕절개분만 • 수술의예방적항생제 • 진료량지표 • 급성심근경색증 • 뇌졸중 • 요양병원 • 슬관절치환술 • CT • 수혈 • 관상동맥우회로술 • 약제급여 • 제왕절개분만 • 수술의예방적 항생제 • 진료량지표 • 급성심근경색증 • 뇌졸중 • 요양병원 • 혈액투석 • 의료급여정신과 • 수혈 • 관상동맥우회로술 • 약제급여 • 제왕절개분만 • 수술의예방적 항생제 • 진료량지표 • 급성심근경색증 • 뇌졸중 • 요양병원 • 혈액투석 • 의료급여정신과 • 고혈압 • 관상동맥우회로술 • 약제급여적정성진통소염제추가 • 뇌졸증(본평가) • 제왕절개분만 • CT • 수혈 • 약제급여 • 고가약품목수추가 • 수술의 예방적항생제 • 진료량지표 • 뇌졸중 • 슬관절치환술 • CT • 수혈 2006 2007 2008 2009 2010 • 2011년 평가항목:대장암,간암,위암,당뇨병

26. 현지조사[실사] 개념 요양기관의 진료 및 청구내역이 법령, 각종 고시 등 심사 기준에 맞는지, 허위 · 부당 청구한 사실은 없는지 등에 대해 현지에 출장하여 조사하는 것 보건복지부가족부 장관은 요양기관에 질문, 검사를 할 수 있음 (건강보험법 제 84조) 근 거 26

27. 의원급 자율지표 산출방식

28. 요양기관 정보제공 적정급여자율개선제도 심사평가원이 제공하는 다양한 정보제공 서비스(유선,대면,문서 등)를 통하여요양기관이 스스로 적정급여를 할 수 있도록 유도하는 제도임 동료 의사 진료와 비교분석 심사ㆍ평가ㆍ실사 등의 결과물 다양한 활동 (교육ㆍ1:1상담 등) 28

29. 청구명세서 작성방법 등

30. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서는반드시 당해 요양기관 종사자가 직접 작성하여야 함 대행청구의 경우 대행청구단체의 작성자 기재 (기호, 명칭, 이외에 작성자 성명, 생년월일을 추가로 기재) 전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자(청구인)가청구내용 및 금액을 확인한 후 지정된 전송항목에 전자서명을 하여야 함 2인 이상 공동으로 작성한 경우에는 작성책임자(성명, 생년월일)만 기재 일반원칙 30

31. 질병코드 기재원칙한국표준질병·사인분류(KCD-6차개정) 작성예시 [예시] 제9장(순환기계통의 질환) 중 I69(뇌혈관질환의 후유증)은 후유증의 종류를 나타내는 세분류코드를 5번째와 6번째 자리에 기재 KCD-6차 KCD-5차

32. 심사참고 제출자료 예시 구 분 청구 참고자료 장기 입원 입원료 최초 입원일 기재 및 장기입원 사유를 확인할 수 있는 자료첨부 약제 히루안플러스주등 방사선학적으로 중등도 이하 (Kellgren-Lawrence Grade I, II, III)의 슬관절의 골관절염과 견관절주위염에 인정하므로 증빙자료 첨부 알부민 검사 결과 및 다량 투여시는 경과기록지, 다량투여 소견서 포사맥스 등 골다공증 치료제 골밀도 검사결과,최초 투여일 및 총 투여일수 항생제 투여기간 및 사유 기재 (약제감수성결과지 첨부) 장기 투여시 관련자료 기재 또는 첨부 검사료 미생물약제 감수성검사 미생물약제감수성검사(나406)는 검사결과를 첨부하여 청구하여야 함 방사선 C T 고시에 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우 : 입원 및 촬영당시 환자상태 확인되는 경과기록지 및 판독지 여러회 촬영시 소견서 및 촬영전의 상태가 확인되는 경과기록지 및 판독지 MRI 고시에 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우 : 입원 및 촬영당시 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 소견서,판독지 200% 이상 산정시 판독지 여러회 촬영시 실시 소견서 및 촬영전의 경과기록지및 판독지 심사참고자료 제출 안내

33. 심사참고 제출자료 예시 구 분 청구 참고자료 수술 여러 가지 수술을 동시에 시행한 복잡한 수술 수술기록지 수술기록지 수술 견봉성형술 및 회전근개 파열 복원술 중 근 및 건성형이 동반된 경우 척추수술 척추고정술 수술전후 단순 X- RAY - MRI, CT 입원 당시 임상기록지 LDK (동영상자료) 특발성 척추측만증 (만곡 각도 확인가능자료) 수술기록지 - 상병의 크기, 부위 확인되는 자료 (수술전, 시행중 관절경사진 등) 관절경하수술 - 자가연골세포이식술 - 자가연골이식술 내시경하추간판절제술 (경추, 요추) 수술기록지 보존적치료 시행확인 자료 영상자료 (MRI, CT) 수술기록지 및판독소견이 작성된 요류역학검사 결과지(그래프 포함) - 경피적 척추성형술 - 경피적 척추후굴 풍선복원술 보존적치료 시행 확인자료 수술기록지 영상자료 (MRI 또는 CT와 BONE SCAN) 요실금 근본수술 수술 기록지, 방사선 필름 등 체외금속고정술 수술부위 확인되는 수술기록지 , 인공건 사용시 사용소견서, 관절경 사진 등 십자인대성형술

34. 진료기록부 작성 및 보존 진료기록부 기록 및 비치 진료비 관련 자료관리 의료법 제22조 의료법시행규칙 제14조, 제15조, 제16조 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부 또는 간호기록부와 그 밖의 진료에 관한 기록을 비치하여해당 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명함 의료인 또는 의료기관의 개설자는 진료기록부 등을보건복지부령이 정하는 바에 의하여 보존하여야 함 전자서명법에 의한 전자성명이 기재된 전자문서로 작성ㆍ보관할 수 있음 진료기록부 10년, 수술기록 10년, 검사소견기록 5년 등 34

35. 필수 보존 자료 보존 자료 진료비 관련 자료관리 국민건강보험법 시행규칙 제46조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 요양급여비용심사청구서 및 명세서 약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류 개인별 투약기록 및 처방전(약국) 그 밖에 요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 요양급여비용 계산서ㆍ영수증 부본 (본인부담금 수납대장) *보존기간 : 5년(처방전은 3년) 35

36. 안내사항

37. EDI 해지신청 가입신청 프로그램 다운로드 진료비 청구 포탈 시스템(’11.6.29. 서비스 개시) • 진료비 청구가 무료입니다 • EDI 청구기관인 경우 • EDI 해지 • 심사평가원에 가입신청 필수 • www.hira.or.kr진료비청구포털서비스 (배너) > • 신청 및 자료제출 > 전산청구 프로그램 설치 • 전산매체(디스켓) 청구기관인 경우 • 사용하시는 청구프로그램에서 표준 SAM 파일생성여부 확인 필요 • 진료비청구포털서비스 가입신청 후 프로그램 설치

38. 골다공증 약제기준변경(보건복지부고시2011-116호) • 맥스마빌,포사맥스플러스,리드론플러스,에비스타 삭제(2011.10.1시행) 38

39. 심사결정 통보 받은 후 90일이내에 제기 60일이내에 답변(심사평가원장) 이의신청 결정에 불복하는 경우 90일 이내 제기 (보건복지부장관) 이의신청 심판청구 절차 없이 곧바로 가능 (법원 판결) 이의신청 심판청구 행정소송 진료비 권리구제 방법 • 재심사조정청구 재심사조정청구 심사결정 통보 받은 후 90일 이내에 제기 30일이내에 답변 (심사평가원장) 행정소송 심판청구 홈페이지 접수 : 요양기관서비스-진료비청구-재심사조정청구/이의신청, 심판청구 서면접수 : 관련 서식에 내역 기재하여 팩스 또는 우편 접수 서식 : 홈페이지-서식자료실 38

40. 단순청구오류 서비스 단순 청구오류 수정ㆍ보완 서비스란? 청구명세서 접수과정에서 확인되는 청구오류건을 심사전에 요양기관이 스스로 수정.보완할 수 있도록 하는 서비스(접수후 2일이내 수정.보완)

41. 단순청구오류 서비스 단순청구오류(6종) A (금액착오산정) K (코드착오) U (의약분업 예외구분코드) F (증빙자료 미제출) L(수탁기관기호 또는 검사일 누락 및 착오) B(야간가산 시간 미기재) 원외처방청구오류(2종) B (급여삭제) K (코드착오) 기재착오 심사불능(15종) 02 : 보장기관기호 10 : 수진자 성명, 주민등록번호 24 : 성별과 다른 진료 30: 청구서, 명세서 구분 08 : 요양개시일, 조제투약일 기재누락 23 : 처방전 교부번호 착오 36 : 진료확인번호누락 및 착오(의료급여) 38 : 연령비교 납득 곤란 상병 04 : 상병분류기호 16 : 내(입)원일수와 요양일수 착오 28 : 분리청구건 입원개시일 누락 91 : 수진자 주민등록번호 상이 40 : 부정확한 상병 기재 66 : 처방전 사용기간 초과 조제(약국) 78 : 처방전 발행기관기호 누락 및 착오

42. 3 단순청구오류 수정 방법 1 건강보험 심사평가원 홈페이지 접속 ( ) 2 로그인 요양기관서비스→진료비청구-단순청구오류수정 단순청구오류수정

43. 청구오류 사전점검서비스 • 진료비 청구전 병원 자체점검하여 진료비 접수 - 현재 병원급을 대상으로 실시 -’11.7월 :‘약국, 보건기관 -’12년 예정: 의원급 <단순청구 vs 사전점검 서비스> • 참고 : 준비사항 • – 서비스이용을 위해 청구오류 사전점검서비스로 데이터 전송할 수 있는 별도 조치 • 필요(청구 S/W업체 관리자 또는 요양기관 관련업무 담당자에게 문의)

44. 홈페이지 안내 ( www. Hira.or.kr) http://www.hira.or.kr 요양기관서비스 44

45. 홈페이지-요양기관서비스-심사정보-정보방-청구관련코드조회 홈페이지-요양기관서비스-심사정보-정보방-청구관련코드조회 • -질병코드. 수가. 약가, 치료재료 정보방

46. 홈페이지-요양기관서비스 -심사정보, 현황신고, 신청및자료제출, 진료비청구, 평가 심사진행과정조회

47. 요양기관 현황 변경신고

48. 의료인력 변경 현황 1. 변경사항 발생시 신고방법 현황변경 신청방법 : 인터넷 신고 또는 요양기관현황변경통보서 우편 접수 상근 인력 : 주 5일 이상 이면서 주40시간 이상 근무하는 경우 비상근 인력 : 주 3일 이상 이면서 주20시간 이상 근무하는 경우 기타 인력 : 비상근 기준 미달 또는 두 요양기관에 동시에 근무하는 경우 • 대진약사 • 휴가자의 인적사항, 부재기간 및 대진자의 인적사항, 근무기간 기재 • 영양사, 조리사 • 즉시 신고 • 상근근무자만 가산적용 • 제출서류 : 면허증 사본(의사,약사,물리치료사,작업치료사는 제외) • 조리사 자격증은 시.군.구청에서 면허증으로 교부 후 제출(면허증 교부일자부터 조리사로 인정) 대진의사 - 관할 보건소 신고 후 심평원으로 통보(신고) - 수련중인 전공의, 공중보건의, 징병의는 대진의 불가 * 제출서류 : 개설신고증명서사본(앞, 뒤면) 48

49. 요양기관 대표자 등 변경 1. 변경사항 발생시 신고방법 명칭변경 - 개설허가증(신고증명서) 또는 약국개설등록증 사본(앞,뒤면) 개설자(대표) 변경 - 요양기관 기호 새로 받아야 함 - 요양기관현황통보서, 의료기관개설허가증(신고증명서) 사본, 사업자등록증 사본, 통장사본, 의료장비관련서류 법인 개설자 변경 - 개설허가증(신고증명서) 사본 앞, 뒤면 - 법인등기부등본사본 소재지 변경 - 개설신고(허가) 구역 내 이전 : 변경신고(요양기관현황변경통보서, 개설허가증(신고증명서)사본 앞, 뒤면) - 개설신고(허가) 관할구역 외 이전 : 폐업 및 개설 신고(요양기관현황변경통보서, 개설허가증(신고증명서)사본, 폐업사실확인서, 사업자등록증사본,통장사본,의료장비관련서류) 49

50. 의료장비 변동 신고 1. 변경사항 발생시 신고방법 장비 신고시 기본 제출 서류 : 요양기관현황변경통보서, 의료장비별 세부내역표 장비 신규 신고시 첨부 자료 • 일반장비 : 품목허가(신고)증, 구입증빙자료(세금계산서 또는 매매계약서) • 방사선장비 : 일반장비 + 진단용 방사선 발생장치의 설치 및 사용 신고증명서 • 특수의료장비 : 일반장비 + 특수의료장비 등록필증, 검사필증 • 특수방사선의료장비 : 방사선장비 + 특수의료장비 등록필증, 검사필증 장비 폐기 신고시 장비명, 모델명, 폐기유형, 폐기일 통보 50