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Risques maternels en pré et post-partum Risques placentaires Philippe Edelman – Club de Périfoetologie

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Thrombophilie :. Risques maternels en pré et post-partum Risques placentaires Philippe Edelman – Club de Périfoetologie. Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum. DEFINITION A – Les risques élémentaires . Risques de base. Risque lié à la thrombophilie biologique.

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Presentation Transcript
slide1

Thrombophilie :

Risques maternels en pré et post-partum

Risques placentairesPhilippe Edelman – Club de Périfoetologie

thrombophilie risques maternels en pr et post partum
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

DEFINITION

A – Les risques élémentaires

Risques de base

Risque lié à la thrombophilie biologique

Risque lié aux facteurs cliniques

Conclusion

B – Les risques de récidive

Risques de base

Risque de récidive avec facteurs labiles

Risque de récidive avec accident initial idiopathique

Risque de récidive avec thrombophilie

Conclusion

slide3

Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

Ce terme désigne habituellement des anomalies de l'hémostase prédisposant aux thromboses ou la tendance aux thrombosesJ.F. Schved, Conf. de Consensus du CPF, 2003

DEFINITION

thrombophilie risques maternels en pr et post partum4
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

DEFINITION

Risques élémentaires :Concernent les risques encourus par toutes les femmes enceintes en principe asymptomatiques.Le risque de base est celui de la grossesse et de ses caractéristiques thrombogènes.

Il peut s'enrichir d'autres risques élémentaires:thrombophilie,

facteurs cliniques... et la question de la prévention primaire est alors posée Risques de récidive :Les patientes avec antécédents de TVP ont un risque de base qui est désormais estimé par plusieurs études récentes.

1/ Ce risque est largement dépendant du caractère idiopathique ou non de l'accident initial.

2/ Il est modulé par les mêmes éléments aggravants : thrombophilie, facteurs cliniques, etc.

Soulève la question de la prévention secondaire.

thrombophilie risques maternels en pr et post partum5
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

DEFINITION

A – Les risques élémentaires

Risques de base

Risque lié à la thrombophilie biologique

Risque lié aux facteurs cliniques

Conclusion

B – Les risques de récidive

Risques de base

Risque de récidive avec facteurs labiles

Risque de récidive avec accident initial idiopathique

Risque de récidive avec thrombophilie

Conclusion

slide6

Les risques élémentaires : risque de base

Incidence de la MTE : entre 1 et 2/1000 années femme

Gherman

Obstet Gynecol

1999

Witlin

Am J. Gyn Obst

1999

Lindqvist

Obstet Gynecol

1999

Hiet

An Intern Med

2005

James

Obstet Gynecol

2006

268 525

0.61

0.47

0.14

60%

88 000

0.43

0.39

0.06

60%

479 422

1.27

1.08

0.19

50%

9 131 996

1.72

1.36

0.36

50%

50 080

1.9

1.5

0.4

-

Effectif exploré

MTE

n/1 000 années-femmes

TVP

n/1 000 années-femmes

EP

n/1 000 années-femmes

% événements

Ante/post partum

slide7

Les risques élémentaires : risque de base

En pré-partum les 3 trimestres sont également concernés

Taux de TVP (%)‏

Trimestre de grossesse

Barbour, Obstet Gynecol 1995

slide8

Les risques élémentaires : risque de base

Le post partum comme période particulièrement à risque

  • Par année-femme

0.97/1000 Pré-partum (risque x 2.5)

7.19/1000 Post-partum (risque x 20)‏

(Mc Coll, Thromb Haemost, 1997)‏

  • Nombre d ’accidents par jour pour 100 TVP

0.23/j Pré-partum

0.82/j Post-partum

(Meta Analyse : Ray & Chan, Obstet. Gynecol. Surv. 1999)‏

thrombophilie risques maternels en pr et post partum10
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

DEFINITION

A – Les risques élémentaires

Risques de base

Risque lié à la thrombophilie biologique

Risque lié aux facteurs cliniques

Conclusion

B – Les risques de récidive

Risques de base

Risque de récidive avec facteurs labiles

Risque de récidive avec accident initial idiopathique

Risque de récidive avec thrombophilie

Conclusion

slide11

Les risques élémentaires : thrombophilie

Hétérogénéité des marqueurs de la thrombophilie

Prévalence

(dans la population

générale) (%)‏

0,01 à 0,02

nd

nd

nd

0,2 à 0,5

nd

2 à 9

2 à 3

10

Risque Relatif

25 à 80

20

88

12

3 à 10

7

3 à 8

1,2 à 4

0,8

Ordre de

grandeur du

risque réel

5 %

2 %

8.8 %

1.2 %

0.6 %

0.7 %

0.5 %

0.3 %

0.08 %

Facteur de risque

Déficit en antithrombine

Facteur V Leiden homozygote

FVL + Mutation 20210 A

Anticorps antiphospholipides

Déficit hétérozygote en protéine C

Déficit hétérozygote en protéine S

Facteur V Leiden hétérozygote

Mutation 20210 A hétérozygote

de la prothrombine

MTHFR homozygote

thrombophilie risques maternels en pr et post partum12
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

DEFINITION

A – Les risques élémentaires

Risques de base

Risque lié à la thrombophilie biologique

Risque lié aux facteurs cliniques

Conclusion

B – Les risques de récidive

Risques de base

Risque de récidive avec facteurs labiles

Risque de récidive avec accident initial idiopathique

Risque de récidive avec thrombophilie

Conclusion

slide14

Les risques élémentaires liés aux facteurs cliniques

Synthèse en pré-partum

Lindqvist 99

Jacobsen 08

  • Age (> 35 ans)‏
  • Parité 0

> 3

  • Diabète
  • Gémellaire
  • AMP

RR RR

0

2.6

2.7

-

2.1

-

1.5

1.7

1

4

2.7

4.4

slide16

Les risques élémentaires: facteurs cliniques

Synthèse en post-partum

Lindqvist 99

Jacobsen 08

  • Age (> 19 ans)‏
  • Parité 0

1

2

> 3

  • Pré-éclampsie
  • Placenta praevia
  • HRP
  • AMP
  • Césarienne

RR RR

2.5

1.1

1

1.7

1.8

3

-

-

-

4.9

-

1.2

1

1.2

1.9

3.8

3.6

2.5

2.2

Planifiée 2.7

Urgence 4.8

slide17

Les risques élémentaires : facteurs cliniques

Recommandations du CPF et de la SFAR

CPF 2003

Risque modéré pour 1 facteur de la liste:

  • césarienne
  • âge > 35
  • obésité
  • varices
  • HTA si PE
  • Multiparité > 3
  • alitement prolongé
  • maladie thrombogène

Modifications SFAR 2004

Risque modéré au moins 3 facteurs de la liste :

  • césarienne
  • âge > 35
  • obésité
  • varices
  • HTA si PE
  • Multiparité > 3
  • alitement prolongé
  • maladie thrombogène

Risque modéré pour césarienne en urgence

slide18

Les risques élémentaires : facteurs cliniques

Cas particulier de la césarienne

ACCP 2008

  • Evaluation du risque pour toutes les patientes devant bénéficier d'une césarienne :
  • S'il existe au moins 1 facteur de risque supplémentaire compression par des moyens mécaniques et éventuellement HBPM préventive,
  • S'il existe plusieurs facteurs de risque : HBPM préventive et compression mécanique
  • Chez ces dernières patientes, si les facteurs de risques additionnels persistent, poursuivre la prophylaxie 4 à 6 semaines
slide19

Les risques élémentaires : conclusion générale

Prévention primaire

Pré-partum : Déficit en AT +++

ACCP 2008

APL +/-

Facteurs homozygotes

ou double hétérozygotes +/-

Post-partum : césarienne en principe 15 jours sauf si facteur

ACCP 2008 de risque permanent

Transitoire pendant la grossesse :

dépend des facteurs cliniques

slide20

Les risques élémentaires : conclusion générale

Points à retenir

1/ Prévalence de MTE 1/1000 Mortalité maternelle 1:100000

2/ Le post-partum :risque x 20 à 30 ds les premiers jours du post-partum avec peut être un pic pendant la deuxième semaine

3/ Risque lié à la thrombophilie chez des patientes asymptomatiques surtout pour AT et facteurs homozygotes ou double hétérozygote et APL‏

4/ Risques cliniques : nouveaux risques convaincants en pré-partum (diabète, AMP), et en post-partum (PE, HRP, Plac. Praevia) alors que certains risques classiques ne sortent pas ou peu ou ne sont pas mentionnés (obésité, âge, parité, varices ...).

5/ La césarienne y compris programmée doit faire l'objet d'une analyse précise pour décider ou non d'une héparinothérapie.

thrombophilie risques maternels en pr et post partum21
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

DEFINITION

A – Les risques élémentaires

Risques de base

Risque lié à la thrombophilie biologique

Risque lié aux facteurs cliniques

Conclusion

B – Les risques de récidive

Risques de base

Risque de récidive avec facteurs labiles

Risque de récidive avec accident initial idiopathique

Risque de récidive avec thrombophilie

Conclusion

slide22

Risques de base en pré-partum

Risques de récidive intégrant la clinique et la thrombophilie

Etude prospective :

125 patientes symptomatiques non traitées en prépartum

95 testées pour la thrombophilie

N = 44

Groupe à faible risque

Pas de thrombophilie

et risque temporaire

0 récidive

N = 51

Groupe à fort risque

Thrombophilie

et/ou absence de tout

risque temporaire

3 (5,9 %)‏

Soit 2,4 % pour l ’ensemble de l ’effectif

Brill-Edwards, N Engl J Med 2000

slide23

Risques de base en pré-partum

Risques de récidive : rôle des oestrogènes

Etude rétrospective :

109 patientes symptomatiques non traitées en prépartum

N = 15

Groupe sans risque temporaire

(avec antécédents idiopathiques)‏

0 récidive

N = 94

Groupe avec risque temporaire

N = 22 oestradiol -

N = 72 oestradiol +

7 récidives

(10%)‏

1 récidive

(2,7%)‏

Soit 6,2 % pour l ’ensemble de l ’effectif

Pabinger J. Thromb. Haemost. 2005

slide24

Risques de base en post-partum

Le post partum mais également le post abortum comme période à risque

Chez 159 patientes ayant au moins un antécédent de TVP ...

1 TVP (1,9%)‏

53 FCS

83 IVG

2 TVP (2,4%)‏

Le PP ou PA de

284 grossesses

10 MIU

3 TVP (30%)‏

138 naissances

vivantes

9 TVP (6,5%)‏

… dont 5 TVP chez des patientes traitées

Pabinger J. Thromb. Haemost. 2005

slide25

Les risques de récidive selon les circonstances du 1er accident

Il est proposé dans cette revue de définir les circonstances déclenchantes

de la manière suivante

  • a) Circonstances déclenchantes majeures :
  • immobilisation plâtrée ou fracture d’un membre inférieur,
  • ou chirurgie sous anesthésie générale supérieure à 30 min,
  • ou alitement > 3j, survenu dans les 3 mois précédents,
  • cancer actif dans les 2 ans
  • (Kearon 1999, Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002).
  • b) Circonstances déclenchantes modérées ou mineures :
  • Grossesse ou post partum,
  • Contraception oestroprogestative ou traitement hormonal

substitutif de la ménopause < 1 an,

  • Voyage > 6h
  • c) Le caractère strictement idiopathique est défini en
  • dehors de ces situations.

(Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002, Baglin 2003)

slide26

Les risques de récidive avec facteurs labiles

Recommandations de l'ACCP

  • Patientes avec 1 ATCD de TVP sans thrombophilie :
  • Surveillance clinique en pré-partum et prophylaxie HBPM ds le
  • post-partum
  • Si le facteur labile ou transitoire est une grossesse ou une
  • oestrogénothérapie :
  • Prophylaxie HBPM ++ ou surveillance clinique + en pré-partum et prophylaxie HBPM dans le post-partum
  • Patiente avec plusieurs antécédents (TVP > 2)‏
  • Prophylaxie HBPM en pré et post-partum
thrombophilie risques maternels en pr et post partum27
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

DEFINITION

A – Les risques élémentaires

Risques de base

Risque lié à la thrombophilie biologique

Risque lié aux facteurs cliniques

Conclusion

B – Les risques de récidive

Risques de base

Risque de récidive avec facteurs labiles

Risque de récidive avec accident initial idiopathique

Risque de récidive avec thrombophilie

Conclusion

slide28

Les risques de récidive avec antécédents idiopathiques

Recommandations de l'ACCP 2008

  • Patientes avec un ATCD idiopathique de TVP sans

thrombophilie

Prophylaxie par HBPM ++ ou surveillance clinique +

en pré-partum et HBPM en post-partum

slide29

Les risques de récidive avec thrombophilie

Recommandations de l'ACCP 2008

  • Patientes avec un ATCD de TVP associé à un marqueur fort

de thrombophilie

1) Déficit en AT : on recommande une héparinoprophylaxie en pré

et post-partum

2) Mutations homozygotes ou hétérozygotes : prophylaxie en pré

et post-partum

slide30

Les risques de récidive : conclusion

Points à retenir

  • Distinction entre facteurs déclenchants majeurs et modérés
  • Importance +++ des oestrogènes comme facteurs de récidive
  • ds 3 études : Pabinger 2005, De Stephano 2006, Voke 2007
  • Recommandations de la SFAR 2005 et de l'ACCP 2008 assez
  • proches pour la prévention secondaire

(

h parinoth rapie et pr vention du risque thrombotique maternel et placentaire
Héparinothérapie et prévention du risque thrombotique maternel et placentaire

Le risque placentaire

I - Les données de la littérature

II - Synthèse des recommandations

slide32

Le risque placentaire : I - Les données de la littérature

Relation thrombophilie génétique - pathologie vasculaire placentaire

Les très nombreux articles parus depuis 1995 ont donné lieu à des méta-analyses récentes aux résultats parfois divergents qui concluent le plus souvent à une corrélation avec les principales formes de PVP même si les RR sont souvent faibles.

Rey E. , Kahn S . R. , David M. , Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss : a meta-analysis Lancet 2003 ; 361(9361) : 901-908

Kovalevsky G., Gracia C. R. , Berlin J. A. , Sammel M. D. , Barnhart K. T. Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2004;164(5):558-63

Krabbendam I. , Franx A. , Bots M. L. , Fijnheer R. , Bruinse H. W. Thrombophilias and recurrent pregnancy loss : a critical appraisal of the literature Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005 ; 118 : 143-153

slide33

Le risque placentaire : I - Les données de la littérature

Absence de donnée systématisable pour le traitement

héparinique de la thrombophilie génétique

Heparin for pregnant women with acquired or inherited thrombophilias

Walker MC, Ferguson SE, Allen VM

The Cochrane Library 2003, Issue 2

Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome (Review)‏

Di Nisio M. , Peters LW. , Middeldorp S.

The Cochrane Library 2006, Issue 1

slide34

Le risque placentaire : I - Les données de la littérature

Pour le syndrome des antiphospholipides (thrombophilie acquise)‏

Prévention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant (Review)‏

Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. The Cochrane Library 2006, Issue I

slide37

Le risque placentaire : I - Les données de la littérature

Maternal thrombophilia and the risk of recurrence of preeclampsia

Am J Obstet Gynecol. 2009 Jan – Facchinetti F. & al

Low Molecular Weight Heparin and Aspirin for Recurrent Pregnancy Loss: Results from the Randomized, Controlled HepASA Trial.

J Rheumatol. 2009 Feb – Laskin CA. & al

slide38

Le risque placentaire : II - Synthèse des recommandations

Bilan à prescrire en fonction du contexte clinique

FrançaiseAméricaine

Thromb. acquise Thromb. acquise

MIU > 12 SA + innée + innée (2 C)‏

PE sévère

Accidents multiples

ou sévères

PE simple Exclu Exclu

RCIU

3 FCS < 10 SA Thromb. Acquise Thromb. Acquise

+ innée (2 C)‏

slide39

Le risque placentaire : II - Synthèse des recommandations

Recommandations thérapeutiques

Française 2003

(Aspirine + Héparine)

Syndrome APL clinique

et biologique

APL + 3 FCS/ MIU

RCIU/PE/HRP

Thrombophilie innée (Aspirine + Héparine)

+ 3 FCS/ ou MIU/PE sévère

HRP

slide40

Le risque placentaire : II - Synthèse des recommandations

Points à retenir

  • Le bilan de thrombophilie génétique et acquise doit être demandé devant les formes graves et répétées de la PVP
  • Les fausses couches à répétition doivent être explorées pour la thrombophilie acquise
  • Seul le SAPL a fait l ’objet de travaux suffisants qui, en dépit des réserves exposées, valideraient ce traitement