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心力衰竭

心力衰竭. 山东大学齐鲁医院 黎 莉. 概 述. 心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是多种心血管疾病的终末表现 在先进的介入、手术及药物的干预下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人 得以生存 后，心衰的 发病率 逐年升高迫使我们应重视对心衰的早期、正确的诊断和治疗，以延长病人的生命、改善其生活质量. （一）原发性心肌损害 1 ．缺血性心肌损害 2 ．心肌炎和心肌病 3 ．心肌代谢障碍性疾病. （二）心脏负荷过重 1 ．压力负荷 ( 后负荷 ) 过重 见于：高血压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄

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心力衰竭

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Presentation Transcript

  1. 心力衰竭 山东大学齐鲁医院 黎 莉

  2. 概 述 • 心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是多种心血管疾病的终末表现 • 在先进的介入、手术及药物的干预下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的发病率逐年升高迫使我们应重视对心衰的早期、正确的诊断和治疗，以延长病人的生命、改善其生活质量 Company Logo

  3. （一）原发性心肌损害 1．缺血性心肌损害 2．心肌炎和心肌病 3．心肌代谢障碍性疾病 （二）心脏负荷过重 1．压力负荷(后负荷)过重 见于：高血压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄 2.容量负荷(前负荷)过重 （1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流： （2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病 （3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病： Hf基本病因 总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构 和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。 Company Logo

  4. Hf诱因 • 感染 • 心律失常 • 血容量增加 • 过度体力劳累或情绪激动 • 治疗不当 • 原有心脏病变加重或并发其他疾 病 Company Logo

  5. Hf分类 • 一、按心衰发生的部位 • 左心衰、右心衰、全心衰 • 二、按发病的急缓 • 急性心衰、慢性心衰 • 三、按发生机制 • 收缩性心衰、舒张性心衰 Company Logo

  6. Hf心功能分级 • 目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA） 主要根据心脏病病人的自觉活动能力划分为四级 • Ⅰ级：体力活动不受限，平时一般活动无症状（疲乏、心悸、呼吸困 难、心绞痛等） • Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，但平时一般活动即可有 • 症状。 • Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，小于平时一般活动即可 • 有症状。 • Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时有症状，体力活动后加重。 Company Logo

  7. 左心衰竭诊断要点（一）症状 • 1.肺淤血为主的症状 • （1）程度不同的呼吸困难 • ①劳力性呼吸困难 • ②端坐呼吸 • ③夜间阵发性呼吸困难 • ④急性肺水肿 • （2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支气管粘膜淤血所致） • 2.心排血量（CO）不足为主的症状 • （1）乏力、疲倦、头昏、心慌 • （2）少尿、肾功能损害： Company Logo

  8. 左心衰竭诊断要点（二）体征 • 1.肺部湿罗音 • 2.心脏体征：除基础心脏病的体征外， • 慢性左心衰的患者一般均有：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、P2亢进、心率快、舒张期奔马律。 Company Logo

  9. 右心衰竭诊断要点 • （一）症状 • 主要为体静脉淤血的表现。消化道症状：由于胃肠道及肝淤血所致。可有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等 • （二）体征 • 1.水肿（特征：为重力性水肿）胸、腹腔积液 • 2.颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性—具有特征性。 • 3.肝大、常伴压痛 • 4.心脏体征：基础心脏病的原有体征，右心衰时因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 Company Logo

  10. 心力衰竭诊断要点（三）辅助检查 • UCG：心脏扩大、LVEF<0.40-0.50 • 血浆脑钠肽水平显著升高 Company Logo

  11. HF治疗 • 治疗原则： • 去除诱因、纠正病因、减轻心脏负荷、增加心排血量、提高生活质量、改善预后 • 急性期住院治疗；慢性期长期服药治疗 • CHF治疗进展—四种基本药物 • 洋地黄类——改善症状（增加心排血量） • 利尿剂———改善症状（减轻心脏负荷） • ACEI ———改善预后 • ß阻滞剂 ——改善预后 Company Logo

  12. 减轻心脏负荷—排钾利尿剂 • ①噻嗪类利尿剂： • 以氢氯噻嗪（双氢克尿塞HDCT）为代表。 • 机理：作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收，由于钠-钾交换也使钾吸收降低 • 为中效利尿剂，可用于各种慢性心衰（轻中度为主） • 用法：轻度心衰：25mg每周二次或隔日一次 • 较重心衰：每日75-100mg分2-3次服用，同时补钾 • 副作用：低钾、低钠、低氯，可引起高尿酸血症，干扰糖及胆固醇代谢。 Company Logo

  13. 减轻心脏负荷—排钾利尿剂 • ②袢利尿剂 • 以呋塞米（速尿）为代表 • 机理：作用于Henle袢的升支，排钠、排钾 • 为强效利尿剂，适用于重度慢性心衰 • 急性左心衰以及不宜用HDCT者 • 用法：口服20-40mg/次 Qd、Bid、tid）口服效果不佳者可用 • 静注 20-100mg/次，每日二次 • 副作用：主要为低血钾，必须注意补钾 • 亦可引起低钠、低氯、低血容量 Company Logo

  14. 减轻心脏负荷—保钾利尿剂 • ①螺内酯（安体舒通） • 机理：作用于肾远曲小管，拮抗醛固酮的作用，使钾吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强 • 作用：常于排钾利尿剂合用，起到保钾作用并增强利尿 • 用法：一般20mg，每日三次 口服 • 副作用：高钾血症（单独用时），不能和钾盐合用 • ②氨苯蝶啶 • 机理：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾、利尿作用不强 • 作用：与排钾利尿剂合用，能加强利尿，并起到保钾作用 • 用法：50-100mg，每日2次，口服 • 副作用同螺内酯 Company Logo

  15. 减轻心脏负荷—硝酸酯类 ①硝酸甘油 用法：0.3～0.6mg舌下含服，2min内起效，持续15-30min，可重复应用 重症患者：静脉滴注（ivdrip） 从小剂量开始：10μg/min，每5min增加10μg/min至维持量50-100μg/min ②硝酸异山梨酯用法：2.5-5mg舌下含服，Q2H。 临床上对慢性心衰更多应用的口服制剂：10~20mg，Tid 缓释剂型：减少每日用药次数 也有静脉滴注制剂：异舒吉 ③单硝酸异山梨酯 鲁南欣康20mg Bid po Company Logo

  16. 增加心排血量-毛地黄类强心剂 （一）作用机制： 1）正性肌力作用：通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使心肌收缩力↑ 2）电生理作用：可抑制心脏传导系统，尤其是房室交界区，大剂量可提高心房、交界区、心室自律性 3）迷走神经兴奋作用，减慢心室率 （二）制剂 • 地高辛口服制剂：适用于中度心衰，维持治疗 0.125mg qd • 西地兰静脉注射制剂，每次0.2～0.4mg稀释后缓慢静注.适用于急性心衰、慢性心衰加重时,特别适用于心衰伴快速房颤者。 Company Logo

  17. 对洋地黄类药物的评价 • 90年代完成的DIG试验表明洋地黄类药物地高辛对CHF病人的死亡率影响为中性结果，但可明显改善病人临床症状，改善生活质量， • 是唯一不增加死亡率的正性肌力药物 • 是唯一不激活交感神经的正性肌力药物 • 是唯一兴奋迷走神经的正性肌力药物 Company Logo

  18. 增加心排血量-毛地黄类强心剂 • （三）适应症 • 中、重度收缩性心衰、尤其是伴快速房颤患者更有效 • ①对贫血心脏病、甲亢、VB1缺乏心脏病以及心肌炎，心肌病等病因所心衰，疗效不佳。 • ②肺心病，常伴低氧血症，洋地黄疗效不佳且易中毒，应慎用 • （四）相对禁忌症： • ①肥厚型心肌病主要是舒张不全。 • ② WPW伴房颤 • ③Ⅱ°以上AVB，病态窦房结综合征（SSS） • ④单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰者 • ⑤AMI 24h内。 • （五）绝对禁忌症：洋地黄中毒 Company Logo

  19. 改善预后—ACEI、ARB • 近年来国外许多大规模临床试验已证明即使重度心衰应用ACEI可明显改善远期预后，降低死亡率，故及早对心衰进行治疗。 • 副作用：较少，刺激性咳嗽较常见。最为主要的是低血压，故首次剂量宜小。一般不与钾盐及保K+利尿剂合用。避免发生高钾血症。 • 禁忌：肾功能不全者应慎用，双侧肾A狭窄及低血压者不用。 ①卡托普利：6.25mg tid po始，目标剂量25-50mg tid ②依那普利：2.5mg qd始，目标剂量10 mg bid ③缬沙坦：80mg qd始，目标剂量160mg qd Company Logo

  20. 改善预后—β–受体阻滞剂 • 过去观点：以为β受体阻滞剂为负性肌力作用，禁用于心衰。 • 近年一些大规模临床试验证明此药可降低致残率、住院率，提高运动耐量，延长存活时间 • 制剂： • 倍他乐克或阿替洛尔：为选择性β1受体阻滞剂 6.25mg/d始，逐渐加量（每周增1次）增至最大耐受剂量 • 倍他乐克缓释片 23.75mg/d始，逐渐加量（每周增1次）增至最大耐受剂量 • 卡维地洛：非选择性β受体阻滞剂，且有扩血管作用，同时对心功能影响较小。用于治疗心衰优于倍他乐克 3.125mgqd始，渐加量至最大耐受剂量 • 副作用：低血压、心功能恶化、缓慢心律失常等。 Company Logo

  21. CHF治疗原则 • 无CHF症状而EF明显降低的病人—ACEI+ß-阻滞剂，无须用洋地黄和利尿剂 • 有临床症状者—足量ACEI，如症状不改善，依次加利尿剂、洋地黄。血流动力学稳定后加ß-阻滞剂 • 非洋地黄类正性肌力药物仅短期用于严重、难治性CHF者，作为稳定血流动力学的过渡 Company Logo

  22. CHF治疗原则 • 注意！ • ß阻滞剂使用时应缓慢速增到病人最大耐受剂量 • ACEI和ß阻滞剂应剂量充分，长期应用 • 利尿剂在症状充分控制后可减量维持 • 地高辛的维持量为0.125mg-0.25mg/d • CHF治疗应遵循规范化基础上的个体化 Company Logo

  23. 以下情况应考虑转上级医院 • 经过治疗，心力衰竭症状不能得到缓解，或治疗过程中病情反复 Company Logo

  24. 小 结 • 心力衰竭基本病因 • 诱因 • 分类：左心衰竭、右心衰竭 • 症状：肺循环淤血、体循环淤血 • 体征： • 诊断：症状、体征、辅助检查（UCG） • 治疗： • 减轻心脏负荷（改善症状）———利尿剂、硝酸酯类 • 增加心排血量（改善症状）——洋地黄类 • 改善预后 ———ACEI、ARB • 改善预后——ß阻滞剂 Company Logo

  25. 心律失常 山东大学齐鲁医院 黎 莉

  26. Contents 1.快速型室上性心律失常 2. 快速型室性心律失常 3.缓慢型心律失常 Company Logo

  27. 快速型室上性心律失常 • 窦性心动过速 • 房性早搏 • 阵发性室上速（PSVT） • 心房纤颤(af)、心房扑动(AF) Company Logo

  28. 快速型室上性心律失常—室上速 • 类型： 窦房折返性心动过速（SANRT），3%-5% 房内折返性心动过速（IART）， 3%-5% 自律性房性心动过速（AAT）， 3%-5% 房室结折返性心动过速（AVNRT）约40％ 房室折返性心动过速（AVRT）， 约50％ Company Logo

  29. 快速型室上性心律失常—室上速 • 症状 • 根据心率的快慢，有无原发心脏病史，患者耐受性有关，可症状轻微，可有心悸、胸闷、头晕、黑矇、休克等 • 体征 • 心率显著增快，可达170-200 bpm • 心室律规整 Company Logo

  30. PSVT治疗： • 中止发作： 1、兴奋迷走神经：深吸气屏气，刺激咽部恶心反射，按压颈动脉窦 2、药物治疗： 3、食道调搏超速抑制中止 4、同步直流电复律:血流动力学障碍者首选 • 根本治疗：射频消融根治手术 Company Logo

  31. 常用抗心律失常药物 ⑴心律平70mg+GS20ml,iv, (10min内) 10-20min后重复，总量<210mg； 后改100-200mgtid po ⑵胺碘酮用法见指南 ⑶维拉帕米5mg+GS20ml,iv(>2min) ⑷β阻滞剂：美托洛尔12.5-50mg1-2次/d，缓释片23.75-47.5mg/d（预防） 注： ⑴毛地黄类及钙拮抗剂禁用于WPW患者 ⑵心功能不全患者首选胺碘酮 Company Logo

  32. 胺碘酮使用方法与剂量的建议——2008年胺碘酮指南更新胺碘酮使用方法与剂量的建议——2008年胺碘酮指南更新 • 静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g • 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g • 院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g 注：⑴血压⑵血钾、QT（尖端扭转室速）⑶肝功⑷局部静脉炎⑸长期应用甲亢、甲减⑹肺纤维化 Company Logo

  33. 快速型室上性心律失常—房扑、房颤 症状： 症状与室率有关，持续性AF及快速af易导致血流动力学改变，引起充血性心衰，特别对有基础心脏病者，心脏储备功能差，其后果更为严重 慢性房颤易形成心房附壁血栓导致栓塞，脑栓塞最常见。 体征： AF根据传导比例不同，心率不同，节律可规整 af的三大特征： 心音强弱不等，节律快慢不均，脉搏短绌 • 血流动力学不稳定的AF、af应首选电复律，血流动力学稳定的患者可选药物治疗 Company Logo

  34. Af、AF药物治疗 • 治疗：原发病治疗 • 急性房颤（初次发作且在24-48h内自行终止）： 1.症状著者可给予洋地黄类、ß阻滞剂、钙拮抗剂以降低心率减轻症状，以期自行恢复 2.有血流动力学改变者应急症电复律 3.如长时间不能转复，可用药物转复，常用胺碘酮转复（用法同PSVT）并维持（维持量胺碘酮可以0.05-0.2qd） 注：HF时慎用ß阻滞剂和钙拮抗剂；疑预激时禁用洋地黄及钙拮抗剂 Company Logo

  35. af药物治疗 • 阵发性房颤（可自行终止，但反复发作）： 1.急性发作时处理同急性房颤 2.频繁发作时可服用胺碘酮预防或减少发作持续的时间 • 持续性房颤（不能自动转复）： 可考虑药物复律：心律平、胺碘酮 近年来认为反复发作的房颤，需要较大剂量药物维持时，转复房颤弊大于利 Company Logo

  36. af药物治疗 • 永久性房颤（经复律与维持治疗无效）： 1.控制心室率（安静时60-80bpm) 应用洋地黄、ß阻滞剂治疗 2.抗凝治疗，以预防栓塞并发症 90- 115 OK 60-80 Company Logo

  37. af药物治疗 • 房颤的抗凝治疗—预防栓塞并发症 • 抗凝治疗指征： 以往有栓塞病史、瓣膜病、高血压、冠心病、糖尿病、心房扩大以及老年患者 • 抗凝治疗方法： 华法林：凝血酶原时间国际标准化比值（INR)维持在2-3之间 阿司匹林：100-300mg/d Company Logo

  38. 快速型室性心律失常 • 室性期前收缩 • 室性心动过速 特发性室速（良性，无结构性心脏病） 恶性室速 • 心室颤动、扑动 Company Logo

  39. （恶性）快速型室性心律失常 • 诊断要点 • 心悸、胸闷、头晕、黑矇、晕厥、猝死 • 心率快、血压下降、四肢冷、无脉 • ECG特征性表现，DCG、UCG 注：血流不稳定VT、vf应立即电复律；血流动力学稳定患者（短阵VT)可给药物治疗 Company Logo

  40. （恶性）快速型室性心律失常 • 药物治疗 • 胺碘酮：终止室速、室颤，预防复发 • 普罗帕酮：终止室速、室颤，预防复发 • 补镁补钾：维持血钾>4.0mmol/L • β阻滞剂：预防室速、室颤复发，猝死二级预防 • 注：1、心衰时慎用普罗帕酮、 β阻滞剂 2、传导阻滞、心动过缓禁用β阻滞剂 Company Logo

  41. 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 Company Logo

  42. 缓慢型心律失常 窦性： • 窦性停搏 • 窦缓 • 窦房阻滞 • SSS 房室传导阻滞：I、II、III度 Company Logo

  43. 缓慢型心律失常 • 诊断要点 • 头晕、晕厥、阿斯发作、猝死 • 心率缓慢、律可规整也可不规整、III度可及大炮音 • ECG、DCG、UCG可以确定诊断 • 注：持续缓慢心律失常根本治疗是安装起搏器治疗；一过性缓慢心律失常可在纠正病因情况下给予药物治疗 Company Logo

  44. 缓慢型心律失常 • 药物治疗 • 目的：纠正缓慢心率，抢救心脏骤停 • 药物 • 阿托品：1-2mg/次，肌注或静注，15-20’后可重复。注：青光眼禁用；大剂量易尿潴留 • 异丙基肾上腺素：1mg/500mlGS中静脉点滴，根据心率调整滴速 • 中成药 Company Logo

  45. 如有以下心律失常可考虑转上级医院 • Af、AF药物治疗不能达到预期心率标准的患者 • 出现快速心律失常需静脉用药物治疗，或血流动力学不稳定的患者 • 需同步电复律或安装起搏器、射频消融手术的患者 • 不明确的心律失常，需进一步检查的患者 • 心律失常原因未明确的患者 Company Logo

  46. 小 结 快速室上性心律失常 • 室上速（心律平、异搏定） • 房扑、房颤（胺碘酮、毛地黄、 β阻滞剂、异搏定、抗凝） • 药物治疗 快速室性心律失常 • 室速（胺碘酮、心律平、钾镁、β阻滞剂） • 室颤（电复律、胺碘酮） 缓慢性心律失常（阿托品、异丙肾） Company Logo

  47. 其 他 山东大学齐鲁医院 黎 莉

  48. 病毒性心肌炎 • 诊断要点 1、症状：上呼吸道或胃肠道病毒感染后2-3周内出现心脏症状 2、体征：心动过速、心律不齐、S1↓ 3、辅助检查：ECG：多种心律失常，ST-T改变 • 心肌损伤标记物升高 • 特异性病毒抗体异常 • UCG显示：心腔扩大、室壁动度异常、心功能减低 同时具有1、2中任一项、3中任两项，排除其他心脏病，可考虑病毒性心肌炎诊断 Company Logo

  49. 病毒性心肌炎 药物治疗： • 抗病毒：金刚烷胺200mg qd • 保护心肌：极化液7-10d、大剂量 Vc • 免疫抑制剂：用于高热、严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，Dex10mg静滴qdX3-7d • 抗菌药物：青霉素400-800万u静滴Bid • 对症治疗：Hf 、心律失常 预后：轻者可无症状，不留任何后遗症；重者可出现严重心律失常、心力衰竭甚至猝死；有些病例可出现扩张性心肌病表现 Company Logo

  50. 扩张型心肌病 • 原发性心肌病：扩张型、肥厚型、限制型 • 扩张型心肌病： • 诊断要点：不明原因心脏扩大、不同程度心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死 • 体征：同心力衰竭 • 辅助检查：UCG显示全心扩大、室壁变薄并弥漫性动度减低、LVEF<0.50 • 治疗：同心力衰竭、心律失常等 Company Logo

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