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Estudio baritado esófagogastroduodenal del paciente postoperado. Pablo Caro Domínguez José Iglesias Corral Ramón García Dorrego Alicia Vázquez Martín Carmen Valeiras Crujeiras María Pérez Alarcón Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. ÍNDICE. Introducción

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estudio baritado es fagogastroduodenal del paciente postoperado

Estudio baritado esófagogastroduodenal del paciente postoperado

Pablo Caro Domínguez José Iglesias Corral

Ramón García Dorrego Alicia Vázquez Martín

Carmen Valeiras Crujeiras María Pérez Alarcón

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

ndice
ÍNDICE

Introducción

Preparación

Técnica radiológica

Anatomía Radiológica

Indicaciones más frecuentes en postoperados

  • Acalasia
  • Cirugía por reflujo gastroesofágico
  • Cirugía por cáncer de esófago.
  • Cirugía por cáncer gástrico
  • Cirugía por obesidad
introducci n
Introducción

Objetivos: Repasar las técnicas quirúrgicas de esófago, estómago y duodeno, sus características radiológicas normales, y sus alteraciones más frecuentes en el estudio baritado, que deben ser una cuestión básica y fundamental para los radiologos.

Revisión del tema: Se seleccionan de entre todos los estudios esófago gastroduodenales baritados, los realizados a pacientes postoperados durante 2009, que representaban la patología más frecuente a este nivel.

Se presentan una serie de casos normales y patológicos de esofaguectomías subtotales, prótesis esofágicas, funduplicaturas para acalasia, cirugías antirreflujo, gastrectomías parciales y totales con anastomosis esófagoyeyunales.

qu postoperados se realizaron un estudio egd en nuestro servicio en 2009
¿Qué postoperados se realizaron un estudio EGD en nuestro servicio en 2009?
  • Cirugía antirreflujo: 5 casos.
  • Operaciones de la obesidad: 1 caso.
  • Cirugía de acalasia: 2 casos.
  • Control de carcinoma de esófago:

Endoprótesis esofágica: 5 casos.

Esofaguectomía subtotal: 8 casos.

  • Control de carcinoma de estómago:

Gastrectomías subtotales: 6 casos.

Gastrectomía total con anastomosis esófagoyeyunal: 4 casos.

caracter sticas generales
Características Generales

El reflujo gastroesofágico es debido al ascenso anormal y repetido del contenido gástrico en el esófago. Este contenido es habitualmente ácido.

El esfínter esofágico inferior, es el principal mecanismo que evita el RGE, es una zona de alta presión de la unión gastroesofágica, en la que la línea Z debe estar en situación infrahiatal, es un esfínter fisiológico.

Cuando fracasa el tratamiento médico se pasa al quirúrgico.

Se suele realizar por laparoscopia.

El estudio baritado EGD ayuda a que los cirujanos puedan hacerse una idea de la anatomía del esófago previa a la cirugía.

La técnica de Nissen es la más utilizada da un 87 % de buenos resultados a largo plazo, con un 1 % de reintervención y un 1 % de mortalidad.

qu caracter sticas radiol gicas tiene el nissen efectivo
¿Qué características radiológicas tiene el Nissen efectivo?

Vestíbulo esofágico angulado y desviado hacia delante. Rodeándolo aparece el fundus gástrico.

Esófago sin signos de retención

No existen signos de RGE espontáneo

Ángulo de His agudo

recidiva de cirug a de nissen
Recidiva de cirugía de Nissen

Desplazamiento del fundus gástrico a través del hiato en situación intratorácica.

Pequeña zona de retención

Hernia paraesofágica y por deslizamiento de antigua cirugía Nissen

dificultad de paso del contraste
Dificultad de paso del contraste

Estenosis incompleta de la zona del vestíbulo esófago-gástrico

Dificultad de paso del contraste por imagen de “masa” a nivel del fundus

caracter sticas generales1
Características Generales

Es un trastorno motor del esófago que se caracteriza por un aumento de las presiones del esfínter esofágico inferior, con imposibilidad de relajación completa del mismo y ausencia de peristaltismo del cuerpo esofágico, en las últimas etapas de la enfermedad.

Clínicamente suele presentarse como una disfagia paradójica al principio, y luego hacerse total.

Tratamiento

Tratamiento médico farmacológico,

Endoscópico (dilatación), Quirúrgico convencional con abordaje torácico o abdominal o toracoscópico

Laparoscópico asociado a procedimiento antirreflujo

caracter sticas radiol gicas
Características radiológicas

Una dilatación con un diámetro mayor a 10 cm (dolicoesófago), se plantea como tratamiento quirúrgico la esofagectomía.

La imagen característica es la de un esófago dilatado, que termina hacia su sector más distal en forma de “pico de pájaro”, con contracciones terciarias del cuerpo esofágico o ausencia de contracciones, los bordes son regulares, pudiendo observarse restos de alimentos.

caracter sticas radiol gicas de la miotom a efectiva
Características radiológicas de la miotomía efectiva

Dilatación pseudodiverticular de la cara anterior del vestíbulo

Secuelas de cirugía antirreflujo

qu caracter stica patol gicas hay que buscar
¿Qué característica patológicas hay que buscar?

Estenosis

Alteraciones de la contracción

estenosis del vest bulo y trastorno de la motilidad
Estenosis del vestíbulo y trastorno de la motilidad

Forma ahusada del vestíbulo

Dilatación pseudodiverticular de la cara anterior del vestíbulo

Ángulo de His agudo y “masa” en el fundus gástrico rodeando el vestíbulo

Ausencia de ondas de contracción normales y presencia de ondas no propulsivas

Dilatación esofágica con restos alimenticios

cirug a de la obesidad1
Cirugía de la obesidad
  • La cirugía se reserva para tratar a pacientes de alto riesgo cuyo tratamiento médico y seguimiento nutricional han sido un fracaso.
  • La intención es reducir la gravedad de la afección y mejorar la calidad de vida (y quizá la esperanza de vida).
  • Existen 4 operaciones principales :
  • El cerclaje gástrico implantable se usa para que los pacientes hiperobesos adelgacen previa a una cirugía de segunda elección con menor riesgo quirúrgico
  • La gastroplastia vertical calibrada se indica en adultos hiperfágicos sin grandes trastornos de la alimentación, aun con RGE no grave y en pacientes que rechacen al anillo implantable
  • .El cortocircuito o bypass gástrico (cortocircuito gastroyeyunal), se propone a los hiperobesos (IMC mayor a 50 kg/m2) con trastornos de la alimentación o RGE grave.
  • La gastrectomía parietal en canal con derivación biliopancreática, se debe reservar a hiperobesos (IMC mayor a 60 kg/m2) y al Sd Prader-Willi.
t cnica quir rgica bypass g strico o cortocircuito gastroyeyunal
Técnica quirúrgica: Bypass gástrico o cortocircuito gastroyeyunal

Asa biliopancreática

Asa alimentaria eferente

Asa común

Nota: Nuestro caso corresponde a una esagoyeyunostomía

Configuración elemental del asa en Y de Roux para el cortocircuito gástrico.

Se recomienda una bolsa gástrica proximal de 15 ml para que el paciente tenga sensación de saciedad.

bypass g strico efectivo
Bypass gástrico efectivo

Esófago de diámetro normal y buen peristaltismo

Anastomosis esófagoyeyunal a nivel infradiafragmático

bypass g strico efectivo1

El estómago y duodeno se han rellenado retrogradamente desde la anstomosis yeyuno-yeyunal en Y de Roux

Bypass gástrico efectivo

.

Cierre de la comunicación esofagogástrica

Anastomosis esófagoyeyunal a nivel infradiafragmático

Buen vaciamiento píloroduodenal.

c ncer de es fago
Cáncer de esófago

En nuestro hospital hemos controlado 2 tipos de tratamientos:

1.Tratamiento Curativo (carcinoma epidermoide cualquiera que sea su localización:y adenocarcinoma en esófago de Barret) Esofaguectomía subtotal con anastomosis esófagogástrica (Intervención de Lewis-Santy).

2.Tratamiento paliativo: Las indicaciones de cirugía paliativa han disminuido gracias al progreso de la radioquimioterapia y los tratamientos endoscópicos (endoprótesis esofágica) en los estadíos avanzados.

esofaguectom a subtotal con anastomosis es fago g strica efectiva
Esofaguectomía subtotal con anastomosis esófago-gástrica efectiva

Buen vaciamiento píloro-duodenal

Anastomosis terminolateral supraclavicular efectiva

lesiones infiltrativas
Lesiones Infiltrativas

Mucosa gástrica engrosada irregular, en un segmento corto, con disminución de la distensibilidad

Anastomosis esófago-gástrica a nivel del cayado

dificultad de paso del contraste1
Dificultad de paso del contraste

Dilatación de la cavidad gástrica por efecto compresivo del orificio diafragmático

Presencia de líquido en ayunas en el remanente gástrico por disminución del canal pilórico

dificultad de paso del contraste2
Dificultad de paso del contraste

Disminución del canal pilórico y angulación

t cnica de colocaci n de endoprotesis esof gica
Técnica de colocación de endoprotesis esofágica

Los candidatos idóneos para las prótesis esofágicas son los pacientes con tumores de la parte media del esófago en los que no se espere una supervivencia superior a unos meses. Estas prótesis no pueden utilizarse cuando el tumor se inicie a menos de 2 cm del anillo cricofaríngeo. Su eficacia es poco predecible en las lesiones del cardias debido a la angulación de esta zona..

endopr tesis esof gica efectiva
Endoprótesis esofágica efectiva

Endoprótesis de los dos tercios distales permeable

Defectos de replección: Tumor Primario

dificultad de paso
Dificultad de paso

Estenosis corta y circunferencial que genera retención de alimentos

Estenosis por encima y por debajo de la prótesis

f stulas
Fístulas

Fístula con la carina en una zona con imágenes nodulares con bifurcación del contraste a ambos bronquios

En el borde superior de la prótesis se ve una fístula que se dirige al bronquio principal izquierdo

c ncer de est mago
Cáncer de Estómago

En nuestro Hospital se han realizado controles de 2 tipos de cirugía:

a. Gastrectomía total con anastomosis esófagoyeyunal (2 casos normofuncionantes y dos patológicos).

b. Gastrectomía parcial con anastomosis del muñón gástrico con duodeno (2 casos normofuncionantes) o yeyuno (4 casos patológicos).

c ncer de est mago1
Cáncer de Estómago

La indicación quirúrgica óptima del Cancer gástrico depende de

varios factores:

En las formas histológicas de cáncer diferenciado

(tipo intestinal), la resección del tumor debe hacerse

con un margen de seguridad de 5 cm. Este margen permite

considerar la posibilidad de una gastrectomía parcial

en los tumores de tamaño reducido.

Por el contrario, en las formas histológicas indiferenciadas (tipo

difuso) se recomienda respetar un margen mayor, lo que en la práctica

lleva a realizar una gastrectomía total en la mayoría de los casos.

En las formas de cáncer superficial, sin invasión de

la submucosa, se recomienda respetar un margen de seguridad

aún menor, de 2 cm. Esto permite plantear resecciones gástricas

segmentarias altas, bajas o atípicas.

t cnica quir rgica
Técnica Quirúrgica

El pronóstico está relacionado principalmente con la invasión local y la diseminación linfática en el momento del diagnóstico.

En función de estas, las dos técnicas clásicas son la gastrectomía inferior y la total.

caracter sticas normales de la gastrectom a parcial con anastomosis gastroduodenal
Características normales de la gastrectomía parcial con anastomosis gastroduodenal

Gastrectomía subtotal con anastomosis gastroduodenal terminterminal.

Hernia de hiato con RGE

qu hallazgos patol gicos hemos observado en las gastrectom as parciales
¿Qué hallazgos patológicos hemos observado en las gastrectomías parciales?

Síndrome del asa aferente

Estenosis por reacción desmoplásica

Implantes metastásicos

hallazgos patol gicos de la gastrectom a parcial
Hallazgos patológicos de la gastrectomía parcial

Retención de contraste en el asa aferente, que es larga, angulada y ligeramente dilatada

Asa eferente

Estenosis

Dilatación

Segmento con disminución del diámetro y la distensibilidad, con pliegues de mucosa engrosados, sugestivos de implantes

Asa aferente con zonas dilatadas alternando con zonas estrechas, con secreciones en su interior

caracter sticas normales de la gastrectom a total
Características normales de la gastrectomía total

Gastrectomía total con anastomosis esófagoyeyunal terminolateral normofuncionante

qu hallazgos patol gicos hemos observado en las gastrectom as totales
¿Qué hallazgos patológicos hemos observado en las gastrectomías totales?

Fístulas

Dilatación y retención en el muñón radiológico

hallazgos patol gicos en gastrectom as totales
Hallazgos patológicos en gastrectomías totales

Dilatación y retención en el pequeño muñón aferente yeyunal

hallazgos patol gicos en gastrectom as totales1
Hallazgos patológicos en gastrectomías totales

Fístula tranversal hacia la derecha depequeño tamaño a nivel de la anastomosis

conclusiones
Conclusiones

Pese a las técnicas más modernas, el estudio esófago gastroduodenal mantiene su vigencia como una herramienta inestimable para la valoración del tracto gastrointestinal operado, dado su escaso coste, la inocuidad de la técnica y los diagnósticos precisos que se obtienen.

Es imprescindible conocer las características normales y las alteraciones más habituales.

Permite a los cirujanos conocer la anatomía postoperatoria si hubieran complicaciones.

Nos permite hacer un estudio funcional y nos permite valorar la luz del tracto gastrointestinal

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MUCHAS GRACIAS

Bibliografía:

Imágenes obtenidas durante el año 2009 por el Dr. José Iglesias y sus residentes en el CHUS.

Enciclopedia Médico Quirúgica