Profylaktická léčba migrény- proč, kdy a koho léčit?

1. Profylaktická léčba migrény-proč, kdy a koho léčit? Jolana Marková Neurologická klinika FTNsP/IPVZ Praha

2. Migréna • Epizodická migréna • Záchvat trvající 4-72hodin (neléčený nebo neúspěšně léčený) • Bolest hlavy má nejméně dva z následujících bodů • 1. Jednostranná lokalizace • 2. Pulzující charakter • 3. Střední nebo silná intenzita • 4. Zhoršení běžnou fyzickou aktivitou (např. chůze do schodů) • Během záchvatu jeden jev z dále uvedených: • 1. Nauzea a/nebo zvracení • 2. Fotofobie a fonofobie • Není způsobena jinou příčinou • Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders (ICHD-II 2004)

3. Přechod do chronické migrény • Epizodický charakter migren. obtíží se u některých pacientů mění do chronického charakteru. • Abnormality na MRI zobrazení ( léze bílé hmoty, depozita kovů v PAG, procesy centrální senzitizace)- změny v mozku, které doprovázejí klinickou progresi-Lipton et al. • Migrénaje tedy nejlépe pochopena jako chronické onemocnění s epizodickými záchvaty, které je u některých pacientů progresivní.

4. Chronická migréna- CM • Chronická migréna nejčastěji začíná jako migréna bez aury. Proto je chronicita chápána jako • komplikace epizodické migrény. • S vývojem do chronicity může migren. bolest ztrácet svůj záchvatový charakter, i když se to děje jen v některých případech.

5. Kriteria IHS pro chronickou migrénu • A. Bolest hlavy ‚ tenzní a/nebo migréna) je více než • 15 dnů v měsíci po dobu nejméně 3 měsíců • B. Objevuje se u pacienta, který měl nejméně 5 záchvatů migrény bez aury • C. Ve více než 8 dnech za měsíc nejméně po dobu 3 měsíců splňuje bolest hlavy kritéria migrény bez aury • Cephalalgia, 2006,26;742-746

6. Chronická migréna- vývoj

7. Bolesti hlavy z nadužívání medikace • Nejčastější příčinou bolestí hlavy podobných migréně nebo tenzní bolesti hlavy, objevujících se více než 15dnů/měsíc je nadužívání akutní symptomatické medikace pro léčbu migrény • IHS definice ( pravidelné užívání léků po dobu 3 měsíců a více) • Ergotamin, triptany, opiody - užití 10 a více dnů v měsíci • Jednosložková nebo kombinovaná analgetika a NSA- užití více než 15 dnů v měsíci

8. Nadužívání medikace- definice • A. Bolest hlavy je přítomna více než 15 dnů v měsíci • B. Pravidelné nadměrné užívání jednoho či více léků pro léčbu akutní bolesti po dobu více než 3 měsíce • C. Bolest hlavy se vyvinula nebo zhoršila během nadužívání této medikace • D. Bolesti hlavy vymizí nebo se zlepší do předchozího stavu do 2 měsíců po ukončení nadužívání medikace • Cephalalgia 2005,25; 460–465

10. Chronická migréna- proč ji léčit? • Cílem je redukovat • Frekvenci záchvatů, intenzitu bolesti, trvání záchvatu ( o 50% a více) • Užití akutní medikace, omezit možnost vzniku bolestí hlavy z nadužívání medikace • Zlepšit kvalitu života pacientů s migrénou • Omezit možnost přechodu do chronicity

11. Pro koho je profylaxe určena? • Zvažte nasazení profylaktické léčby, pokud • 1. Migréna znatelně ovlivňuje kvalitu životě, omezuje běžnou denní aktivitu, přes to, že pacient bere na akutní záchvat léky • 2. Frekvence záchvatů je více než 5dnů za měsíc, i tam, • kde je riziko vzniku nadužívání akutní medikace • 3. Akutní medikace je nedostatečně účinná, • kontraindikovaná, má významné vedlejší účinky nebo • je nadměrně užívána

12. Profylaxe- léky • Beta-blokátory ( propranolol, metoprolol) • Blokátory kalciových kanálů (flunarizin, cinarizin) • Antagonisté Serotoninu (pizotifen) • Neuromodulátory- Antiepileptika ( kyselina a sole kyseliny valproové, topiramat, gabapentin) • Antidepresiva ( amitriptylin, SSRI, SNRI) • Ostatní : • Riboflavin (B2), Magnézium (Mg++), Botulinum toxin, NSA

13. Teorie účinku profylaxe 1 4 2 Throbbing 1-Peripheral Trigeminal Sensitization Forehead Allodynia 3-Thalamic Sensitization Extracephalic Allodynia 2-Central Trigeminal Sensitization Burstein R et al. Brain. 2000;123(pt 8):1703-1709; Source: AHS Ambassador’s Program.

14. Migréna - preventivní léčbaobecná doporučení • ujistit se o diagnóze • zjistit komorbiditu • prodiskutovat očekávání pacienta • ujistit pacienta, že to ve spolupráci s lékařem zvládne • doporučit medikaci • „START LOW and GO SLOW“ • změna profylaktické medikace až po 3 měs. neúspěšné léčby ( nejedná-li se o intoleranci ) • monoterapie pokud lze • doporučit minimalizaci užití akutní léčby

15. Migréna - preventivní léčbaobecná doporučení • Akutní léčba migrény - analgetika, ergotamin, triptany- mohou být použity PL,jestliže jsou splněna dg kritéria migrény a je vyloučena sekundární příčina cefaley • Profylaktická léčba chronické migrény by měla být navržena a monitorována neurologem • PL by měl pacienta s chronickou migrénou odeslat neurologovi • Důležité je mít na paměti možnost bolesti hlavy z nadužívání léků

16. Profylaktická léčba- doporučení • Akutní léčba migrény- analgetka, ergotové preparáty, triptany- mohou být doporučována PL, pokud jsou splněna diagnostická kriteria pro migrénu a je vyloučena sekundární bolest hlavy. • Profylaktická léčba chronické migrény by měla být navržena a sledována neurology. • GPPL by měl umět poznat pacienta s chronickou migrénou a odeslat jej k neurologovi. • Důležitá je znalost možnost vývoje bolesti hlavy z nadužívání akutní medikace.. Děkuji za pozornost

17. Questions? ~Answers!Otázky ?~ Odpovědi !