乌兰察布市中心医院麻醉科
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乌兰察布市中心医院麻醉科 张嘉智. 提 纲. 1 、 麻醉性镇痛药的 相关基础知识 2 、 麻醉性镇痛药 的 应用现状 3 、 麻醉性镇痛药的 临床应用 — 急性疼痛:术中镇痛及术后镇痛. 1 、麻醉性镇痛药的 相关基础知识. 麻醉性镇痛药 定 义 :. 指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应 , 剂量过大则可产生昏睡的药物 , 有时也称为阿片类药物。 —— 源自第三版 《 现代麻醉学 》 目前我国临床上常用的麻醉性镇痛药有: 吗啡 ; 羟考酮;可待因 ; 哌替啶;

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提 纲

1、麻醉性镇痛药的相关基础知识

2、麻醉性镇痛药的应用现状

3、麻醉性镇痛药的临床应用

—急性疼痛:术中镇痛及术后镇痛


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1、麻醉性镇痛药的相关基础知识


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麻醉性镇痛药定义:

指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应,剂量过大则可产生昏睡的药物,有时也称为阿片类药物。

——源自第三版《现代麻醉学》

目前我国临床上常用的麻醉性镇痛药有:

吗啡;羟考酮;可待因;哌替啶;

芬太尼;舒芬太尼;瑞芬太尼,盐酸氢吗啡酮等


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麻醉性镇痛药的作用机制

  • 药物通过与阿片受体结合发挥镇痛作用

  • 受体的种类:μ、δ、κ三种类型

  • 受体分布的部位:

    • 脑内:导水管周围灰质

    • 脊髓:罗氏胶质区(脊髓灰质)

    • 外周:胃肠道等


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药效学-µ 阿片受体激动剂

受体 作用

µ µ1 脊髓以上镇痛、镇静

µ2 呼吸抑制,心动过缓,欣快感,瘙痒 ,缩瞳 、抑制肠蠕动

恶心呕吐,依赖性

κ脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿

δ 脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控µ 受体活性

Σ(西格马)呼吸增快、心血管激动(HR加快、BP升高),致幻作用

瞳孔散大

Ε(伊普西龙 )激素释放


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我们应该清楚地看到:

1、不同的麻醉药品,药理作用不同

如:可待因镇痛作用较吗啡弱,镇咳作用较吗啡强

海洛因镇痛作用是吗啡的2-4倍,但依赖性是吗啡的6-8倍

美沙酮还可用于戒毒

2、在不同的环境中同一种物质能表现出不同的特性

卤水:直接饮用——毒药

点 豆 腐——得到美味的食品

吗啡:给没有疼痛的正常人,随意的,无节制的,使用针剂—毒品

给有重度疼痛的患者,按时,按需使用控缓释制剂—药品

强烈呼吁:不要将药品等同为毒品!!!


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临床常用口服麻醉性镇痛药

  • 强阿片类:

    • 长效:吗啡控(缓)释片(10/30mg) ;盐酸羟考酮控释片

    • (5/10/20/40mg),芬太尼透皮贴(4.2/8.4mg)

    • 短效:吗啡片(5/10/20mg)

  • 弱阿片类:

    • 长效:曲马多缓释片(100mg)

    • 短效:布桂嗪片(30mg); 可待因(30mg); 双氢可待因(10mg)

    • 曲马多片(50mg)

  • 复方制剂(均为短效药物):

    • 泰勒宁(羟考酮5mg +对乙酰氨基酚325mg);

    • 及通安(曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg)

    • 科洛曲【科博肽(克痛宁)0.16mg+曲马多25mg+布洛芬50mg】等


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麻醉性镇痛药的临床应用:

  • 中、重度急性疼痛:创伤或手术,多用针剂

  • 中 、重度慢性疼痛:癌痛和非癌痛,多用口服控缓释、

  • 即释 剂、复方制剂

  • 临床麻醉:多使用芬太尼家族成员,如舒芬太尼,瑞芬太尼等


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2、麻醉性镇痛药应用现状



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调查结果显示:

  • 中国的疼痛治疗处

  • 于比较落后的状态!

  • 落后的程度与经济

  • 文化发展水平相关!


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全球吗啡人均消耗量(mg/人)

发达国家 17.79mg/人

发展中国家0.38mg/人

中国 0.11mg/人

全球 4.55mg/人

--中国癌症疼痛治疗处于非常落后状态

--大多数癌症病人每天忍受着疼痛煎熬


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疼痛治疗任重而道远……

思想方面、政策方面的问题

限制了临床用药!


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目前我国在政策制定方面已取得了巨大进步

但是在政策执行方面却遇到了明显障碍……


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现行法规的进步之处:

  • 取消“麻卡”实行医生亲诊病人处方的制度,

    有些地区执行了,但有些地区仍在使用“麻卡”

    ——卫生部54号令

  • 取消吗啡类药物人为最高剂量的限制,

    按患者实际用量处方。——国药监安[1998]160号

  • 羟考酮和芬太尼贴剂可用于非癌痛

    但连续用药应不超过8周。——国药监安[2003]349号

  • 对于癌痛和慢性中、重度疼痛的病人,

    控缓释制剂每张处方最多可给予15日量,

    普通制剂每次最多可给予7日量。——卫生部54号令


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政策执行方面的障碍

具体表现:

1、按患者户口所在地(甚至限制到区)办“麻卡”

2、非癌痛患者办理“麻卡”难

3、未执行处方量标准(应按患者实际用量给予7或15日处方量)

4、医院药局麻醉药品种类不全(管理者嫌麻烦)

……


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我们共同呼吁:

各级行政管理者和医务工作者

解放思想

走出误区

落实政策保障患者的治疗权利!


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用药观念亟待转变

从医师方面

一为医护人员“成瘾恐惧”心理的束缚

二为不合理的处方习惯

必须向医护人员反复讲明“成瘾性”的正确含义

必须严格区分非医疗目的非法用药需求和

医疗目的使用麻醉药品缓解疼痛的合法需求

不应将耐受性当作成瘾性


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哌替啶给癌症患者缓解疼痛属于不合理处方

哌替啶的体内代谢物去甲哌替啶是一种毒性代谢物

它兴奋中枢神经系统可引起全身性惊厥

并且半衰期长,长期用药易在体内蓄积中毒

20年多年来

全球的哌替啶消耗量呈下降趋势

而我国的哌替啶消耗量则呈上升趋势

因此医师应改变不合理的处方习惯

哌替啶不应作为缓解癌症疼痛的镇痛药物 



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麻醉性镇痛药的应用领域和用药原则:

  • 应用领域:适用于中、重度疼痛(癌痛,非癌痛)的治疗

  • 用药原则:

  • 1.遵循三阶梯镇痛治疗原则

  • 2.药物滥用史,严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证。

  • 3. 患者使用阿片类药物时应填写知情同意书。

  • 4. 首诊医师应对患者使用麻醉性镇痛药的处方负责。

适用于癌痛和非癌痛的治疗


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总 结

  • 出现中度以上疼痛应尽早用药,规律用药,用最低有效剂量病情变化时要及时调整剂量并适当增减辅助用药。

  • 应用阿片类药物同时应重视对副作用的预防。

  • 疼痛加剧时要增加单次药物剂量,而不要增加给药次数。

  • 控释片不可碾碎应用。

  • 应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及用药剂量的记录。


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3、麻醉性镇痛药的临床应用

—急性疼痛:术中及术后镇痛


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药 物 作用强度

吗啡 1

哌替啶 1/10

芬太尼 80-100

瑞芬太尼 80-100

舒芬太尼 640

盐酸氢吗啡酮 8-10

药效比较

舒芬太尼 > 芬太尼 > 瑞芬太尼


Fentanyl

芬太尼 Fentanyl


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芬太尼是1960年合成的阿片类药

芬太尼的效价为吗啡的 50-100倍。

镇痛作用强、副作用少、价格低廉

是目前临床麻醉和疼痛治疗中最常用的药物


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脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

此处为阿片受体高密度分布区

大脑:作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体


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临床麻醉脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

镇痛、减小应激反应,大剂量时有加深麻醉的作用,麻醉诱导:3-4μg/kg

应在插管前3-5分钟给予,预防气管插管心血管反应

术中间断追加:50-100μg

持续输注:0.5-5μg/kg/h静脉输入。


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术后镇痛脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

硬膜外病人自控镇痛 (PCEA):

0.75%布比卡因40ml或1%罗哌卡因40ml

芬太尼0.5mg

加生理盐水至250ml

负荷剂量5ml,单次剂量5-6ml

持续输注5-6ml/h

锁定间隔20min


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静脉病人自控镇痛脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体( PCIA):

芬太尼 1mg

枢丹 4mg或枢星 3mg术毕静注

加生理盐水至100ml

负荷剂量5ml,单次剂量2-5ml

持续输注1-1.5ml/h

锁定间隔15min


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常见的不良反应脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

呼吸抑制

肌肉强直

恶心呕吐

心率减慢

药物耐受


Remifentanil

瑞芬太尼 脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体Remifentanil


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瑞芬太尼脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体--理想镇痛药

阿片类药药理学上新发展

纯μ受体激动药 - 深度镇痛

独特的代谢途径:被非特异性酯酶水解

恢复几乎不受持续输入时间的影响

无术后呼吸抑制

停药后没有术后镇痛作用


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起效迅速脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

血—脑平衡时间(50%)1±1min

恢复迅速

体内无蓄积

长时间输注后半衰期, 3~6min

药理学特点


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剂量依赖性降低心率、血压和心输出量脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

血压下降与组胺释放无关

< 2 μg/kg 剂量依赖性低血压和心率减慢

> 2 μg/kg ~30 μg/kg 无进一步影响


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对呼吸抑制与血药浓度相平行脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

剂量依赖性升高PaCO2

0.05~0.1μg/kg/min 1~3 ng/ml

镇痛、无呼吸抑制

0.2μg/kg/min 5 ng/ml

呼吸抑制、肌肉僵硬


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肾 功脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

肾功不影响瑞芬药代

正常人与肾衰患者没有差异

肝 功

肝衰不改变瑞芬药代

终末晚期肝病肝移植无肝前期、无肝期瑞芬清除率始终未变

终末晚期肝病对瑞芬更敏感(药效学)


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临床麻醉脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

麻醉诱导:1μg/kg

术中间断追加:10-20μ

持续输注:诱导后10min左右,应开始以0.1-0.5μg/kg/min 静脉输入

缝皮时停药,一般手术结束时病人即清醒


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术后镇痛脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

慎用于术后镇痛

因其制剂含有甘氨酸,禁用于硬膜外腔


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应注意的问题脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

注药速度过快、剂量过大可出现明显心动过缓和低血压(中枢性交感张力降低和迷走性心动过缓)

必要时可给予阿托品及多巴胺对症处理

全麻病人清醒后疼痛出现较早,应及时衔接镇痛药。可给予芬太尼0.05mg、舒芬太尼5-10ug或曲马多100mg等

有条件者应PCEA或PCIA


Sulfentanil

舒芬太尼 脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体Sulfentanil


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药理学特点脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

μ阿片受体高选择性激动剂

静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍

椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍

镇痛持续时间为芬太尼的2倍


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呼吸抑制弱脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

血液稳定性好

恶心、呕吐、瘙痒等发生率低


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在体内经肝生物转化,形成脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体N-去烃基和O-去甲基的代谢物,然后随尿和胆汁排出。

代谢物基本无活性,24h内80%被排泄,仅2%以原形排泄;实验证明用药后,对肝肾功能影响少


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药理学特点 ①脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

镇痛作用强

为纯μ受体激动剂,结合力比芬太尼强7-10倍

镇痛作用约比芬太尼强5-10倍

镇痛时间比芬太尼长2倍


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有催眠作用脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

小剂量使用有一定的镇静作用

协同镇静催眠作用

可以减少全麻药用量,麻醉诱导更为平稳

药理学特点 ②


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舒芬太尼抑制应激反应的作用比芬太尼强脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

等效剂量时,术中血浆去甲肾上腺素水平低于芬太尼

抑制诱导插管时的心血管反应

适用胸科、心脏外科等手术

药理学特点 ③


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舒芬太尼对呼吸功能影响弱脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

舒芬太尼抑制呼吸的时间比镇痛时间短

与芬太尼相比呼吸抑制少而短

药理学特点 ④


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主要的优点脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

长时间静脉持续输注无蓄积

稳定的血流动力学

术后意识恢复的时间很快

是丙泊酚麻醉时的理想配伍用药


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镇痛作用更好,安全阈宽脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

等效剂量下,只需芬太尼用量的十分之一

镇痛时间长,是芬太尼的2倍

术后镇痛效果比芬太尼好,持续时间比芬太尼长

恶心、呕吐、瘙痒等不良反应更少


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临床麻醉脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉

麻醉诱导:舒芬太尼0.2-0.3ug/kg

舒芬太尼0.2-0.5ug/kg/h持续输注或间断追加10ug/次

手术结束前30min停药


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术后镇痛脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

硬膜外病人自控镇痛 PCEA

0.75%布比卡因40ml或1%罗哌卡因40ml

舒芬太尼125ug

加生理盐水至250ml

负荷剂量5ml,单次剂量5-6ml

持续输注5ml/h

锁定间隔20min


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静脉病人自控镇痛脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体PCIA

舒芬太尼200ug

枢丹4mg或枢星3mg

加生理盐水至200ml

负荷剂量5ml,单次剂量5ml

持续输注4ml/h

锁定间隔6min


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PCIA脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体或皮下自控(PCSA)

舒芬太尼2-3ug/kg

雷莫司琼0.3mg

加生理盐水至100ml

负荷剂量舒芬5-10ug(在手术结束)

持续输注2ml/h

锁定时间15min


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盐酸氢吗啡酮注射液(锐宁)脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

特点

与吗啡相比脂溶性高

口服易吸收

易通过血脑屏障

起效快

镇痛药效强,是吗啡的5~10倍

镇痛无封顶效应

没有显示出天花板效应


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氢吗啡酮脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

阿片类药物浓度可以

在任何需要增加时增加

在每种情况下随之产生镇痛效果的提高


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氢吗啡酮脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

副作用

恶心、呕吐或幻觉

无毒性代谢产物

适合癌痛患者的长期使用

更适合老年患者的使用

低成瘾率


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氢吗啡酮是吗啡的有效替代品脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

适应症

肿瘤疼痛

临终宽慰治疗(姑息治疗)

围术期中、重度疼痛的镇痛

慢性疼痛

急性疼痛

用于镇咳和镇静


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氢吗啡酮是吗啡的有效替代品脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体


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氢吗啡酮是吗啡的用法用量表脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体


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所有阿片类药物用量过量脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体(呼吸抑制)

均可用纳洛酮

或纳美芬


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麻醉性镇痛药的天花板及封顶效应脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

天花板效应:

即当药物达到一定剂量后,其镇痛效果不会随着剂量增加而增强,而只有药物不良反应的增加。

无天花板效应:

则会随着剂量增加镇痛效果会增强,当然不良反应也会随之增强


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封顶效应:脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

当药物增加到一定剂量后

作用强度如镇痛仍不能控制时

再增加剂量也不会提高疗效而

只能增加不良反应

非甾体抗炎药(NSAID)有天花板或封顶效应。


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谢谢大家!脊髓:药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体

2013-8-23


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