市场、政府还是多方共治？ —— 浅谈中国公立医院的治理

1. 市场、政府还是多方共治？——浅谈中国公立医院的治理市场、政府还是多方共治？——浅谈中国公立医院的治理

2. 缘起 • 建国以来，中国在城市地区建立了政府和企业负责的公立医院网络，在农村建立了基于全民所有制和集体所有制的县、乡、村三级卫生服务网络。 • 改革开放的新时期。政府卫生投入减少。城市中企业需要面向市场，排斥企业办福利的体制。农村中集体经济瓦解，赤脚医生流失。地方为发展经济展开竞争，公立医院成为财政的包袱难以获得政府的资金。因此整个医疗服务体系不得不面向市场以解决生存问题。

3. 公立营利性医院 • 中国的医疗服务体系的治理模式呈现出政府和市场的两面性。 • 一方面政府延续传统体制，对医疗单位保持着控制力，比如公立医院扩建和购置设备需要经过审批，领导由党政机关任命，招聘正式员工也要有相应编制； • 但另一方面， 医院有在政府所有的特定权力之外有很大自主权，如对利润的分配和医院发展的战略规划等。由于政府对医疗机构的投入非常有限，在一定程度上放弃了问责。 • 最终导致的结果是中国出现“公立营利性医院”。

4. “bad” governance? • “公立营利性医院”是医疗服务体系在制度变迁过程中自我转型的产物。 • 使得有公里身份的医院一方面可以为自己的小团体赚取利益，另一方面获得政府的保护，向政府转移责任。 • 公立医院在政府的保护下获得垄断地位，私立医院很难发展。

5. 比较治理 • 无论如何定义“公益性”，从市场和政府出发，都可能找到实现这一目标的路径，核心的问题是实现这个路径付出的成本有多大，是不是具备相应的制度环境和物质基础。因此从“公益性”这个命题出发探讨治理模式容易陷入理论上的僵局。 • 一个更容易看清问题的方法是直接进行治理模式之间的比较。

6. 市场与迷信 • 传统观点认为，市场天然比政府有效率。在市场上，由于产品的提供者相互竞争，使得成本降低，并为消费者提供多样化的选择。分散决策的主体在信息收集上有优势，价格能够传递供求信息引导资源配置。 • 而政府组织生产带有垄断性，成本高，品种单一。政府在信息收集上效率低，官僚主义妨碍资源有效配置。

7. Q • 难以解释为什么企业为什么会拥有设备和固定员工，而不是随时在市场上与这些资产的所有者讨价还价。 • 如果把国家的内政外交都看成是一种服务，为什么不可以在市场上购买这些服务而需要有政府来专门负责呢？ • 如科斯（1937）提出企业和市场之间的边界划定问题。

8. 威廉姆森的比较治理学说 • 无论是市场，还是像企业、政府这样有等级结构的组织，都可以被视为一种治理模式。治理模式的存在要避免人类丧失有益的合作机会。

9. 市场特性 • 强激励，弱命令控制，依赖外部法治（尤其是合同法）。 • 市场主体个人承担全部损益，对市场信号的反应敏感； • 市场主体分散决策，没有统一的权威； • 交易合约执行面临危险，如单方毁约或者利用合约的缺陷“敲竹杠”，如果事前交易双方对这种危险的顾虑过大，交易就无法实现。

10. 福利经济学第一定理与不确定 • 在新古典经济学框架下，市场经济往往被证明是能够穷尽所有交易好处的制度安排。但这个结论的实现是有条件的。 • 不确定性是一种重要的威胁。市场需要外部法治支持就是出于这个弱项。但在一些情况下，不确定性过高使得外部法治也难以提供有效保证。

11. 一个极端的例子 sovereign transaction and hazard of Probity • 想象一下如果外交官只是国家为了某项外交任务临时从市场上雇佣的，国家很难真正了解外交官的能力，也很难避免他出卖国家利益。这使得国家难以从市场上购买这个服务。 • 解决方案就是让外交官成为公务员。这个例子虽然极端，但是说明的道理是由于交易合约总是不可能穷尽所有事后可能发生的情况。 • 出于对合约未尽的危险因素出现后导致损失的担心，总是有一些交易会令潜在参与者望而却步。从而导致有益的交易无法实现。

12. 等级结构组织 • 等级结构的组织，如企业、政府与市场在治理模式有很大不同。他们带有如下特征：弱激励，强命令控制，依靠内部规则。 • 收益为组织成员分享 • 上级决策下级执行 • 内部具有一套较强监督和制裁体制 • 等级结构使得市场条件下由于惧怕事后难料而无法进行的交易和合作成为可能。

13. 等级结构组织的成本 • 等级组织有内部治理的成本，一方面体现在没有办法获得市场上供应商相互竞争的好处和价格这样的有效信息。 • 另一方面，在等级结构内部，上级下级之间由于利益不同，信息不对等，存在委托代理成本。在一个公司里，当股东的利益和经理层的利益发生冲突事后，由于经理层掌握更多信息和实际的控制权，会采用机会主义行为损害股东利益而实现自己的利益。 • 在庞大的官僚机构里，这种尾大不掉的情况更为严重。

14. 市场与政府之间的选择 • 传统上讨论市场和政府之间的取舍时，往往提到“市场失灵“和”政府失灵“，既然两方面都失灵，讨论就陷入僵局。 • 无论是市场还是政府，都是一种治理模式，不同治理模式针对的产品特性不同，需要的技术条件和制度环境也不同，治理成本也不同。没有谁是完美无缺治理模式。

15. 医疗适用于那种？ • 一般经济学家判断产品属性是从私人物品和公共物品出发。 • 一个简单的判断是，私人物品应该由市场提供，公共物品应该由政府提供。原因是对于公共品来说，由于权益没有办法明确确定，所以市场机制难以达到最优。另外当物品有外部性，经济学家也承认市场机制难以达到最优的资源配置。

16. 医疗有是公共品么？ • 在卫生领域，虽然公共卫生服务（如饮水卫生，环境卫生，健康教育等）往往带有公共品性质，而大部分医疗服务和一部分预防服务具有竞争性和排他性，往往被视为私人物品。 • 一些医疗服务往往带有正外部性，如传染病的治疗，从社会收益的角度看，诸如妇幼保健和慢性病控制都有社会收益大于个人收益的特性。不过这些正外部性并不是所有的医疗服务都具有，比如器官移植，主要还是个人获益。

17. However • 但是在市场提供医疗服务时，我们又往往发现一些严重的问题。比如竞争导致对高技术的不断追求，医院之间展开医疗军备竞赛，医疗成本越来越高（看病贵）。资源向高端集中，初级卫生保健人力资源短缺（看病难），医疗纠纷和诉讼频繁发生（医患关系）。 • 这些情况不仅仅发生在中国，也发生在医疗市场化程度高的美国。这些现象的出现源于市场治理在医疗服务提供上存在一些局限。

18. 医疗的不确定性 • 阿罗在1963年开创性文章《不确定性和医疗保健的福利经济学》中就指出不仅仅疾病的发生和为治疗疾病花费的费用具有很大的不确定性；患病后的治疗的效果也有很大不确定性，这种不确定性又因医师不同而异，因此在病人接受治疗之前进行定价几乎是不可能的，这就限制了市场主体的讨价还价。 • 不仅仅是价格协议不能确定。因为人体是个复杂的系统，诊断往往不全面，治疗往往带有探索性，没有医生可以包治。

19. 医疗在市场中的治理 • 在医疗中总是有一些难以预料的危险因素威胁治疗效果甚至病人生命。这使得病人和医生之间的治疗协议带有不完全性。无论是高技术还是高级医院，都是希望降低这些危险因素，可是这是这种危险因素是难以穷尽的，最终需要外部监督和调节，如诉诸法庭。因此，通过市场机制提供医疗服务虽然可行，但成本将是高昂的。

20. 医疗在政府中的治理 • 政府治理模式下，医生与患者之间不是简单的买卖关系，对于病人来说是实现某种权利，而医生是兑现某种政府的承诺。在政府的治理环境下，医生的收入稳定，为节省成本影响治疗或者为增加收入而诱导病人需求的激励减轻，从某种程度讲，这降低了病人对医生机会主义行为的担心。 • 虽然医疗不确定性始终存在，但争端一定程度可以在政府与公民的权利义务框架下解决。

21. 政府治理的局限 • 然而在政府治理面临众多调整，因为激励弱，义务人员可能没有责任心和积极性，官僚化使得医疗服务体系不能很好的满足人民需求，效率低下，还可能滋生腐败。这些挑战反映了采用非市场治理机制难以回避组织和管理成本。 • 在很多采用过公立医疗体系的国家，都因面临这些挑战而需要不断进行治理改革。

22. 购买服务——一种尝试 • 在这个模式下，国家既不放弃对公民提供医疗保障的责任，同时又希望能够利用市场机制对抗官僚化。具体的做法是使得国家的医疗资金成为支付者，代表居民购买服务；医疗机构相互竞争，争取服务合约。 • 但医疗供方始终是信息优势方，很多购买服务的模式下，仍然以经济刺激为最终导向。总体来说，购买服务的模式是否更为成功还有待时间检验。

23. 中国公立医院的治理——政府治理框架下 • 多头举办：四级政府，大学，企业，军队。 • 每级政府和每个部门的财力、权责和追求的目标有很大不同。各个治理单元之间缺乏有效的沟通、协调及合作。 • 作为行业主管部门的市卫生局实际上只能直接管理市属医院。在县级层面，通常只有县医院归县卫生局管辖。中央政府对地方政府举办公立医院缺乏有效的治理。

24. 政府部门 卫生 发改 财政 民政 人保 组织 教育 编办 城市职工，居民保险 医疗救助 新农合 行政管理权 财权(收入，使用. . . ) 人事权 公立医院 资产使用 人力资源 战略规划 分配结余 多头管理

25. 责任不清 • 国务院要向卫生部问责, 但是卫生部并没有权力制定需要的政策，因此可以将责任推卸给其他部委。 • 物价局制定的限价鼓励医院滥用药品和昂贵的检查； • 人力资源和社会保障部的医疗保险设计不合理； • 财政部门投入不足。 • 医院院长总是可以借口政策和规定自相矛盾，激励机制和价格设定不合理，财务制度和公务员制度僵化，因而限制了有效运营和创新。

26. 没有问责机制 • 卫生行政部门应该是监督问责公立医院的主要部门，但卫生部门往往从部门利益出发庇护公立医院。 • 人保系统内部问责的重点是资金安全。 • 财政系统内部问责的重点是预算执行。 • 地方政府官员从增加政绩出发，更愿意让当地的医院成为经济增长点，支持医院向银行贷款以扩大规模，升级硬件，吸引更多病人，负债经营的医院则变本加厉地从病人身上榨取利润。

27. 治理理论的意义 • 中国目前迫切需要治理理论来指导改革的实践。目前中国公立医院改革没有明确治理模式的改革方向，思维发散，多点着力，难以找到一致性的治理模式

28. 公司治理理论 • 对于治理问题，经济学家最早关注是公司治理(corporation governance)，公司治理要回答的问题是“如何进行有效的制度设计能够确保公司资金提供者获得合理的收益” • 对这一问题的关注可以追溯到Adam Smith (1776)，他注意到了公司制与合伙制的区别， 指出“作为其他人所有的资金的经营者，不要期望他会像自己所有的资金一样获得精心照顾“。

29. 公司治理理论的发展 • 这一观点逐渐演化为经济学中的委托代理模型 （Alchian and Demsetz 1972, Ross,1973）。到20世纪初，经济学家成功的用这一模型揭示了经理人的行为偏离股东利益时会引起成本，公司治理通过激励合约，监管和控制权分配等手段来降低这种成本（Tirole 2001）。换句话说，公司治理体现了股东，董事，经理人，外部金融机构之间权、责、利的平衡。

30. 公司治理理论的困境 • Tirole等提出公司的责任不仅仅限于股东，同时对各方面的利益相关者负责，这些利益相关者包括雇员，债权人，同时还包括客户、供货商、社区居民以及政府等。如果要平衡所有利益相关者的利益，治理安排要求公司管理层有更为广泛的管理目标，同时利益相关者能分享控制权。

31. 公司治理理论的困境 • Holmstrom and Milgrom (1991)证明支付设计可能导致经理人过分关注那些业绩敏感的目标而忽视其他有益的目标。一个可行的方案可能是固定工资水平而不是基于公司的业绩。 • 如果如果将控制权配置给多个利益相关主体，不但会打消投资者的积极性，还会降低决策和执行的效率（Rey and Tirole，1999）。

32. 公司治理理论的困境 • 在多个委托人的情况下，难以对经理人实施问责，Macey and Miller（1996）指出当不同利益相关者利益不一致时，当损害一个利益相关者时，经理人完全可以为了保护另一个利益相关者的利益为借口。因此利益相关者越多，经理人的自由度越大，对所有人负责，意味着对任何人都不必负责。

33. 医疗涉及更多的利益相关者 • 在医疗领域，不但利益相关者的构成非常复杂， 不但有一般企业的那些利益相关者，还涉及保险机构，多个政府部门，慈善团体等等。可以不夸张的说，每个社会成员都是医疗服务体系的潜在利益相关者。

34. 治理结构的相互镶嵌 • 无论是市场，公司还是政府都可以理解成为一种治理模式。医院作为一种有等级结构，可以与市场对接，成为市场上的公司，从而作为一个法人对市场激励做出反应；也可以与另一种更复杂的等级结构—政府进行对接，成为政府的一个分支机构，从而进入政府的命令控制系统。

35. 政府治理的特性 • 政府内部权力相互制约，这在公司治理看来是不可思议的，因为严重影响决策和执行效率，这对希望从投资高效率的公司来获得更高收益的投资者来说是不可接受的。但政府的这种权力相互制约在一定程度上保护了多个利益相关者。 • 官僚有稳定的待遇和按部就班的晋升，使得其相对中立，执行决策时不必追求短期业绩或迎合短期的当权者。这就在一定程度上缓解了公司治理中多目标激励的问题。

36. 理想的政府的治理 • 政府有着与公司不同的治理结构： • 命令执行的连贯性：权力的分配要求保证各个政府机构有紧要的方面有相对独立的专有权，上下级间有明确的授权；责任目标在需要有明确的规定；权力与责任有一致性，且要给予单个部门；（Moe，1995） • 多层监督：对于政府的理解可以是官僚体系作为多利益相关者的代理，但这种代理关系不完全是自上而下的，而是多个层面的. • 提供公共服务时需要与当地的利益相关者合作，有灵活性。

37. 市场和政府是非黑既白的选择么 • 治理问题不仅仅存在于组织内部，也可以是发生组织之间，正如市场，政府可以让嵌入一些low-level的等级结构。组织之间也可以组成网络。这种网络可以实施自治。 • 比如Lindberg, Campbell and Hollingsworth探讨了美国不同的生产部门的治理问题，在一个行业内部，不同的单位相互竞争又相互依存。他们指出，治理结构在的市场和等级制度之间，还存在着相互独立又相互依存的网络形式。而且治理活动的主体可以是双边的，也可以是多边的。

38. No-Name approach • E.Ostrom也提出多级自治模式,解决“共地悲剧“问题。有多个合法占有者，他们的利益相互冲突，但是他们可以自发形成合作来避免公共资源过度耗竭。治理要点包括清晰划定权责的边界，投入与收益成正比的使用条款，使用者能够参与规则制定，监督者对使用者负责，有尺度适合的制裁，有冲突的解决机制，核心制度不受到外部权威的挑战等。另外，小网络可以与大网络相连以扩大辐射规模。 • E.Ostrom理论要点在于自发的形成的一种多方共同治理的格局。

39. What can be learned by China • 目前的中国公立医院改革，更多是借鉴了公司治理的内容，如《关于印发公立医院改革试点指导意见通知》（2010）要求“界定公立医院所有者和管理者的责权”，“探索建立医院法人治理结构”。这是按照公司治理的构架进行改革，然而所有者与管理者的利益分离，是公司治理理论要解决的问题，而不是改革方向。而”法人治理结构”仅仅是通过市场治理的必要不充分条件。中国的公立医院改革在治理方面还有很多可以探索的空间。

40. 方案一：市场治理 • 一种是将公立医院出让给商业机构。进一步的治理机制将由市场自发形成。这时政府应该关于与为市场治理提供支持的法治。 • 大量风险需要医患双方承担，这考验社会承受风险的底线。 • 另一种是将公立医院改组为某种“国有医疗企业”，与私立医院竞争。这种竞争的目的是什么？在现实中，一些由国资委接管的公立医院还是直接以“国有资产的保值增值”为目标。

41. 方案二：政府治理 • 纯政府治理，排斥市场竞争，政府建立垄断的医疗服务体系。在这个体系里，最缺乏的是效率，应用公司治理中的激励理论似乎是用，但过度强调激励容易导致官僚体系内部的不平衡。在官僚体系弱激励的环境下，更为有效的方案是设置权力，责任和问责。这与政府治理是一脉相承。 • 问责制度的建立是非常重要的，在低激励环境下，需要避免避免小团子为自己牟利。 • 如何让底层的利益相关者参与问责？

42. 方案三：“拟市场治理” • 制造一个目标与真实市场不同的激励结构。在一定程度上是可行的，可以通过购买服务的方法。 • 与完全的市场化有别，竞争付费者的资金，付费者可以指定一些其他的游戏规则。 • 这种模式需要强化政府的责任，全部采用物质激励，甚至强化物质激励不一定是有效的。 • 拟市场与真实市场可能并存，会产生外部性问题。

43. 方案四 多方共同治理 • 根据Ostrom的方共治理论，公立医院可以被视为一种共有资源，这种治理模式可能适用与基层医院，因为其受益人群相对固定。 • 政府需要提供一定的制度环境予以支持，不能横加干预。

44. Anything else?

45. 中国如何做选择 • Send me email: • mingtsianglee@gmail.com Or find me on weibo 小明小强 Many Thanks