Traitement de l’acidose diabétique en pédiatrie

Traitement de l’acidose diabétique en pédiatrie Louis Geoffroy, m.d. Section Diabète CHU Ste-Justine AMUQ Québec, février 2010

Incidence de l’acidose • 25-40% des patients avec diabète de Novo • Polyurie, Polydipsie, Perte de poids • Attention aux < 2 ans: Polyurie et polydipsie non évidente. Souvent en acidose. • Prévalence de 1 à 8% par année chez diabétiques connus • Diabétique connu qui vomit: toujours suspect… • Acidose en pédiatrie = 1- (5) % mortalité

Etiologie de l’acidoseDiabétique connu • Omission d’insuline • Omission d’insuline • Épisode infectieux avec mauvais contrôle chronique • Problème technique • Pompe à insuline

Complication majeure • Spécifique à la pédiatrie • Cause principale de la mortalité Oedème cérébral

Œdème cérébral • Incidence: env.1% • Mortalité: 20 – 25 % • Séquelles neurologiques: 25 – 40 % Étude récente (Pediatr Diab 2006:7: 75-80): 54% à l’IRM

Œdème cérébral – Étiologie « Pour chaque problème complexe, il y a une réponse claire, simple … et habituellement fausse. » -H.I. Menken • Plusieurs hypothèses • Étiologie non claire • Études rétrospectives • Petits nombres • Probablement pas UNE cause, mais mutifactorielle ou en cascade

Œdème cérébral - Étiologie • Hypothèse vasogénique • Micro-dommages des cellules endothéliales sec. à processus inflammatoire, stress oxydatif, anomalies métaboliques etc. • Perturbation de la barrière hémato-méningée • Hypothèse ischémique • Hypoxémie • Hypoperfusion cérébrale • Oedème cytotoxique • Mélange des 2 précédents?

Œdème cérébralHypothèse iatrogénique • Réanimation liquidienne trop vigoureuse? • Changement rapide de l’osmolarité plasmatique • Hyperosmolarité plasmatique: • Cerveau se protège en fabriquant des osmoles (Taurine, myoinositol) • Taurine et myoinositole se dissippent moins rapidement lorsque correction métabolique • Augmente le flux liquidien vers le cerveau • Hypothèse retenue malgré absence de support consistant des études cliniques • Parfois oedème avant traitement… • Fin d’une cascade de causalité???

Œdème cérébralFacteurs démographiques • Jeune âge • Diabète de novo • Symptomatologie de longue durée • Acidose sévère • Survient en général dans les premiers 12 heures • Donc attention si diabète de novo chez jeune enfant avec acidose sévère…

Œdème cérébralFacteurs de risque • BUN élevé à l’admission • C02 bas à l’admission • pH < 7.2 • HCO3 bas à l’admission • …marqueurs pour enfant malade • Augmentation moindre de natrémie pendant tx • Administration précoce d’insuline ds 1ère hre

Acidose diabétiqueTraitement Primum non nocere

Acidose diabétiqueTraitement - Soluté • Vitesse • 20cc/kg en 20 minutes si patient hémodynamiquement instable • 10cc/kg en 60 minutes si déshydratation sévère • Déshydratation difficile à évaluer • 5cc/kg/hre durant 48 heures (max: 250cc/hre) • Pas plus que 1.5 à 2X les besoins d’entretien

Acidose diabétiqueTraitement - Soluté LE message de cette conférence: Ne pas surhydrater rapidement comme en médecine adulte…

Acidose diabétiqueTraitement - Soluté • Type • 0.9 NaCl pour 4-6 heures • 0.45 NaCl par la suite • Re: acidose hyperchlorémique • Hyperchlorémie: 6% avant Rx 94% après 20 hres de Rx • Ajouter D5% si glycémie < 16 mmoles/L • Ajouter D10% si glycémie <11 mmoles/L

Acidose diabétiqueTraitement - Insuline • Pas de bolus d’insuline • Pas d’insuline dans la première de traitement • Étude récente: Facteur de risque œdème cérébral • Insuline I.V. 0.1 u/kg/hre • Diluer 10 unités dans 100 cc De 0.9 Na Cl: • Poids en kg = cc/hre • Si hypoglycémie, ne pas diminuer insuline

Acidose diabétiqueTraitement - Potassium • 40 meq/L indépendamment de la valeur sérique • Déficit intracellulaire universel • Insuline: shift intracellulaire • Si K+ > 5.5mmoles/L • S’assurer d’une diurèse préalable • Monitoring cardiaque (Onde T?)

Acidose diabétiqueTraitement - Potassium • KCl, KP04, ½ KCl + ½ KP04? • Hypophosphatémie lors de l’acidose • Effet théorique de l’hypophospatémie: •  2,3 diphosphoglycérate  •  oxygénation tissulaire • Avantage:  charge de Chlore • Désavantage: risque d’erreur de manipulation

Acidose diabétiqueTraitement - Bicarbonate • Aucune évidence de correction plus rapide de l’acidose • Facteur de risque pour œdème cérébral dans certaines études bien faites • Hyperosmolaire et… • HC03  C02 + H20  • C02 intracérébral  acidose paradoxale  œdème cérébral vasogénique • Administration non recommandée • Primum non nocere • pH <6.9???

Acidose diabétique - Surveillance • Calculer osmolarité: 2X(Na+K) + glycémie • Calculer le Na réel • Effet de dilution + hyperlipidémie • Na + ((glucose-5)/3) • Le Na mesuré devrait augmenter dans le temps • Le Na corrigé devrait demeurer égal dans les 12 premières heures • Facteur de risque pour œdème cérébral • Glucomètre q 1.hre, • Iono q 1 hre X2 puis q 2 hres, • Gaz, BUN q 2 heures X 2 puis q 4 hres • pH devrait s’améliorer en 12 hres • Vérifier concentration • Augmenter insuline par pallier de 0.02U/kg

Œdème cérébral – SurveillanceMuir,2004, Diabetes Care • Critères Diagnostiques(aucun doute) • Réponse anormale (motrice ou verbale) à la douleur • Signes de décortication ou décérébration • Paralysie nerfs crâniens • Respiration de type neurogénique • Critères majeurs(signes fréquents chez œdème cérébral et rares chez contrôles) • Altération de l’état mental •  soutenue du RC de plus de 20 batt/min non reliée au remplissage liquidien ou au sommeil • Incontinence non-appropriée • Critères mineurs(signes présents dans les 2 groupes mais plus fréquent chez œdème cérébral) • Vomissements après le début du Rx • Céphalées après le début du Rx • Diastolique >90mm • Age < 5 ans

Traitement œdème cérébral • Traiter si • 1 critère diagnostique • 2 critères majeurs • 1 critère majeur + 2 mineurs • Sensibilité 92%, spécificité 96% • Traitement • Lit à 30 degrés • IV: besoins d’entretien • 02 • Mannitol 0.25 gm/kg en 10-30 min • Si Glascow <10 : intubation, viser PC 02 à 35-40

Indication de soins intensifs • Idéalement: • Tout patient en acidose • En pratique à Ste-Justine: • Altération de l’état de conscience • < 2 ans • Osmolarité calculée >320 • pH < 7.0

Je porte une pompe et je peux quand même sauter du haut du toit… Cette conférence peut être retrouvée sur internet: www.webdiabete.com

Traitement de l’acidose diabétique en pédiatrie