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Rappels sémiologiques et microbiologiques, pour mieux comprendre l'examen clinique, la pratique et l'analyse des prélèvements lors des infections. Comment mener l ’examen clinique d ’un patient fébrile Comment apprécier l ’essentiel qui guide les premières décisions au domicile ou aux urgences

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Presentation Transcript
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Rappels sémiologiques et microbiologiques, pour mieux comprendre l'examen clinique, la pratique et l'analyse des prélèvements lors des infections

  • Comment mener l ’examen clinique d ’un patient fébrile
  • Comment apprécier l ’essentiel qui guide les premières décisions au domicile ou aux urgences
  • Comment prescrire les premiers examens
  • Comment prescrire les premiers traitements
    • Appliquable à chaque cas clinique et… à l ’expérience de tous les jours
    • Au total, savoir conduire le diagnostic étiologique d'une fièvre aiguë ou chronique.
les trois grands types d infection
Les trois grands types d’infection
  • Communautaire
  • Nosocomial
  • Opportuniste
  • Du voyageur….
  • Du terrain débilité….
les diff rents agents infectieux
Les différents agents infectieux

Bactéries

  • Pathogène (mécanismes toxiniques)
  • non pathogène,
  • saprophytes,
  • commensales,
  • équilibres de flore

Virus

Champignons

Parasites

Caractère aigu des infections

Infections latentes, inapparentes,

Concept de réservoir de virus essentiel dans la compréhension de l’épidémiologie

savoir d crire les divers modes de transmission des agents infectieux l homme
Savoir décrire les divers modes de transmission des agents infectieux à l’homme.
  • Importance de l’interrogatoire sur le mode de vie (urbain, rural), les sujets contacts, le contact avec des animaux (zoonoses), la profession, la notion de voyages…….
slide5
Connaître les moyens de défense spécifiques et non spécifiques de l'organisme en réponse à un agent infectieux (C)
  • Les premières barrières
  • Le rôle des monocytes macrophages
  • Les PN
  • Les barrières lymphatiques
  • Le rôle de l ’immunité cellulaire
  • Le rôle de l ’immunité humorale
  • Application aux bactéries, aux virus, aux champignons et parasites
la checklist
La checklist
  • Caractéristiques de la fièvre
  • Etat général
  • Signes d ’accompagnement
  • Le terrain sous jacent
  • L ’examen clinique
  • Les premiers examens biologiques
  • Modalités évolutives
caract ristiques de la fi vre
Caractéristiques de la fièvre
  • Citez des causes de fièvres qui ne sont pas infectieuses?
    • Thermopathomimie, inflammation, para néoplasiques, hyperthyroidie et la fièvre aux neuroleptiques…
  • Modalités d ’installation
    • Brutale
    • Insidieuse
    • Subaigue
  • Sa sévérité
    • >37,2 le matin…
    • Les hypothermies….
  • Les signes associés
    • Frissons nécessitant une description
    • Sueurs
    • Douleurs
  • Ses modalités évolutives
    • Quotidienne, tierce, quarte
    • Sa sensibilité aux antibiotiques
    • Sa sensibilité aux antipyrétiques
    • Ondulante
    • Par périodes….
etat g n ral
Etat général
  • Se conçoit au premier coup d’œil et ne se conçoit qu ’en comparaison à l ’état antérieur
  • Cautionné par l ’entourage
  • Un état général est altéré ou non
    • Amaigrissement
    • Asthénie
    • Anorexie
          • À ce stade sepsis bactérien ou viral est fortement suggéré
          • Le faciès de la suppuration chronique (endocardite maligne lente)
  • Pouls
    • Accélération en rapport
    • Bradychardie
          • A interpréter en fonction du terrain
  • TA
    • HypoTA systollo diastolique?
  • Respiration
    • Une polypnée en rapport
    • Une saturation normale chez un patient apyrétique et fébrile
  • Etat de deshydratation
    • Extra cellulaire
  • Diurèse conservée?
signes d accompagnement
Signes d ’accompagnement
  • Plus ou moins au cœur du motif de la consultation
  • Un interrogatoire scrupuleux doit permettre de cerner le problème
  • Un examen clinique vient compléter (parfois avant l’interrogatoire selon l’urgence.
  • Interrogatoire en infectiologie:
  • Age, origine ethnique, milieu de vie, profession, niveau socio-culturel
  • Couverture sociale
  • Antécédents familiaux (……) et personnels (…..)
  • Statut vaccinal
  • Notion de contage
  • Antécédents (facteurs de risques) de valvulopathie, de cancers, d’insuffisance viscérale
  • ATCD de transfusion, de toxicomanie, sexuels
  • Prises de médicaments
  • Contact avec les animaux, les insectes et notion de voyages
  • Evaluation psychologique
  • Apprécier les caractéristiques de la T°
  • Les signes d’accompagnement
  • Les traitements depuis l’épisode actuel
  • Séjours hospitaliers…
  • Matériels étrangers…
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Quels sont les principaux éléments de l’examen clinique?Signes d’atteinte viscérale et porte d’entrée
  • Cardio-vasculaire:
  • Pulmonaire
  • Cutané:
  • Aires ganglionnaires
  • Neurologiques
  • ORL
  • Etat dentaire et mycose buccale
  • Digestifs
  • Urinaires
  • Articulaires
  • Gynécologiques (touchers pelviens)
  • Sexuels
  • Thyroide
  • Signes ophtalmos
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Quels sont les principaux éléments de l’examen clinique?Signes d’atteinte viscérale et porte d’entrée
  • Cardio-vasculaire:
    • pouls rythme et abolition d’un pouls (artère), dissociation du pouls, amplitude…. TA………. Souffle cardiaque et artériel
  • Pulmonaire
    • toux, dyspnée, circonsatnces d’appartition…
    • examen clinique (pneumonie, pleurésie, bronches….)
    • saturation, gazométrie……
  • Cutané:
    • Livedo, purpura, panaris et faux panaris, rash, macules, papules, vésicule, érythème, infection à pyogène
    • Modalités de l’examen+++++++
  • Aires ganglionnaires

caractéristiques des ganglions

rate++++++++

  • Neurologiques
    • conscience, céphalées
    • examen neurologique à la recherche de signes méningés ou de localisation
  • ORL (angine, sinusite….)
  • Etat dentaire et mycose buccale
  • Digestifs
    • diarrhée, douleurs abdominales
    • Hépatomégalie,
  • Urinaires
  • Articulaires (arthralgie et arthrites, douleurs lombaires et musculaires)
  • Gynécologiques (touchers pelviens)
  • Sexuels
  • Thyroide
  • Signes ophtalmos
notion de terrain avec une double notion de fr quence mais aussi de gravit
Notion de terrainavec une double notion de fréquence mais aussi de gravité
  • Quels types d’infection chez le diabétique
  • Chez le cancéreux
  • chez le transplanté d’un viscère
  • chez le migrant
  • Chez le vieillard
  • Chez la femme enceinte
  • Chez le nouveau né
  • Chez l’homosexuel
  • Chez le toxicomane….
d finition physiopathologiques
Définition physiopathologiques
  • Septicémie
  • Bactériémie
  • Endocardite
  • Porte d’entrée
  • Mécanismes de la septicémie à staphylocoque
  • Localisations secondaires
  • Principes du traitement des septicémies: éradication bactérienne, guérison des gites infectieux et de la porte d’entrée
  • Guérison
  • Rechute
  • Récidive
donnez la d finition d une fi vre persistante
Donnez la définition d’une fièvre persistante
  • >38.3, depuis plus de trois semaines
  • Inexpliquée si …….
  • Repréciser les caractéristiques de la T°
  • Sensibilité aux antibiotiques et aux antipyrétiques
  • Etiologies:
  • bactériennes: endocardite, brucellose, typhoide, tuberculose….
  • Germes intracellulaires
  • Virus CMV, VIH, HBV
  • parasitaires
  • Maladies inflammatoires 25%Tumeurs 25%
  • Thromboses
comment appr cier l essentiel qui guide les premi res d cisions au domicile ou aux urgences
Comment apprécier l ’essentiel qui guide les premières décisions au domicile ou aux urgences
  • A quoi servent les urgences…. Circulaire méningocoque...
  • L’état général
  • La présence de critères de gravité (TA)
  • Des signes d ’accompagnements spécifiques
  • Orienter vers l’hôpital si incertitude
  • Si un traitement est mis en œuvre savoir en apprécier l’efficacité (critères de surveillance)
comment appr cier l essentiel qui guide les premi res d cisions au domicile ou aux urgences1
Comment apprécier l ’essentiel qui guide les premières décisions au domicile ou aux urgences

Savoir identifier les situations imposant l’hospitalisation d’un patient fébrile. (A)

  • L’état général
  • La présence de critères de gravité (TA)
  • Des signes d ’accompagnements spécifiques
  • Orienter vers l’hôpital si incertitude
  • Si un traitement est mis en œuvre savoir en apprécier l’efficacité (critères de surveillance)
  • Avoir codifié avec le patient la démarche en cas d’aggravation….
comment prescrire les premiers examens
Comment prescrire les premiers examens
  • NFS : GR, GB, plaquettes
  • Protéines de l’inflammation: la CRP
  • Bandelette urinaire
  • Hémoculture
  • ECBU
  • Ponctions selon le tableau
    • Ascite, lombaire
    • Prélèvements des pus
    • Prélèvements dirigés endoscopies ou par drainages
  • Radio de thorax
  • Savoir rédiger la prescription……..
  • État civil et but de l’examen et si possible modalités
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NFS
  • GR: donner trois mécanismes d ’anémie infectieuse
    • Inflammatoire
    • Hémolyse
    • Aregenérative
  • GB : quelles valeur diagnostic et pronostic
    • Neutropénie (<1000)
    • Hyperleucocytose avec PN (>7000)
    • Éosinophilie (<500)
    • Lymphocytes (>1000)
    • Monocytes (<1000) avec cellules basophiles
  • Plaquettes :quelles contextes
    • Thrombopénie (<150 000)
    • CIVD
    • Thrombocytose (>500 000)
la crp
La CRP
  • Très sensible
  • Peu spécifique
  • Diminution rapide sous trt efficace
  • Norme <6mg/l
les pr l vements vis e microbiologique
Les prélèvements à visée microbiologique
  • Plusieurs buts
  • Visée diagnostique
  • Sur un site profond (éviter les contaminants)
  • Recherche spécifique si le prélèvement est plurimicrobien
    • type recherche de BAAR
    • Examen de selles à la recherche de salmonelles…
  • Orienté vers l’urgence avec recherche d’AG (légionelles)
  • Visée épidémiologique
  • Visée nosocomiale
les milieux de transport
Les milieux de transport
  • Adaptés à ce que l’on recherche
  • Lorsqu’on ne sait pas : un tube sec
  • Si on recherche une bactérie fragile, on demande au laboratoire avant
  • Conservation à 4° si plurimicrobien
  • Les germes fragiles sont conservés à 20°
  • Milieux de transport si on veut faire de la bio moléculaire
l apparition des home tests
L’apparition des « home tests »
  • Le streptotest qui en quelques minutes met en évidence l’antigène du streptocoque…
savoir identifier les situations cliniques qui doivent faire pratiquer des h mocultures
- Savoir identifier les situations cliniques qui doivent faire pratiquer des hémocultures.
  • Chaque fois que l’on suspecte une bactériémie, lors des fièvres élevées et mal tolérées présumées bactériennes, lors des frissons
  • Chaque fois qu’il y a une hypothermie
  • Lors de toute infection sévère présumée bactérienne avant la mise en route d’une antibiothérapie
  • Lors des fièvres prolongées
  • Lors des infections bactériennes sur terrain débilité
  • Lors des situations évoquant une infection nosocomiale ou post opératoire
  • En plus des prélèvements locaux afin de maximaliser la probabilité de mettre en évidence un pathogène (lors d’une pyélonéphrite, lors des pneumonies, lors d’une méningite, lors d’une diarrhée fébrile)
  • Lors d’une fièvre supposée bactérienne et décapitée par une antibiothérapie
  • lorsque la fièvre persiste en dépit d’une antibiothérapie adaptée
interpr tation de l h moculture
Interprétation de l ’hémoculture
  • Plusieurs HC positives au même germe
    • On confronte le germe et la clinique
  • Une seule positive
    • On confronte le germe à la clinique (pouvoir pathogène indiscutable comme salmonelle, méningo…, mais si staphylo doré ou blanc…)
  • Plusieurs HC positives à différents germes
    • On suspecte des souillures
    • Discussion sur les types de germes
    • Problème des suppurations digestives
    • Problème nosocomial (prélèvement locaux et portage bactérien…)
    • HC pre-mortem
  • Aucune positive
    • 5 possibilités (ce n’est pas une septicémie-septicémie décapitée-suppuration non bactériémique-germe à croissance lente ou difficile-septicémie à champignon)
  • Des résultats divergents
  • Problème des cathéters
la bandelette urinaire
La bandelette urinaire
  • Leuco neg 15/µl 70µl 125/µl 500/µl Nitrites neg + ++ +++
  • Infection urinaire = Pratique de l ’ECBU
  • _______________________
l ecbu
L ’ECBU
  • Leuco/ml bact/ml Culture résultat
  • ≤104 <103 neg normal
  • >104 ≥10 5 + certaine
  • >104 entre les deux + possible ou urétrite/prostatite ou décapité
  • >104 <103 neg décapité néphropathie BK
  • ≤104 ≥10 3 + souillure infection débutante
l analyse des crachats
L’analyse des crachats
  • Cet examen a-t-il un intérêt
  • Conditions de prélèvement (à jeun le matin) après rincage de la cavité buccale
  • Avec effort de toux (kiné +aérosol irritant)
  • Quels critères pour l’imputabilité : le nombre de cellules épithéliales et leucocytes
  • <25 cel epithéliales et >25 leucocytes par champ et plus de 107 bactéries/ml sont les conditions de l’évaluation
la difficult des pr l vements endobronchiques
La difficulté des prélèvements endobronchiques
  • Fibro bronchique : les limites
  • Brossage bronchique protégé:
  • >103UFC/ml
  • Sensibilité 35-85% spécificité 50-95%
  • Lavage alvéolaire:
  • >104UFC/ml
  • Sensibilité 10-90% spécificité 45-100%
  • Aspiration endotrachéale:
  • >105UFC/ml
  • Au total le nombre de bactéries est essentiel
  • Mais quid des prélèvements sous antibiotiques
les pr l vements dermatologiques
Les prélèvements dermatologiques
  • Flore commensale et valeur pathologique
  • Prélever les pus avec un cathéter
  • Les vésicules…
les autres pr l vements
Les autres prélèvements
  • LCR
  • Génitaux
  • Articulaires……
int r t et limite des s rologie et de la biologie mol culaire
Intérêt et limite des sérologie et de la biologie moléculaire
  • De la physiopathologie de l ’infection bacterienne et virale. La quantité de DNA dans le sang est trop faible pour les bactéries par rapport aux virus
  • De l ’intérêt limité des sérologies à visée diagnostique. Il faut du temps pour que les anticorps apparaissent...
comment prescrire les premiers traitements
Comment prescrire les premiers traitements
  • Trt symptomatiques
  • Faut-il décapiter une fièvre
  • Intérêt et limite de l ’aspirine et du paracétamol en ne dépassant pas la dose maximale et en surveillant le foie
  • Les risques des hyperthermies??
  • Les risques des infections abatardies…..
  • Trt antibiotiques
  • Oui si urgence à définir
  • Oui si certitude diagnostique (angine à streptocoque, inf urinaire et trt minute)
  • Oui si pneumonie à PNC typique
  • Oui si infection ORL type otite ou sinusite en sachant donner le bon antibiotique et en ayant défini le contrat avec le patient
un peu de taxonomie
Un peu de taxonomie
  • Une espèce regroupe des bactéries ayant au moins 70% d’homologie génomique
  • Une souche s’exprime en latin, en italique, avec une majuscule pour le 1° nom: Staphylococcus aureus
  • Le genre est plus vulgaire (les staphylocoques)
  • Comment on identifie une bactérie:
  • 1-coloration de Gram (+ ou - ; ne prennent pas le gram: les mycobactéries, spirochètes, chlamydiae et mycoplasmes)
  • 2-morphologie cocci ou bacille
  • 3-les caractère culturaux en aéro-anaérobiose (attention à la définition de l’anaérobiose stricte)
  • 4-mobilité
  • 5-capsule +/-spores
  • 6-secrétion d’enzymes
  • 7-mise en évidence de toxines?
  • 8-sérotypie
d finition de l antibioth rapie probabiliste et d finition de ses principes
Définition de l’antibiothérapie probabiliste et définition de ses principes
  • La situation ne requiert pas de prélèvement ou on ne saurait en attendre les résultats
  • Critères épidémiologiques:
    • Connaissance des espèces bactériennes habituellement responsables de l’infection
    • Connaissance des mécanismes de résistance et de la probabilité de résistance
  • Critères pharmacodynamiques :
    • Habituellement sensibles
    • Inconstamment sensible
    • Habituellement résistantes
    • Naturellement résistantes
  • Critères pharmacologiques en prenant en compte le site de l’infection (diffusion des AB) et le terrain
  • Prix du trt….
  • Critères écologiques
  • On reviendra sur les associations d’antibiotiques