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乌兰察布市中心医院麻醉科 张嘉智

乌兰察布市中心医院麻醉科 张嘉智. 提 纲. 1 、 麻醉性镇痛药的 相关基础知识 2 、 麻醉性镇痛药 的 应用现状 3 、 麻醉性镇痛药的 临床应用 — 急性疼痛：术中镇痛及术后镇痛. 1 、麻醉性镇痛药的 相关基础知识. 麻醉性镇痛药 定 义 :. 指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应 , 剂量过大则可产生昏睡的药物 , 有时也称为阿片类药物。 —— 源自第三版 《 现代麻醉学 》 目前我国临床上常用的麻醉性镇痛药有： 吗啡 ； 羟考酮；可待因 ； 哌替啶；

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乌兰察布市中心医院麻醉科 张嘉智

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Presentation Transcript

  1. 乌兰察布市中心医院麻醉科 张嘉智

  2. 提 纲 1、麻醉性镇痛药的相关基础知识 2、麻醉性镇痛药的应用现状 3、麻醉性镇痛药的临床应用 —急性疼痛：术中镇痛及术后镇痛

  3. 1、麻醉性镇痛药的相关基础知识

  4. 麻醉性镇痛药定义: 指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应,剂量过大则可产生昏睡的药物,有时也称为阿片类药物。 ——源自第三版《现代麻醉学》 目前我国临床上常用的麻醉性镇痛药有： 吗啡；羟考酮；可待因；哌替啶； 芬太尼；舒芬太尼；瑞芬太尼,盐酸氢吗啡酮等

  5. 麻醉性镇痛药的作用机制 • 药物通过与阿片受体结合发挥镇痛作用 • 受体的种类：μ、δ、κ三种类型 • 受体分布的部位： • 脑内：导水管周围灰质 • 脊髓：罗氏胶质区(脊髓灰质) • 外周：胃肠道等

  6. 药效学-µ 阿片受体激动剂 受体 作用 µ µ1 脊髓以上镇痛、镇静 µ2 呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒 ，缩瞳 、抑制肠蠕动 恶心呕吐，依赖性 κ脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿 δ 脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控µ 受体活性 Σ（西格马）呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用 瞳孔散大 Ε（伊普西龙 ）激素释放

  7. 我们应该清楚地看到： 1、不同的麻醉药品，药理作用不同 如：可待因镇痛作用较吗啡弱，镇咳作用较吗啡强 海洛因镇痛作用是吗啡的2-4倍,但依赖性是吗啡的6-8倍 美沙酮还可用于戒毒 2、在不同的环境中同一种物质能表现出不同的特性 卤水：直接饮用——毒药 点 豆 腐——得到美味的食品 吗啡：给没有疼痛的正常人,随意的,无节制的,使用针剂—毒品 给有重度疼痛的患者,按时,按需使用控缓释制剂—药品 强烈呼吁：不要将药品等同为毒品！！！

  8. 临床常用口服麻醉性镇痛药 • 强阿片类： • 长效：吗啡控(缓)释片(10/30mg) ;盐酸羟考酮控释片 • (5/10/20/40mg)，芬太尼透皮贴(4.2/8.4mg) • 短效：吗啡片(5/10/20mg) • 弱阿片类： • 长效：曲马多缓释片(100mg) • 短效：布桂嗪片(30mg); 可待因(30mg); 双氢可待因(10mg) • 曲马多片(50mg) • 复方制剂(均为短效药物)： • 泰勒宁(羟考酮5mg +对乙酰氨基酚325mg); • 及通安(曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg) • 科洛曲【科博肽（克痛宁）0.16mg+曲马多25mg+布洛芬50mg】等

  9. 麻醉性镇痛药的临床应用： • 中、重度急性疼痛：创伤或手术，多用针剂 • 中 、重度慢性疼痛：癌痛和非癌痛，多用口服控缓释、 • 即释 剂、复方制剂 • 临床麻醉：多使用芬太尼家族成员,如舒芬太尼,瑞芬太尼等

  10. 2、麻醉性镇痛药应用现状

  11. 该用药的，用上了吗？

  12. 调查结果显示： • 中国的疼痛治疗处 • 于比较落后的状态！ • 落后的程度与经济 • 文化发展水平相关！

  13. 全球吗啡人均消耗量（mg/人） 发达国家 17.79mg/人 发展中国家0.38mg/人 中国 0.11mg/人 全球 4.55mg/人 --中国癌症疼痛治疗处于非常落后状态 --大多数癌症病人每天忍受着疼痛煎熬

  14. 疼痛治疗任重而道远…… 思想方面、政策方面的问题 限制了临床用药！

  15. 目前我国在政策制定方面已取得了巨大进步 但是在政策执行方面却遇到了明显障碍……

  16. 现行法规的进步之处： • 取消“麻卡”实行医生亲诊病人处方的制度， 有些地区执行了,但有些地区仍在使用“麻卡” ——卫生部54号令 • 取消吗啡类药物人为最高剂量的限制， 按患者实际用量处方。——国药监安[1998]160号 • 羟考酮和芬太尼贴剂可用于非癌痛 但连续用药应不超过8周。——国药监安[2003]349号 • 对于癌痛和慢性中、重度疼痛的病人， 控缓释制剂每张处方最多可给予15日量， 普通制剂每次最多可给予7日量。——卫生部54号令

  17. 政策执行方面的障碍 具体表现： 1、按患者户口所在地（甚至限制到区）办“麻卡” 2、非癌痛患者办理“麻卡”难 3、未执行处方量标准(应按患者实际用量给予7或15日处方量) 4、医院药局麻醉药品种类不全（管理者嫌麻烦） ……

  18. 我们共同呼吁： 各级行政管理者和医务工作者 解放思想 走出误区 落实政策保障患者的治疗权利！

  19. 用药观念亟待转变 从医师方面 一为医护人员“成瘾恐惧”心理的束缚 二为不合理的处方习惯 必须向医护人员反复讲明“成瘾性”的正确含义 必须严格区分非医疗目的非法用药需求和 医疗目的使用麻醉药品缓解疼痛的合法需求 不应将耐受性当作成瘾性

  20. 哌替啶给癌症患者缓解疼痛属于不合理处方 哌替啶的体内代谢物去甲哌替啶是一种毒性代谢物 它兴奋中枢神经系统可引起全身性惊厥 并且半衰期长，长期用药易在体内蓄积中毒 20年多年来 全球的哌替啶消耗量呈下降趋势 而我国的哌替啶消耗量则呈上升趋势 因此医师应改变不合理的处方习惯 哌替啶不应作为缓解癌症疼痛的镇痛药物 

  21. 用上药的，用好了吗？

  22. 麻醉性镇痛药的应用领域和用药原则： • 应用领域：适用于中、重度疼痛(癌痛,非癌痛)的治疗 • 用药原则： • 1.遵循三阶梯镇痛治疗原则 • 2.药物滥用史,严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证。 • 3. 患者使用阿片类药物时应填写知情同意书。 • 4. 首诊医师应对患者使用麻醉性镇痛药的处方负责。 适用于癌痛和非癌痛的治疗

  23. 总 结 • 出现中度以上疼痛应尽早用药,规律用药,用最低有效剂量病情变化时要及时调整剂量并适当增减辅助用药。 • 应用阿片类药物同时应重视对副作用的预防。 • 疼痛加剧时要增加单次药物剂量,而不要增加给药次数。 • 控释片不可碾碎应用。 • 应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及用药剂量的记录。

  24. 3、麻醉性镇痛药的临床应用 —急性疼痛：术中及术后镇痛

  25. 药 物 作用强度 吗啡 1 哌替啶 1/10 芬太尼 80-100 瑞芬太尼 80-100 舒芬太尼 640 盐酸氢吗啡酮 8-10 药效比较 舒芬太尼 > 芬太尼 > 瑞芬太尼

  26. 芬太尼 Fentanyl

  27. 芬太尼是1960年合成的阿片类药 芬太尼的效价为吗啡的 50-100倍。 镇痛作用强、副作用少、价格低廉 是目前临床麻醉和疼痛治疗中最常用的药物

  28. 脊髓：药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体脊髓：药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体 此处为阿片受体高密度分布区 大脑：作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体

  29. 临床麻醉 镇痛、减小应激反应，大剂量时有加深麻醉的作用,麻醉诱导：3-4μg/kg 应在插管前3-5分钟给予，预防气管插管心血管反应 术中间断追加：50-100μg 持续输注：0.5-5μg/kg/h静脉输入。

  30. 术后镇痛 硬膜外病人自控镇痛 （PCEA）： 0.75%布比卡因40ml或1％罗哌卡因40ml 芬太尼0.5mg 加生理盐水至250ml 负荷剂量5ml，单次剂量5-6ml 持续输注5-6ml/h 锁定间隔20min

  31. 静脉病人自控镇痛（ PCIA)： 芬太尼 1mg 枢丹 4mg或枢星 3mg术毕静注 加生理盐水至100ml 负荷剂量5ml，单次剂量2-5ml 持续输注1-1.5ml/h 锁定间隔15min

  32. 常见的不良反应 呼吸抑制 肌肉强直 恶心呕吐 心率减慢 药物耐受

  33. 瑞芬太尼 Remifentanil

  34. 瑞芬太尼--理想镇痛药 阿片类药药理学上新发展 纯μ受体激动药 - 深度镇痛 独特的代谢途径：被非特异性酯酶水解 恢复几乎不受持续输入时间的影响 无术后呼吸抑制 停药后没有术后镇痛作用

  35. 起效迅速 血—脑平衡时间（50%）1±1min 恢复迅速 体内无蓄积 长时间输注后半衰期, 3~6min 药理学特点

  36. 剂量依赖性降低心率、血压和心输出量 血压下降与组胺释放无关 < 2 μg/kg 剂量依赖性低血压和心率减慢 > 2 μg/kg ~30 μg/kg 无进一步影响

  37. 对呼吸抑制与血药浓度相平行 剂量依赖性升高PaCO2 0.05~0.1μg/kg/min 1~3 ng/ml 镇痛、无呼吸抑制 0.2μg/kg/min 5 ng/ml 呼吸抑制、肌肉僵硬

  38. 肾 功 肾功不影响瑞芬药代 正常人与肾衰患者没有差异 肝 功 肝衰不改变瑞芬药代 终末晚期肝病肝移植无肝前期、无肝期瑞芬清除率始终未变 终末晚期肝病对瑞芬更敏感（药效学）

  39. 临床麻醉 麻醉诱导：1μg/kg 术中间断追加：10－20μ 持续输注：诱导后10min左右，应开始以0.1-0.5μg/kg/min 静脉输入 缝皮时停药，一般手术结束时病人即清醒

  40. 术后镇痛 慎用于术后镇痛 因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔

  41. 应注意的问题 注药速度过快、剂量过大可出现明显心动过缓和低血压（中枢性交感张力降低和迷走性心动过缓） 必要时可给予阿托品及多巴胺对症处理 全麻病人清醒后疼痛出现较早，应及时衔接镇痛药。可给予芬太尼0.05mg、舒芬太尼5-10ug或曲马多100mg等 有条件者应PCEA或PCIA

  42. 舒芬太尼 Sulfentanil

  43. 药理学特点 μ阿片受体高选择性激动剂 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍 镇痛持续时间为芬太尼的2倍

  44. 呼吸抑制弱 血液稳定性好 恶心、呕吐、瘙痒等发生率低

  45. 在体内经肝生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，然后随尿和胆汁排出。在体内经肝生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，然后随尿和胆汁排出。 代谢物基本无活性，24h内80％被排泄，仅2％以原形排泄；实验证明用药后，对肝肾功能影响少

  46. 药理学特点 ① 镇痛作用强 为纯μ受体激动剂，结合力比芬太尼强7-10倍 镇痛作用约比芬太尼强5-10倍 镇痛时间比芬太尼长2倍

  47. 有催眠作用 小剂量使用有一定的镇静作用 协同镇静催眠作用 可以减少全麻药用量，麻醉诱导更为平稳 药理学特点 ②

  48. 舒芬太尼抑制应激反应的作用比芬太尼强 等效剂量时，术中血浆去甲肾上腺素水平低于芬太尼 抑制诱导插管时的心血管反应 适用胸科、心脏外科等手术 药理学特点 ③

  49. 舒芬太尼对呼吸功能影响弱 舒芬太尼抑制呼吸的时间比镇痛时间短 与芬太尼相比呼吸抑制少而短 药理学特点 ④

  50. 主要的优点 长时间静脉持续输注无蓄积 稳定的血流动力学 术后意识恢复的时间很快 是丙泊酚麻醉时的理想配伍用药

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