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胸部外科手术的麻醉 A nesthesia of chest surgery. 牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University. 目录. 概述 剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响 麻醉前评估和准备 胸科手术和麻醉的特点与处理 常见胸科手术的麻醉处理. outline.

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胸部外科手术的麻醉 A nesthesia of chest surgery


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    1. 胸部外科手术的麻醉Anesthesia of chest surgery 牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University

    2. 目录 • 概述 • 剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响 • 麻醉前评估和准备 • 胸科手术和麻醉的特点与处理 • 常见胸科手术的麻醉处理

    3. outline 胸科手术的发展得益于麻醉学的不断进步,手术领域不断扩大而安全性提高。胸科手术所引起的病理生理改变远较其他部位的手术为甚,而病人病情的复杂也增加了麻醉管理上的难度。胸部手术的部位涉及呼吸、循环和消化三大系统,包括心脏、胸内大血管、肺、食管、纵隔、胸壁等部位的手术,有时还需胸、腹联合进行手术。

    4. Influence of Chest operation and lateral decubitus剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响 胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧卧体位,在自主呼吸的情况下将出现一系列呼吸、循环方面的严重病理生理改变,这也是施行胸科手术麻醉时首先需要加以妥善解决的问题。

    5. Influence of Chest operation and lateral decubitus 一、剖胸所引起的病理生理改变     一侧胸腔被剖开后,如仍任病人自主呼吸,则由于大气压力的作用空气进人该侧胸腔,胸腔内负压消失,肺的弹性回缩使该侧肺部分萎缩致肺的通气和气体交换面积急剧减少,可达正常面积的50%左右。尽管肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩(hy-poxic pulmonary vasoconstriction, HPV ),但此种代偿毕竟有限,且HPV常可受到吸人麻醉药、扩血管药等的抑制,故VA /Q比值降低,肺静脉血掺杂,增加肺内分流。

    6. Influence of Chest operation and lateral decubitus 正常情况下,左右两侧胸膜腔内负压相等。当一侧胸腔剖开后,该侧胸内压为大气压,故剖胸侧肺内一部分气体随经气管来的外界气体被吸人对侧肺内,该侧肺进一步缩小。呼气时则相反,如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反,称为“反常呼吸”(paradoxical respiration)。往返于两侧肺之间的气体则称为“摆动气”。这部分摆动气是无效腔气体。摆动气量的大小与胸壁开口的大小成正比。

    7. Influence of Chest operation and lateral decubitus 反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比。例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重,如气管内插管所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼吸可减轻。一侧剖胸对呼吸的另一影响为引起纵隔移位和摆动。当一侧胸腔剖开后,该侧胸膜腔内负压变为大气压,两侧胸膜腔内的压力失去平衡。大气压力除使剖胸侧肺萎陷外,并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小,纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧(健侧),造成纵隔移位。

    8. Influence of Chest operation and lateral decubitus 在此种情况下病人进行呼吸时,由于剖胸侧胸膜腔为无法改变的大气压,而健侧胸内压和肺内压均处于增高或降低的不断交替变化之中,此种双侧压力差的变化使纵隔随呼吸相的变动向健侧和剖胸侧来回摆动。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”。呼吸动作愈剧烈则纵隔摆动愈明显,对循环的影响也越大。但在由于炎症而发生胸膜腔粘连的病人,纵隔摆动可能不发生或程度较轻。剖胸对循环的影响主要表现为心排出量降低。

    9. Influence of Chest operation and lateral decubitus 其原因包括: 1腔静脉的回心血量; 2 流向左心房的肺静脉血量减少; 3 纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随心 脏的摆动而来回扭曲,致使其静脉回流间歇性地受阻,造成回心血量减少。

    10. Influence of Chest operation and lateral decubitus 4 纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变,严重时可致心脏停搏。 5 剖胸后通气功能的紊乱、通气/血流比值失调,均可诱发心律失常。胸腔剖开后,体热的散失远较腹腔手术时为剧,伴随体热的散失必有相应量体液散失.

    11. Influence of Chest operation and lateral decubitus 二、侧卧位对呼吸生理的影响 在清醒状态下,成人从直立位或坐位改为仰卧位时,可使隔肌向胸腔方向推移约4cm,从而使肺功能余气量(FRC)降低约0.8L。仰卧时血流分布到左肺和右肺的流量分别为45%和55%。从仰卧位改为侧卧位后,但在侧卧位时卧侧M肌之顶部较高,在吸气时可以形成较对侧胸隔肌更为有力的收缩,使卧侧肺的通气量大于对侧肺。而由于重力的影响肺血流也较多地分布于卧侧肺。

    12. Influence of Chest operation and lateral decubitus 一般情况是,如取右侧卧位,则右肺血流量和左肺血流量分别占肺总血流量的55%和45%。如系左侧卧位,则左肺血流量占55%,右肺血流量占45%。所以卧侧肺血流量平均为60%,对侧肺血流量平均为40%。与仰卧位时相比,侧卧位时的肺通气/血流比值(VA/Q)基本上无明显变化。

    13. Influence of Chest operation and lateral decubitus 全麻时,在仰卧位全麻诱导后FRC可进一步减少约20%改侧卧位后,即使在自主呼吸的情况下,非卧侧肺的通气量大于卧侧肺。而重力作用对肺血流的影响仍如前述,因而造成VA/Q比值失调,即非卧侧肺无效腔增大,卧侧肺肺内分流增多。

    14. Influence of Chest operation and lateral decubitus 在控制呼吸下剖开胸腔,正压通气使气体更易于向阻力较小的剖胸侧肺分布,使该侧肺膨胀,使其VA/Q比值进一步增大,而卧侧肺VA/Q比值进一步减小。因此常需术者协助将剖胸侧肺适当压迫使其VA/Q比值减小,而使两肺总的VA/Q比值趋于正常。

    15. Evaluation and preparation 麻醉前评估与准备 胸科手术麻醉的危险性以及术后心肺并发症的发生率较一般手术为高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症,在围手术期死亡原因中仅次于心血管并发症而居第二位。胸科手术病人多患有慢性肺部疾病,有不同程度的肺功能异常。据统计,术前肺功能异常者与肺功能正常者相比,其术后肺部并发症的发生率约高23倍。

    16. Evaluation and preparation 肺部疾病大体上可以分为两类。一类为气道阻塞性疾病,以呼气气流速率异常为特点,如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。另一类为限制性肺疾病,以肺顺应性下降为特征,肺容量减少,如各种原因引起的肺水肿、肺间质疾病以及外源性原因所致者。它们均可发生低氧血症、高二氧化碳血症,可合并有感染。胸科手术在切除有病变的肺组织时不可避免地要切除一部分正常的肺组织,减少了肺泡的有效通气面积。

    17. Evaluation and preparation 手术操作的直接创伤也可使保留下来的肺组织出现出血、水肿等情况而影响肺通气/血流比值,术后还可由于疼痛等妨碍病人深呼吸及排痰而导致分泌物坠积或肺不张。上述种种都是胸科手术病人术后肺部并发症发生率较高的原因。术前充分评估与准备,有助于减少麻醉过程的意外及术后并发症。

    18. Evaluation 一、麻醉前评估 (一)一般情况评估吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术较广泛而手术时间在3h以上,均可认为是诱发术后肺部并发症的风险因素。吸烟使碳氧血红蛋白(CO-Hb)含量增加,使血红蛋白氧离解曲线左移;吸烟还增加气道的易激性和分泌物,且抑制支气管粘膜上皮细胞纤毛运动使分泌物不易排出。

    19. Evaluation 据报道,吸烟者大手术后肺部并发症的发生率约为不吸烟者的3-4倍。老年人术后肺部并发症发生率较高,此与老年性生理改变有关。例如老年人第一秒用力呼气量(FEV1)随年龄增长而降低,FRC及闭合气量增加,对低氧和高二氧化碳的通气反应减弱,上呼吸道的保护性咳嗽反射较迟钝等。肥胖病人的心肺功能改变已于前述。

    20. Evaluation (二)临床病史及体征应着重了解呼吸系统方面的情况:①有无呼吸困难,如有,应了解其发作与体力活动的关系,严重程度,能否自行缓解等;②有无哮喘,其发作及治疗情况;③有无咳嗽,干咳常示大气道的激惹,如持续存在则可能为气管或主支气管受压所致。如有呛咳,则应瞥惕肺内感染扩散或气道受阻而致肺不张;④有无咯痰,咯痰量及其色泽、气味如何,如经抗感染治疗而痰量仍未减少,应警惕恶性肿瘤的可能性;

    21. Evaluation 有无胸痛,胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸的关系等;⑥有无吞咽困难,严重的吞咽困难可导致病人营养不良或恶病质,梗阻的食管上端可扩大而储留食物和分泌物,在病人神志丧失时可致反流。胸部扣诊可发现病人有无胸膜腔积液或大范围的肺不张或有无气胸。胸部听诊也很重要,可根据有无喘鸣(stridor)、有无干湿哆音以及哆音的粗细等作出相应的判断。对这类病人均需作X线胸片检查或必要时作CZ,等检查以判断肺及胸内病变和气管狭窄的程度与部位。

    22. Evaluation (三)用于心脏功能测定的“平板运动试验”(freadmill test)亦可用于反映肺功能的情况,临床常用的肺活量测定为时间肺活量(TVC)或最大呼气率(FEVT % ),即第一秒用力呼气量(FEVI)及其与用力肺活量(FVC)之比值(FEVI /FVC )。如FEVT%的FEVI < 80%正常值,应考虑有限制性肺疾病。如FEVI降低或FEVI /FVC< 70,则示有阻塞性肺疾患。正常人TVC与FVC相等,限制性肺疾病虽无气道梗阻,也可有FVC下降及FEVI下降,但FEVI /FVC仍为正常(>70%)0

    23. Evaluation 对病人肺的动力功能可通过测定最大自主通气量(MVV)来了解。测定MVV时需在10-15s的时间内尽力作快速呼吸,一般病人常不能耐受,可用FEVI来间接估测,因两者有良好的相关性。以FEVI乘以35即近似于MVV。健康成人的MVV可达100.120L/min,最低限为80L/min或>80。临床上另一常用的指标是通气储量百分比,其正常值>93%,若低于86%示肺通气储备功能不足,在70%以下则术后可能发生呼吸功能不全。

    24. Evaluation 对肺功能较差特别是需行全肺切除术的病人,最好在术前作分侧肺功能测定,以作为预计术后余下的肺组织能否维持机体正常通气的参考。如能应用放射性同位素测定双侧肺血流的分配情况,也可作为重要的参考。对胸科手术病人术前进行静息状态下的动脉血气分析很有必要,其临床意义可能超过肺容量测定。了解肺的氧合情况,通过PaCO2可以判断肺的通气功能,A-aDO2可提供对肺的换气功能的判断依据。

    25. Evaluation 据此可以对病人对麻醉和手术的耐受程度作出估计,为术中、术后的呼吸管理提供重要的参考指标。例如外科病人如术前即有高二氧化碳血症,则常难以耐受即使是很小范围的肺组织切除。在病人行分侧肺功能测定时,也可结合进行单肺通气下的动脉血气分析。如有必要,可结合进行动脉血与中心混合静脉血的血气分析,以了解病人氧供与氧耗之间的平衡关系,以便作出进一步的判断和采取必要的措施。

    26. Evaluation 一般认为,如FVC< 50 %, FEVI /FVC< 50 %,肺切除术的预后差;如FEVI /FVC< 60 %,则术后并发症的发生率高。对于全肺切除术人们给予了更多的关注,如术前FEVI /FVC< 50 % ,FEVI < 2L, MVV < 50%预计值、PaC02 > 45mmHg, RV /TLC(余气量肺总容量)> 50%,则全肺切除术后风险增加。行分侧肺功能检查如预计成人术后FEVI < 0. 8L,或至病变部分的肺血流量超过70%时,均说明术后余下的肺组织难以维持机体的正常通气。

    27. Evaluation 现认为拟行全肺切除术的病人其术前肺功能测定结果最低限度应符合以下标准:QFEVI > 2L, FEVI /FVC > 50 % 0②NIVV > 80L/min,或>50%预计值。③RV/TLC< 50 %,预计术后FEVI > 0. 8L。如不符合上述标准应行分侧肺功能测定,如FEVI过低,应有创测定肺动脉压等。④平均肺动脉压<35mmHgo⑤运动后Pa42 > 45mmHg,肺叶切除术的要求可以稍低。

    28. Evaluation 近年认为测定运动时的最大氧摄取量(Vqma, ),较之FEVI和分侧肺功能测定更能较正确判断术后是否出现并发症。如病人V02,,. > 20ml/(kg " min)则术后多平顺,如V02. < 15ml/(kg " min)则术后多出现严重并发症。如FEVI值不适合手术但运动时V02rnax较高,则仍可耐受手术。

    29. Preanesthesia preparation 二、麻醉前准备 对胸科手术的病人,除一般的麻醉前准备外,重点应放在改善肺功能或心肺功能方面。1.停止吸烟停止吸烟4周以上一般可获得较好的效果。气道分泌物减少,激惹性降低,支气管上皮纤毛运动改善。术前停止吸烟24-48h达不到上述目的,但可降低血中碳氧血红蛋白含量,通过血红蛋白氧离解曲线右移而有利于组织对氧的利用。术前至少应停止吸烟24---48h.

    30. Preanesthesia preparation 2.控制气道感染,尽量减少痰量抗生素的应,采用术前预防性给药。术前尽量减少痰液是一项非常重要的措施,因为痰液可增加感染、刺激气道甚至造成气道阻塞或肺不张等。控制气道感染固然是有效的减少痰量的措施,但更重要的是鼓励病人自行咯痰。使粘稠的痰液易于咯出的办法是使痰液适当地湿化.

    31. Preanesthesia preparation 应用稀释痰液的药物其效果不一定可靠,且可增加气道的激惹性和其他副作用。对咳嗽乏力的病人常需用叩打背部的方法使痰液松动,助其咯出。对支气管扩张及肺脓肿等分泌物量大的病人,则常需采用“体位引流”的方法排痰。在排痰方面应重视物理疗法的作用。

    32. Preanesthesia preparation 3.保持气道通畅,防治支气管痉挛对有哮喘征象或正处于哮喘发作期中的病人应控制其发作。对有气道反应性(激惹性)增高的病人,如有哮喘史、慢性支气管炎或气道仍有某种程度感染的病人,应警惕在围手术期各种对气道的刺激均可诱发严重的支气管痉挛。除对有感染者应予控制感染外,常用的解除痉挛或支气管扩张药有:①茶碱类药物,主要为氨茶碱(有缓释制剂)。②肾上腺糖皮质激素,常用气雾吸人剂,亦有经全身给药者。

    33. Preanesthesia preparation ③非激素类气雾吸人剂,如色甘酸钠,其作用机制尚不完全明了。常用于小儿的开始治疗,或用于撤除或减少肾上腺皮质激素的用量。.P2一肾上腺受体激动药,有口服及气雾制剂。如应用后出现心动过速,可采用四价抗胆碱能药异丙托澳按(ipratrapium)。

    34. Preanesthesia preparation 4.锻炼呼吸功能术前鼓励并指导病人进行呼吸功能的锻炼十分重要,有利于减少术后的肺部并发症。例如可进行“吹气”锻炼、健侧胸部呼吸训练(病人自己手压患肺相应部位的胸部,然后用力呼吸)、侧卧位呼吸训练等。对病人还应进行术后增强咳嗽、咯痰动作的训练,即让病人预习以手按预定手术部位用力咯痰的动作,使病人能适应手术后的情况,并有相应的思想准备。

    35. Preanesthesia preparation 5.低浓度氧吸人对某些低氧血症病人或未达诊断标准而Pa02偏低者,可经鼻塞或鼻导管给予氧吸入,必要时可经面罩给氧。 6.应注意对并存的心血管方面情况的处理。

    36. Characteristic and managemen胸科手术麻醉的特点与处理 胸科手术对呼吸和循环带来一系列的不良影响,加上胸腔又是一个内感受器十分丰富的体腔,这些感受器主要分布在肺门、主动脉弓部、隔以及肋间神经分布的胸壁部位,手术的强烈刺激常可引起应激反应的加剧。一些肺部手术又易于引起肺内感染的扩散或气道梗阻以致窒息。胸科手术的麻醉对呼吸管理有较高的要求,必须维持呼吸道通畅,尽可能避免低氧血症和高二氧化碳血症,有适宜的麻醉深度。

    37. characteristic and managemen 为此一般认为,胸腔内手术以气管内或支气管内全身麻醉为安全。至于选用气管内插管或支气管内插管,选用何种麻醉药物,除应考虑病情外,主要决定于麻醉者的经验、习惯、技能以及对有关药物的药代动力学和药效动力学的了解。有些单位将胸段硬膜外间隙阻滞与全麻联合应用列为首选。

    38. characteristic and managemen 如病人仍有自主呼吸,在切开胸膜前应在作辅助呼吸时适当加压,随着胸膜腔切口的加大而相应增加辅助呼吸的通气量及压力,避免术侧肺快速萎陷,从而避免或减轻纵隔摆动和反常呼吸。为减少手术操作不良刺激的传导,可以利用局麻药阻滞肺门等敏感部位。如系采用肌松药使病人呼吸停止,在较深麻醉控制呼吸下开胸,基本上均可克服纵隔摆动和反常呼吸的干扰。

    39. characteristic and managemen (二)避免肺内物质的扩散剖胸后的肺萎陷及肺部手术操作均可将肺内病灶处的分泌物、脓汁挤压到气管内甚至对侧的总支气管内;在手术操作过程中特别是切断支气管时,痰、血可经断端流人同侧健肺或对侧支气管内。这些均可引起感染的扩散以及气道的阻塞或肺不张。如果脓、血、分泌物的量大,情况就更为严重。例如肺脓肿、支气管扩张症、或原有大咯血史的病人,大量脓、血涌人气道可以造成窒息。

    40. characteristic and managemen 避免肺内物质扩散的原则是,凡能吸除的物质必须尽量吸除干净,不能吸除者则利用体位或分隔、堵塞等办法使其不致扩散。因此在麻醉过程中及时进行呼吸道内的吸引清除至关重要。进行呼吸道内吸引时应注意:①如麻醉偏浅,应适当加深麻醉。②每次吸引时间在一般成人不宜超过10s,如需再次吸引应在吸引间歇期内吸氧,以免发生急性缺氧造成严重后果。

    41. characteristic and managemen ③吸引负压不应超过25cmH20,吸引管外径不超过气管导管内径的1/2,吸引操作应基本符合无菌要求。④吸引要及时。对肺内分泌物多的病人,吸引更应配合麻醉及手术操作来进行,即在分泌物有可能自脓腔或支气管流出时均进行吸引。一般来说,即在气管内或支气管内插管后、体位由仰卧改侧卧位后、开胸肺萎陷后、挤压病灶后均进行吸引。应经常监听呼吸管内呼吸音,如有“痰鸣音”应及时进行吸引。

    42. characteristic and managemen 对肺内物质扩散可能性较大的病人,一般均行支气管内插管进行双侧肺分别通气或单肺通气,以防止健侧肺被污染并保持健侧肺呼吸道通畅。即使如此,残留于支气管断端内的物质仍可随支气管导管的拔出而逸人气管或对侧支气管内。因此,在患侧支气管切断后最好由术者经断端进行吸引清除。必要时应进行纤维支气管镜检查、吸引,以免发生急性窒息或肺不张。

    43. characteristic and managemen (三)保持Pa02和PaC02于基本正常水平 剖胸手术均是在剖胸侧肺部分萎陷或萎陷的情况下进行手术,肺内分流量增加,导致肺静脉血掺杂,可出现低氧血症。故无论作气管内全麻还是行单肺通气,呼吸管理的任务之一都是要尽力缩小VA/Q比值的失调。。

    44. characteristic and managemen ①一般在手术全程均吸人较高浓度的氧,通气量以10ml/kg为宜,过低则有可能出现卧侧肺部分萎陷。由于剖胸后卧侧肺及胸廓顺应性均降低,吸气正压应稍高于非剖胸手术病例。此稍高的吸气正压有助于改善VA/Q比值,防止术后肺不张可适当加快吸人气流或延长吸气时间,以使吸人气在终末气道的分布比较均匀,增强气体交换。在商得术者同意,不影响手术的前提下,可每小时定时使塌陷的肺膨胀数次,对于减少术中、术后的低氧血症和预防术后肺不张均有益处

    45. characteristic and managemen  ②注意保持生理范围内的PaC02水平。如出现PETCQ或Pace2增高,不宜增大每次通气量,因通气量过大可增加卧侧肺的气道压及肺血管阻力,从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布。可适当增加每分钟的通气频率,即增加每分钟通气量来降低PaC02,但不宜过度通气致PaC0 2明显降低造成呼吸性碱中毒的危害在有关监测方面,血气分析是需要的,但PErC0 2 和Spa2的反映更为及时。 。

    46. characteristic and managemen (四)减轻循环障碍  剖胸后该侧胸腔内负压消失,腔静脉的回心血量即减少,心排出量也相应减少。如欲维持腔静脉术前的回心血量和心排出量,就需要适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压(接近于术前)。故对于剖胸手术的病人除应考虑禁食的影响外,还应注意剖胸这一因素,在胸腔剖开前适当较快输入一定量的液体。至于输人的量和速度应根据病人的心脏情况,宜在有中心静脉压监测的情况下进行。

    47. characteristic and managemen  此外,胸科手术麻醉的病人均例行间歇正压通气或间歇正压呼吸,如正压过大将影响腔静脉血回流;如麻醉偏浅、呼吸管理不当,剖胸后出现纵隔摆动,也会使腔静脉回流受到间歇性的阻碍,致回心血量下降。故为消除剖胸所带来的循环障碍,还必须麻醉深度适宜,呼吸管理得当。

    48. characteristic and managemen  胸部外科手术时,体液和血液的丧失常较一般手术为多。因胸腔蒸发面积大,手术创面往往较大,故失液较多。失血则因手术而异,多数情况下可能失血较多,对失血、失液应进行合理的估计。特别要注意胸腔的深在部位可能有血液蓄积而未察觉,或血液经敞开的对侧胸膜进人对侧胸腔导致估计失误。应重视对血流动力学的监测,作出合理的解释。对估计失血较多或病情较重的至少应作中心静脉压监测,有条件的可作飘浮导管监测。

    49. characteristic and managemen  过去主张对胸科手术病人进行“逾量输血”,现认为并不尽然,血液适当稀释和一般的输血原则也同样适合于胸科手术病人。对全肺切除的病人,因术后心脏排出的血液全由一侧肺通过,肺血管床骤然大量减少,宜采取减量输血的原则,在病肺循环钳闭后,输液、输血即应减速、减量,以免发生急性肺水肿。

    50. characteristic and managemen (五)保持体热胸腔剖开后,体热的丧失远较腹腔手术时为强烈。对术时较长的病例特别是小儿病人,应注意体温监测。如有条件,可用变温毯保温,用加热器加温输人液体和血液。