การพัฒนาระบบการเงินการคลังสุขภาพและ การพัฒนาระบบ CaseMix ของไทย

1. การพัฒนาระบบการเงินการคลังสุขภาพและการพัฒนาระบบ CaseMix ของไทย 24 มิถุนายน 2554

2. หัวข้อนำเสนอ การบริหารงบประมาณด้านสุขภาพ กลไกกลางในการจ่ายชดเชย การพัฒนาระบบ CaseMix ของไทย Thai CaseMix Centre ยุทธศาสตร์ โครงสร้างบริหาร ปัจจัยสำคัญ 2

3. การบริหารงบประมาณด้านสุขภาพการบริหารงบประมาณด้านสุขภาพ สถานพยาบาล ใช้จ่ายงบประมาณ สถานพยาบาล ใช้จ่ายงบประมาณและจ่ายเมื่อส่งต่อ รัฐจัดสรรงบประมาณ ให้กับสถานพยาบาลภาครัฐ รัฐจัดให้มีหลัก ประกันสุขภาพ สำหรับประชาชน ต้องพัฒนาระบบการเงินการคลังสุขภาพ 3

4. การพัฒนาระบบการเงินการคลังสุขภาพการพัฒนาระบบการเงินการคลังสุขภาพ พัฒนาการจัดทำงบประมาณสุขภาพโดยใช้ข้อมูลที่ดี พัฒนาการบริหารกองทุนประกันสุขภาพ/ การควบคุมงบประมาณให้มีประสิทธิภาพ สถานพยาบาลพัฒนาคุณภาพและประสิทธิภาพบริการ จากข้อมูล feed back ระบบประกันสุขภาพต้องมีข้อตกลงการจ่ายเงินระหว่างหลายฝ่าย  กลไกกลางในการจ่ายชดเชย ต้องพัฒนาโครงสร้างและระบบบริหารฐานข้อมูลสุขภาพ 4

5. องค์ประกอบการบริหารฐานข้อมูลสุขภาพองค์ประกอบการบริหารฐานข้อมูลสุขภาพ ฐานข้อมูลสุขภาพของประเทศ(4 องค์ประกอบ) องค์ประกอบพื้นฐานของโครงสร้าง การบริหารมาตรฐานข้อมูล  DSMO คลังข้อมูลกลาง  Data Centre การตรวจสอบ  Audit Centre องค์ประกอบเพื่อการบริหารทรัพยากร การพัฒนากลไกกลางในการจ่ายชดเชยหรือเครื่องมือการเงินประกันสุขภาพ  CaseMix Centre

6. National Health Policy RW Validation Verification Hospital Academic Payers Academic Plan & Policy ฿ Service quality HISRO National Health Data เครื่องมือการเงิน Q.C. Audit Centre Data Standard Maintenence Organization (DSMO) Audit Fundamental (concrete) Conceptual (abstract) Data Centre CaseMix Centre Operational rules Business rules Data admin. 6 Dr.Suchart Soranasathaporn

7. กลไกกลางในการจ่ายชดเชยกลไกกลางในการจ่ายชดเชย •  ข้อตกลงวิธีการจ่ายเงินชดเชยให้มีมาตรฐาน • ประโยชน์ในการใช้กลไกกลาง • ช่วยให้การบริหารมีประสิทธิภาพ • สามารถเปรียบเทียบระหว่างกองทุนได้ (มาตรฐานเดียวกัน)  ข้อมูลถูกต้องมากขึ้น • ลดภาระงานการส่งเบิกของโรงพยาบาล • ลดภาระและงบประมาณในการบริหารจัดการ • สร้างความสมดุลของระบบ (หากใช้ถูกต้อง)

8. เครื่องมือการเงินที่ดีเครื่องมือการเงินที่ดี การจ่ายชดเชยมีมาตรฐาน มีรายละเอียดเพียงพอที่จะตรวจสอบได้และติดตามประเมินได้รวดเร็ว การจัดการและการติดตามประเมินไม่ยุ่งยาก สนับสนุนให้โรงพยาบาลพัฒนาคุณภาพบริการและการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ควบคุมงบประมาณได้โดยไม่มีผลกระทบต่อการเข้าถึงบริการสุขภาพ 8

9. เครื่องมือการเงินประกันสุขภาพเครื่องมือการเงินประกันสุขภาพ Capitationเหมาจ่ายรายหัว Ceiling จ่ายโดยกำหนดเพดาน CaseMix systemเหมาจ่ายรายกลุ่มโรค โดยกลไกระบบจำแนกกลุ่มโรคร่วม “Iso – resource group” กลไกเพิ่มเติม  unbundling (นอก CaseMix) Fee schedule จ่ายตามรายการ (รายโรค หรือรายหัตถการ) หรือชุดของรายการด้วยราคาที่ตกลงกัน Fee for serviceจ่ายตามที่ผู้รักษาเรียกเก็บ

10. เครื่องมือการเงินประกันสุขภาพเครื่องมือการเงินประกันสุขภาพ ประสิทธิผลการรักษา Fee for service Fee schedule สมดุลของการจ่ายชดเชย = ประสิทธิภาพ CaseMix Capitation ค่าใช้จ่ายสุขภาพ

11. เปรียบเทียบเครื่องมือการเงิน (1) อาจกำหนด ให้แจ้ง

12. เปรียบเทียบเครื่องมือการเงิน (2) DRGIP ACGOP

13. CaseMix เครื่องมือมาตรฐานในการจ่ายเงิน CaseMix – The mix of patients treated by a hospital. CaseMix is a system that measures hospital performance, aiming to reward initiatives that increase efficiency in hospitals. CaseMix also serves as an information tool that allows policy makers to understand the nature and complexity of health care delivery. CaseMix  3 applications Clinical application  Clinical outcome, Quality, Research Resource based application  Payment Performance application  Hospital output

14. นิยาม กลุ่มโรคร่วม 14 ระบบกลุ่มโรคร่วม (CaseMix systems) หมายถึงการจัดกลุ่มผู้ป่วยเพื่อวัดผลผลิตของระบบบริการสุขภาพ เน้นผลลัพธ์การจัดกลุ่มด้วยหลักการ “ผู้ป่วยกลุ่มโรคเดียวกันใช้ทรัพยากรดูแลรักษาพยาบาลใกล้เคียงกัน (Iso – resource group)” การจ่ายชดเชยมีมาตรฐาน โดยทั่วไป โรคที่มีความรุนแรงและซับซ้อน มักจะใช้ทรัพยากรจำนวนมาก กลุ่มโรคร่วม จึงมักถูกใช้สะท้อนระดับความรุนแรงของโรค และระดับความซับซ้อนของการดูแลผู้ป่วย (ระดับโรงพยาบาล) อีกด้วย

15. ข้อดีของ CaseMix การจ่ายชดเชยมีมาตรฐาน สนับสนุนให้พัฒนาการใช้ทรัพยากรสุขภาพอย่างคุ้มค่า ควบคุมงบประมาณได้อย่างเป็นระบบ ลดความยุ่งยาก ซับซ้อนในการบริหารจัดการระบบชดเชยค่าบริการสุขภาพ ลดภาระในการบริหารจัดการของส่วนกลาง (รายละเอียดน้อยกว่า fee for service) สามารถวางระบบตรวจสอบง่ายกว่า fee for service  มีข้อจำกัดเรื่องคุณภาพข้อมูลในระบบ/ ความแตกต่างของ infrastructure และความจำเพาะขององค์ความรู้ 15

16. การพัฒนาระบบ CaseMix ของไทย 16 ที่ผ่านมา ทีมวิจัยที่มีความสนใจเฉพาะ พัฒนากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทย เพื่อสนับสนุนระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยรับงบสนับสนุนจากกองทุน (Project based) พัฒนา DRG version 1 – 5 มีความละเอียดในการจัดกลุ่มมากขึ้น (511 กลุ่ม  2,450 กลุ่ม) ครอบคลุมทุกรหัสโรค หัตถการ แต่เริ่มมีความขัดแย้งในกลุ่มผู้เกี่ยวข้อง

17. Thai CaseMix Centre CaseMix maintenance ให้ใช้งานเครื่องมือได้ต่อเนื่อง สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงรูปแบบบริการ (Care model) การพัฒนาคุณภาพข้อมูล และความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีการแพทย์ พัฒนาเครื่องมือ หรือกลไกใหม่ ติดตามประเมิน/ บำรุงรักษาให้เครื่องมือมีความสมดุล การบริหารองค์ความรู้ CaseMix ต้องมีความเป็นกลาง การดำเนินงานอย่างต่อเนื่องต้องอาศัยระบบ และบริหารในรูปแบบองค์กร ไม่ใช่ตัวบุคคล 17

18. ยุทธศาสตร์ • ความเป็นกลาง / ความโปร่งใส (ระบบ / กระบวนการ หน่วยงาน) • สร้างเครือข่ายการพัฒนาเครื่องมืออย่างเป็นระบบ เพื่อให้เกิดความร่วมมือและการยอมรับ • สร้างรายได้เพื่อความยั่งยืนขององค์กรและช่วยลดภาระงบประมาณจากรัฐ 18

19. โครงสร้างบริหาร Thai CaseMix Centre ผู้อำนวยการ Thai CaseMix Centre งานบริหารสำนักงาน งานปฏิบัติการ1 งานปฏิบัติการ 2 CaseMix maintenance (TAC/ DRG/ others) เอกสาร/สัญญา/ข้อตกลง พัฒนาเครือข่าย CMixและประสานข้อมูลกับ DSMO (นพ.บุญชัย) ธุรการ/ ประสานจัดประชุม CaseMix monitoring APGs/ Monitoring service and report CaseMix provision Coding clinic and Call centre/Training สนับสนุนทั่วไป/จัดซื้อจัดจ้าง HR/ Budget/Acc/ Finance CaseMix IT support/ Data management (APGs = Audit practice guidelines)

20. ปัจจัยสำคัญ ข้อมูลที่มีคุณภาพ (DSMO) ระบบจัดเก็บข้อมูลที่มีประสิทธิภาพ (DC) ความร่วมมือและการยอมรับจากผู้เกี่ยวข้อง การตอบสนองที่รวดเร็ว/ ให้ความสำคัญต่อข้อชี้แนะจากผู้เกี่ยวข้อง 20

21. ขอบคุณ